100. Ранения брюшной полости проникающие. На брюшной стенке имеется колотая или резаная рана (реже проникающие ранения могут быть обусловлены тупым предметом).

Клиническая картина. Боль в животе, напряжение мышц, особенно при повреждении органов брюшной полости. При повреждении полого органа возможно выхождение из раны кишечного содержимого или вытекание мочи (бывает редко). При повреждении печени и селезенки возникает внутриполостное кровотечение, при повреждении полых органов — явления быстро нарастающего перитонита с резким напряжением брюшных мышц и положительными симптомами раздражения брюшины.

Госпитализация в хирургическое отделение, перед транспортировкой — асептическая повязка на рану. Не вводить наркотики, не поить!

Лечение — хирургическая обработка раны, при выявлении проникающего ранения — лапаротомия с ревизией органов брюшной полости.

В ряде случаев возможно развитие торакоабдоминальных повреждений: рана на грудной клетке с проникающим ранением грудной полости, повреждением легкого, диафрагмы и ранением

103. Гастродуоденоскопия в распознавании источника желудочного кровотечения.

Гастродуоденальные кровотечения представляют одну из наиболее сложных проблем неотложной хирургии. Хирургам приходится сталкиваться с весьма разнообразными «хирургическими» и «нехирургическими» кровотечениями у больных различного возраста и тяжестью их состояния. Раннее распознавание причины кровотечения - главный и самый сложный вопрос в этой проблеме. В значительной степени он определяет выбор тактики лечения в каждом конкретном случае. Но между тем решить его на основании клинико-анамнестических данных иногда не представляется возможным.

Экстренное рентгенологическое исследование оказывается малоэффективным как при ряде патологических состояний (острые язвы, эрозивные и геморрагические гастриты), так и вследствие создающихся условий в пищеварительном тракте (наличие жидкой крови и сгустков). Продолжающееся кровотечение заставляет нередко хирургов решаться на экстренную операцию, во время которой либо не находят источника кровотечения, либо обнаруживают поверхностные изъязвления (В. А. Самсонов. 1966; В. Д. Братусь. 1971).

Первые сообщения о применении эндоскопического метода в диагностике источника кровотечения были обнадеживающими .

Высказывалось отрицательное отношение к эндоскопии и ее роли в экстренной диагностике причины кровотечения. На высоте кровотечения правильный диагноз удавалось поставить не более чем у 60 % больных.

Сомнения многих хирургов в эффективности га-стродуоденоскопии вызваны опытом безрезультатных попыток поиска источника кровотечения во время операции, сознанием невозможности произвести качественную ревизию слизистой оболочки органов при наличии в них жидкой крови и сгустков, опасениями усилить кровотечение эндоскопическими манипуляциями и ухудшить и без того тяжелое состояние больных.

Опыт показал, что эти сомнения совершенно напрасны. Наличие крови не всегда снижает качество осмотра. При нагнетании воздуха в желудок полость его расправляется, а жидкая кровь и большие сгустки ее скапливаются в нижележащих отделах желудка. Площадь поверхности желудка, доступная осмотру, во много раз превышает ту, которую можно обозреть через гастрос-томическое отверстие. Поле обзора можно изменить перемещениями аппарата в просвете органа, изменением положения больного на столе, самого стола.

Эндоскопия представляется весьма серьезным исследованием, особенно для тяжелобольных, но диагностическая ценность его в полной мере восполняет затраченные врачом усилия и терпение. Экстренное эндоскопическое исследование, на наш взгляд, показано всем болным. поступающим в стационар с явлениями желудочно-кишечного кровотечения или с подозрением на него. Противопоказания решаются индивидуально и зависят как от состояния больных, так и от набора эндоскопических приборов и опыта эндоскописта.

Особенности гастродуоденоскопии у больных с кровотечением

Экстренная эндоскопия у таких больных, особенно на высоте кровотечения, является сложным и ответственным исследованием. При этом врачу-эндоскописту приходится решать множество вопросов психологических, технических и организационных. Сложность гастродуоденоскопии. эффективность ее и возможность диагностических ошибок определяются следующими факторами: I) наличием содержимою в просвете органов, 2) изменением эндоскопической картины слизистой оболочки и патологических образований. 3) ограниченным време