26. Ревматоидный артрит – определение, этиология, патогенез. Классификация. Клиническая картина при ра. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Современное лечение ра.

Ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Этиология. Можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям. Чаще встречается у MHC II: HLA - DR1, DR4

2. Инфекционный фактор.

 — парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции

 — гепатовирусы — вирус гепатита В

 — герпесвирусы — вирусы герпеса, опоясывающего лишая, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр

 — ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д. ).

Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое =)

Патогенез.

3 стадии. В первой - периартикулярный отек синовиальных сумок: боль, местное повышение температуры и припухлость суставов. Вторая стадия - деление клеток, приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии высвобождается фермент, поражающий кости и хрящи.

Начало медленное, в течение месяцев или лет, реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса. Сохранение остаточных явлений после лечения.

Внесуставные проявления

Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.

Кожа: ревматичекие узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит.

Нервная система: нейропатии

Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит,

Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.

Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Классификация

I Стадии клинических проявлений

- очень ранняя: длительность до 6 месяцев;

- ранняя: 6 - 12 месяцев;

- развернутая: более года;

- поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (Индекс DAS28)

0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;

1 (низкая): DAS28 2,6 - 3,2;

2 (средняя): DAS28 3,2 - 5,1;

3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

Наличие эрозии

Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;

Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.

Диагностика ревматоидного артрита (РА)

В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром, в сочетании с лихорадкой, слабостью, потерей веса и др.

анализ крови: исследуют СОЭ, ревмо-фактор, количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP. Специфичность показателя – 90%.

Диагностически важны: отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов пальцев кистей и амиотрофии, деформация кистей - «ревматоидная кисть».

Современная терапия

1. НПВП В острый период болезни используют НПВП: ингибитороы

ЦОГ-2 мелоксикам, нимесулид.

2. Базисные препараты. Сейчас - раннее агрессивное лечение базисными препаратами, цель— модификация течения и обеспечение ремиссии. Основными ЛС являются: метотрексат, лефлуномид, сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. Новая группа: химерные моноклональные антитела к ФНО-a; рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, на уровне Т-лимфоцитов.

3. Глюкокортикостероиды Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами (базис). в случаях системных проявлений —пульс-терапия (или в сочетании с цитостатиком), без них — курсовое лечение. используются в качестве локальной терапии. Препаратом выбора является Дипроспан

4. Биологические средства. Синовиальные мембраны секретируют глюкозо-6-фосфат дегидрогеназу которая разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. Наблюдается «утечка» ферментов из лизосом, которые повреждают костеи и хрящи. Организм отвечает выработкой цитокинов, среди которых - ФНО α. В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-α.

Перспективным является использование регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов.