1.Исторические этапы развития дерматовенерологии. Четкие представления о некоторых кожных заболеваниях дали врачи Греции и Рима: Гиппократ, Цельс, Гален. В 1571 году вышла первая книга о болезнях кожи. Во второй половине 18 века дерматология начинает выделяться в самостоятельную дисциплину, появляются новые учебники и атласы по анатомии и физиологии кожи, делается попытка выяснить этиологию и патогенез кожных болезней и классифицировать их на основе морфологических элементов. В начале 19 века происходит окончательное становление дерматологии как отдельной отрасли медицинской науки и формирование дерматологических школ, среди которых наиболее известны Французская и Венская.

1) Первую создал Ж.Л. Алибер. Французская дерматологическая школа рассматривала кожные болезни как реакции, отражающие различные патологические изменения внутренних органов. 2)Вторую — Ф. Гебра. Венская школа расценивала болезни кожи как чисто местные процессы, при которых состояние внутренних органов практически не играет никакой роли.

Формирование отечественной дерматологии началось в конце 60-х — начале 70-х годов 19 века с образования двух первых кафедр.

В 1869 году были организованы кафедры кожных болезней — в Медико-хирургической академии (ныне Российская Военно-медицинская академия) в Санкт-Петербурге, и в Московском университете (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

Основоположниками отечественной дерматологической школы считаются профессора А.Г. Полотебнов (1838-1907) и А.И. Поспелов (1846-1916). А.Г. Полотебнов возглавлял кафедру кожных болезней в Медико-хирургической академии. Ученик знаменитого терапевта СП. Боткина. В основу был положен принцип изучения кожных болезней с позиции целостного организма. Московскую дерматологическую школу возглавлял профессор А.И. Поспелов. Его перу принадлежат многочисленные научные работы и первые оригинальные руководства по кожным болезням. 2. Процесс ороговения, меланогенез. Патоморфологические изменения. Синтез меланина осуществляется в меланоцитах в особых органеллах – меланосомах, которые являются довольно сложными образованиями. Они окружены сплошной оболочкой и содержат высокоорганизованную внутреннюю структуру из продольно ориентированных тяжей или концентрических пластинок.

Меланогенез представляет собой окислительную реакцию, которую катализирует клеточный фермент тирозиназа. Именно под ее воздействием аминокислота тирозин и превращается в результате сложных трансформаций в меланин. Концентрируется он в особых молекулах меланосомах. По мере «созревания» они поднимаются к поверхности кожи, транспортируя пигмент в роговой слой, где он играет роль естественного фильтра, защищающего эпидермис от разрушительного воздействия ультрафиолетового излучения.

Синтез меланина – процесс не автономный: он напрямую связан с работой нервной и эндокринной систем, а также содержанием в организме различных веществ, например витаминов группы В, С, пантотеновой кислоты, ионов меди, железа, цинка. Словом, факторов, влияющих на меланогенез много, а значит на любых этапах возможны сбои. Самый распространенный из них – локальное увеличение концентрации пигмента, которое и приводит к образованию выраженных темных пятен, то есть гиперпигментации или меланозов. Традиционных места их «дислокации» лицо (95% случаев), кисти рук (37%) и зона декольте (10%). Причины появления этих нежелательных украшений могут быть разные: генетическая предрасположенность, возрастные изменения, нестабильность гормонального фона.

Ороговение - представляет нормальный, физиологический процесс в покровных клетках кожи, при котором клетки надкожицы, теряя ядра, превращаются в плотные, однородные клетки. Усиление этого процесса под влиянием давления, при некоторых своеобразных заболеваниях кожи на наследственной почве, в форме кожного рога на слизистых оболочках, составляет уже патологический процесс. Иногда роговой метаморфоз наблюдается в опухолях, причем роговые массы могут представляться в виде сплошных слоев в опухоли. В других случаях, если этому изменению подвергаются клетки, лежащие в толще опухоли, они наслаиваются одна на другую концентрически и образуют сухие, плотные, белого цвета узелки различной величины, так наз. жемчужные эпителиальные шары. Ороговевшие клетки неспособны к дальнейшему развитию и постепенно отпадают.

3. Физиология кожи. Роль кожи в регуляции тепла в организме и в обмене веществ.

Слои кожи: наружный – эпидермис, средний - дерму (собственно кожа), и внутренний – гиподерму (подкожная жировая клетчатка).

Терморегулирующая функция.  Кожа участвует в процессе терморегуляции организма. Известно, что 82 % всей теплоотдачи приходится на кожу и осуществляется по трем направлениям:

• теплоизлучение, т.е. излучение тепла в виде лучистой энергии (инфракрасные лучи);

• теплопроведение, т. е. отдача тепла при соприкосновении с окружающей внешней средой, что определяется разностью температу­ры между телом и средой и теплопроводностью последней;

• испа­рение воды с поверхности кожи.                             

         Регулирование теплоотдачи, происходящей путем теплоизлучения и теплопроведения, основано на изменении кровообращения в кро­веносных сосудах кожи. При высокой внешней температуре кожные сосуды расширяются, объем протекающей по ним крови увеличива­ется и теплоотдача усиливается. Если внешняя температура низкая, то сосуды суживаются, большая масса крови циркулирует по внут­ренним органам и теплоотдача резко снижается.

     Отдача тепла путем испарения происходит в основном в процессе потоотделения. Испарение пота отнимает значительное количество тепла. Если в нормальных условиях суточное количество пота составляет 600 – 800 мл, то в условиях высоких температур оно может достигать нескольких литров.

      Теплорегуляция осуществляется вследствие раздражения или температурных рецепторов кожи, или терморегулирующих центров, распо­ложенных в гипоталамической области. В регуляции процессов теплоотдачи (сосудистая реакция, потоотделение) участвует симпатиче­ская иннервация.

Обменная функция.

• В коже образуется роговое вещество – кератин, кожный пигмент – меланина и витамин Д.

• Кожа принимает деятельное участие в регуляции общего обмена веществ в организме.

• Особенно выражена ее роль в водном и минеральном (калий, натрий и др.) обмене.

• Основное значение кожи в регуляции обмена веществ в организме заключается, по-видимому, в том, что в ней могут накапливаться различные продукты общего и тканевого обмена, не нарушая в нормальных условиях общего физиологического состояния организма.

• Большую роль в биохимических процессах, происходящих в коже, играют витамины. Так, витамин А участвует в образовании кератина, витамин С – в образовании меланина.

4. Защитная реакция кожи. Кожа – физиологический барьер между организмом и внешней средой. Кожа – орган чувств. Различные виды кожной чувствительности.

   Защитная функция. 

1. Кожа является, прежде всего, органом защиты организма от различных вредных воздействий внешней среды. Так, кожа способна противостоять вредному влиянию ряда физических агентов. Сильные механические раздражения обезвреживаются в значительной степени присущей коже высокой эластичностью. На­личие в коже большого количества эластических волокон, значитель­ная растяжимость эпидермиса и наличие упругой подстилки в виде подкожной жировой клетчатки обеспечивают коже способность про­тивостоять сильным растяжениям, давлению, ушибам и т. д., защищая подлежащие органы и ткани.

2. Роговой слой кожи предохраняет более глубокие слои от высыхания. Благодаря наличию в коже пигмента меланина, обладающего способностью поглощать ультрафиолетовые лучи, кожа защищает организм от повреждающих воздействий солнечного света. Известно, что люди с более пигменти­рованной кожей переносят инсоляцию лучше, чем люди со слабо пигментированной кожей.

3. Кожа способна противостоять электрическому току; последнее свойство в значительной степени зависит от толщины рогового слоя. Увлажнение кожи резко снижает ее сопротивляемость электри­ческому току.

4. Нормальный роговой слой кожи устойчив в отношении химических вредных влияний. Только химические вещества, разрушающие роговой слой, а также растворимые в липидах эпидермиса, получают доступ в более глубокие слои кожи, откуда по лимфатическим и кровеносным сосудам могут распространяться по организму.

5. Особенно большое значение имеет защитная функция кожи против разнообразных микробов. Механизмы ее различны. Надежной защитой против микробов является, прежде всего, роговой слой. Ненарушенный (нормальный) роговой слой непроницаем для инфек­ции. Однако, кожа является не только механическим барьером; кератин рогового слоя, а также выделяемые сальными и потовыми железами кожное сало и пот, создают на ее поверхности кислую среду, не благоприятную для многих микробов. Установлено, что кожа обладает стерилизующими свойствами, вследствие чего микробы, попадающие на ее поверхность, особенно такие, которые приходят с ней в соприкосновение сравнительно редко, быстро погибают. Предполагают, что стерилизующее свойство кожи обусловлено своеобразным химическим составом кожного сала. Бактерицидное действие кожи связано со степенью ее чистоты. Охлаждение кожи, обезжиривание ее (спиртом, эфиром) снижают бактерицидные свой­ства кожи. Известную роль в очищении кожи от попадающих на нее микробов играет и постоянное физиологическое отшелушивание рогового слоя.

 Рецепторная функция.

Кожа - периферический отдел кож­ного анализатора, представляет собой обширное рецепторное поле, воспринимающее извне и передающее в ЦНС сис­тему ряд ощущений.

Различают следующие виды кожной чувствительности:

• тактильную (чувство осязания и давления);

• болевую;

• температурную (чувство холода и тепла).

       Чувство осязания (прикосновения) возникает при легком надавли­вании на кожу, при соприкосновении кожной поверхности с окружаю­щими предметами, оно дает возможность судить об их свойствах и ориентироваться во внешней среде. Оно воспринимается осязатель­ными тельцами, количество которых на различных участках кожи неодинаково. Дополнительным рецептором осязания являются нервные волокна, оплетающие волосяной фолликул (так называемая волосковая чувствительность). Чувство глубокого давления воспринимается пластинчатыми тельцами.

  

Боль воспринимается главным образом свободными нервными окончаниями, расположенными как в эпидермисе, так и в дерме.

  

Температурное чувство, восприятие тепла и холода, имеет большое значение для рефлекторных процессов, регулирующих температуру тела. Предполагают, что тепловые раздражения воспринимаются тельцами Руффини, а холодовые – концевыми колбами Краузе. Холодовых точек на всей поверхности кожи значительно больше, чем тепловых.

5. Первичные высыпные элементы: пятно, папула, волдырь, пустула, бугорок, узел, пузырек, пузырь. Первичные элементы сыпи развиваются на неизмененной коже. 1) Macula (пятно) характеризуется изменением окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции. Цвет кожи в основном зависит от величины кровотока и количества пигмента. В связи с этим выделяют сосудистые пятна (гиперемические, ишемические, геморрагические, телеангиэктазии), пигментные (гипер-, гипо-, де-) и искусственные (экзогенные и эндогенные). 2) Urtica (волдырь) – бесполостной элемент, развившийся в результате острого отторжения сосочкового слоя. По цвету от белого (выраженный отек) до розового. Существуют несколько часов и разрешаются, не оставляя изменений на коже. Очертания круглые, овальные или неправильные, величина разнообразная. Как правило, сопровождаются зудом.

3) Bulla (пузырь) – полостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи или слизистой, образующийся интра- или субэпидермально. Содержимое его серозное, прозрачное или мутное, иногда с примесью крови. По величине от мелкой горошины до куриного яйца. Для его развития необходимо разрушение межклеточных или дермоэпителиальных тканей (физико-химические факторы, аутоиммунные процессы, генетические дефекты).

4) Vesicula (пузырек) – полушаровидное, слегка возвышающееся над уровнем кожи, полостное образование величиной от булавочной головки до мелкой горошины. Образуется интра-эпидермально по следующим механизмам: спонгиоз (межклеточный отек), внутриклеточный отек, баллонная дистрофия.

5) Pustula (гнойничок) – полость, наполненная гноем.

Первичная – стерильная; вторичная – на основе формируется из везикулы или пузыря + вторичная инфекция (интра- или субэпидермально). Гнойник, образующийся в дерме или подкожной клетчатке – абсцесс.

6) Papula (узелок) – элемент более или менее возвышающийся над уровнем кожи, плотный при пальпации, отражающий изменения в эпидермисе или дерме. Папулы за редким исключением (красный плоский лишай) разрешаются без последствий, хотя могут быть изменения в пигментации.

По форме – полушаровидные, плоские и остроконечные.

По величине – милиарные (просо), лентикулярные (чечевица), нумуллярные (монета).

7) Tuberculum (бугорок) – возвышающееся или на уровне кожи более или менее плотное или мягкое по консистенции образование. Связан с инфильтратом фагоцитов при хроническом гранулематозном воспалении. Разрешаются по двум путям – оставляя рубцовую атрофию или, вскрываясь, заживают с образованием рубца. Могут группироваться и сливаться.

8) Nodus (узел) – элемент, характеризующийся патологическим изменением в гиподерме, может быть проявлением острого или хронического воспаления, специфического гранулематозного воспаления, нередко – опухоли. Острое воспаление – болезненные, ярко розовые, с нечеткими границами, пастозные. Хроническое – синюшные, плотные, с четкими границами. При гранулематозе разрешаются с образованием рубцовой атрофии, вскрываются с образованием язв или фиброзируются.

6. Вторичные высыпные элементы. Понятие о полиморфизме. Вторичные элементы образуются в результате эволюционных изменений или повреждений первичных элементов.

1) Вторичное пятно. Относится к пигментным пятнам и развивается на месте любого первичного элемента, за исключением волдыря. Может быть гипер- и гипопигментным. 2) Squama (чешуйка) – видимое глазом скопление отторгающихся роговых пластинок. Муковидное, отрубевидное, пластинчатое шелушения. Паракератотические, легко отделяемые (сохраняются остатки ядер кератиноцитов) - перхоть и гиперкератотические, трудно отделяемые – ихтиоз – чешуйки.

3) Erosio (эрозия) – ограниченный дефект эпидермиса на месте вскрывшихся полостных интраэлементов или вследствие мацерации. Очертания округлые, размеры по площади = первичному элементу, полостьсть розово-красная, мокнущая (серозная или гнойная). Эрозия эпителизируется, не оставляя следов, за исключением временных нарушений пигментации.

4) Excoriatio (экскориация) – линейный дефект эпидермиса или дермы, возникающий при расчесывании, реже – при других воздействиях. Если повреждается дерма, то заживает с рубцом. При травмировании папулы или серопапулы экскориация м.б. овальной или округлой.

5) Fissura (трещина) – образуется при растяжении кожи на фоне повышенной сухости, инфильтрации или гиперкератоза. Глубокие повреждения заживают с образованием рубца.

6) Ulcus (язва) – дефект в пределах дермы или гиподермы, образующийся в результате распада ряда первичных элементов либо отторжения струпа. Оценивая язву, обращают внимание на ее размеры, глубину, очертания, характер краев, дна, состояние окружающей кожи. В некоторых случаях язва образуется первично (трофическая). Все язвы заживают путем рубцевания.

7) Crusta (корка) – элемент, при засыхании крови либо экссудата в полостных элементах или на поверхности. Желтые – серозные, зеленоватые – гнойные, буровато-черные – элементы крови. Наслоившиеся друг на друга корки – рупии. Струп – элемент, являющийся проявлением некроза в коже: черный цвет + демаркационное воспаление.

8) Cicatrix (рубец) – новообразованная ткань, состоящая из коллагена. Свежий рубец – красный – за счет новообразования сосудов; старый рубец – белый – запустевание сосудов. Придатки кожи в области рубца отсутствуют, кожный рисунок не определяется. Рубцы бывают нормотрофические, гипертрофические, атрофические. Выделяют рубцовую атрофию.

9) Атрофия х-ся истончением всех слоев кожи при сохранности ее структуры. Физиологическая – у стариков. Патологическая сопровождает воспалительные процессы при некоторых дерматозах. М.б. диффузной, полосовидной (стрии) и пятнистой.

10) Лихенизация – патологическое состояние кожи, х-ся резким выраженным кожным рисунком, обусловленным акантозом и папилломатозом.

11) Вегетации образуются вследствие разрастания сосочков дермы. Напоминают цветную капусту. Могут быть сухими пепельно-серого цвета или мягкими сочными эрозированными. Развиваются чаще всего на дне эрозий или язв вследствие раздражения.

7. Дерматиты Общая характеристика дерматитов. Классификация, этиология. Дерматит (dermatitis) — заболевание, характеризующееся воспалением кожи, возникшим в результате непосредственного воздействия на нее агентов внешней среды физической или химической природы. Этиология и патогенез: Физ. – трение, давление, перепад t, радиация. Хим- облигатные(простые) и факульт(аллерг). Дерматиты от физических факторов и простые дерматиты представляют собой реакцию, развившуюся в результате высвобождения клеточных медиаторов (ПГ и ИЛ) из кератиноцитов в ответ на повреждающее воздействие факторов внешней среды. Аллергический дерматит - р-ия 4 типа (клеточно-опосредованная). Клиника:

1)Острый простой - эритема, пузырь, некроз

2)Острый аллергический — эритемой и пузырьками

3)Хронический - гиперемия, инфильтрация, лихенификация, гиперкератоз, атрофия. Он развивается в результате длительного воздействия относительно слабых раздражителей. Для всех дерматитов характерны следующие признаки: быстрое, как правило, разрешение после устранения раздражителя, локализация и очертания очага поражения четко ограничиваются площадью, но которую он воздействовал. При острых процессах применяют в основном наружные противовоспалительные средства. При эритематозном дерматите показаны кортикостероидные наружные средства; пузыри прокалывают у основания после соответствующей дезинфицирующей обработки. Язвенно-некротические дерматиты лечат антибактериальными и стимулирующими регенеративные процессы мазями. Потертость. Эта форма развивается из-за трения или давления на кожу тесной обувью, лямками рюкзака, гипсовыми повязками. Возникает отечная эритема, чувство жжения, боли, на фоне которой может развиться пузырь с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. В случае присоединения вторичной инфекции содержимое пузыря становится мутным. По вскрытии пузыря образуется болезненная эрозия. В некоторых случаях развивается лимфангит и лимфаденит. Опрелость. Развивается в складках в результате трения соприкасающихся поверхностей кожи в условиях повышенной влажности из-за кожной секреции. Причины: усиленные пото- и салоотделение, недержание мочи, бели. Опрелость встречается в крупных, мелких складках и проявляется сначала эритемой, потом трещинами и в случае отторжения рогового слоя — эрозиями. Леч: устранение раздражающего фактора, ПВ средства в форме растворов или кремов. Ознобление. Безмикробное воспаление кожи, вызванное длительным охлаждением. Ознобление возникает при постоянном, хотя и несильном охлаждении — при работе на улице в холодную сырую погоду или в сырых помещениях, при ношении тесной неутепленной обуви и др. На коже кистей, ног, ушных раковин, на носу и щеках, появляются красновато-синюшные или багровые пятна, кожа припухшая, напряжена и холодна на ощупь. Зуд, жжение, особенно при быстром согревании. Заболевание обусловлено функциональной недостаточностью мелких кровеносных сосудов кожи, большой чувствительностью их к холоду. Возникает на фоне неполноценного питания, нервных и эндокринных расстройств, витаминной недостаточности. Дерматиты от воздействия ионизирующей радиации, острые и хронические. А - задерживаются роговым слоем, Б - поглощаются собственно кожей и проникают на 2-4 мм, Г-лучи, рентгеновские и нейтронные пронизывают все тело.ОЛП кожи: ранняя луч. р-ия кожи, луч.алопецию, луч.дерматит.

Ранняя луч. р-ия - в 1 -2 сутки после обл. в дозе 3 Гр - отечную эритему, зуд; разрешается без следов через несколько часов. Луч. алопеция - выпадение длинных волос через 2-4 недели после облучения в дозе не менее 3,75 Гр. Рост волос начинается через 1,5-2 месяца. Острый лучевой дерматит развивается в течение двух месяцев с момента облучения. ХЛП кожи: хрон.луч.дерматиты сухость, атрофия, трещины) и поздние луч.дерматозы (индуративный отек (плот.отек б/бол.ощущений), поздняя лучевая язва, лучевой рак), развивающиеся на месте острых дерматитов и длительно существующих хронических дерматитов. Леч: средства, усиливающие регенеративные процессы, хир.лечение.

Фотодерматиты. Это фототоксическими р-ии, проявляются на открытых участках тела в виде стойкой эритемы или эритематозно-буллезных высыпаний. Фотодерматиты, связанные с фотосенсибилизацией соком растений, проявляются своеобразными по форме эритематозно-буллезными элементами, отражающими очертания трав. Поздняя кожная порфирия - на лице и тыле кистей пузыри под воздействием солнечных лучей и незначительных травм. Пузыри вскрываются с образованием эрозий или поверхностных язв, заживающих атрофическим рубцом. Пораженная кожа постепенно гиперпигментируется, мягкие ткани щек, лба и глазниц западают и больные выглядят старше своих лет. Моча розового цвета – увел.уропорфиринов. Поздняя кожная порфирия: больные жалуются не на повышенную чувствительность к солнечному свету, а на нежную кожу рук, на которой от малейших травм появляются пузыри, ссадины, изъязвления. Осмотр: лиловая окраска щек и периорбитальной области, гиперпигментация и гипертрихоз. На кистях видны пузыри, корки и рубцы, пузыри, эрозии, заживают медленно, с образованием розовых атрофических рубцов, склеродермоподобное уплотнение кожи (ограниченные очаги или диффузное поражение): открытые участки лица, шеи и туловища. Гипертрихоз: темно-коричневые или черные волосы на висках и щеках, в тяжелых случаях — на туловище и конечностях. Лечение: отказаться от употребления спиртных напитков и устранить остальные провоцирующие факторы (например, эстрогены, хлорированные фенолы). Самый эффективный способ лечения: 3— 4 кровопускания с последующим назначением хлорохина в низких дозах. Солнечные дерматиты. Микровезикулами (солнечная экзема), волдырями (солнечная крапивница), пруригоподобными элементами (солнечное пруриго). Лечение: терапия ОСЛ п/восп пр-ты, регнерат.мази, при ХСЛ кортикостероидные мази с салициловой кислотой. Для их профилактитки рекомендуются кремы с различной степенью защиты от солнечных лучей. Лечение фотодерматитов связано прежде всего с исключением воздействия фотосенсибилизаторов. При поздней кожной порфирии необходимо исключить в первую очередь факторы, нарушающие порфириновый обмен, важную роль играет защита кожи от ультрафиолетовых лучей. Наиболее эффективны в лечении кровопускания по 500 мл 1 раз в неделю, однако механизм их действия окончательно не ясен. Показан также делагил в небольших дозах.