59 Вопрос.

В послеродовом периоде в молочных железах проис­ходят следующие процессы:

• маммогенез — развитие молочной железы;

• лактогенез — инициация секреции молока;

• галактопоэз — поддержание секреции молока;

• галактокинез — удаление молока из железы.

Окончательная дифференцировка молочной железы заканчивается за несколько дней до родов. В течение 48 ч после родов железистые клетки становятся высокими, с обильным содержанием шероховатой эндоплазматической сети, хорошо развитым аппаратом Гольджи (пластинчатый ком­плекс) и большим количеством микроворсин на апикальной поверхности клеток, хорошо развитой эндоплазматической сетью. Альвеолы наполняются молоком, вследствие чего эпителиальные клетки становятся распластанны­ми и деформированными.

Кровоток в молочной железе значительно увеличивается в течение беременности и в дальнейшем во время лактации. Отмечается тесная корре­ляция скорости кровотока и скорости секреции молока. Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необ­ходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам миометрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко доступно для ребенка, и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают его продукцию.Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недо­статочной сосательной активности у новорожденного — кормлением пооче­редно то одной, то другой молочными железами. После прекращения лактации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.

Состав грудного молока. Секрет молочных желез, выделяющийся в пер­вые 2—3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющийся на 3—4-й день лактации, — переходным молоком, которое постепенно превра­щается в зрелое грудное молоко.

Молозиво (colostrum). Его цвет зависит от входящих в состав молозива каротиноидов. Относительная плотность молозива 1,034; плотные ве­щества составляют 12,8 %. В состав молозива входят молозивные тельца, лейкоциты и молочные шарики. Молозивные тельца, происхождение кото­рых неясно, представляют собой большие, крупные, иногда не совсем пра­вильной формы клетки с нечетким и бледно окрашивающимся ядром и мелкими жировыми включениями. Среди лейкоцитов встречаются сегмен-тоядерные лейкоциты и лимфоциты, которые играют большую роль в иммунитете новорожденного. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами и минеральными веществами, но беднее углеводами. Энер­гетическая ценность молозива очень высокая: в 1-й день лактации состав­ляет 150 ккал/100 мл, во 2-й — ПО ккал/100 мл, в 3-й — 80 ккал/100 мл.

Аминокислотный состав молозива занимает промежуточное положение между аминокислотным составом грудного молока и плазмой крови.

Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов (являющихся в основном антителами) классов A, G, М и D превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой организма новорожденного.

В молозиве содержится также большое количество олеиновой и линолевой кислот, фосфолипидов, холестерина, триглицеридов, являющихся не­обходимыми структурными элементами клеточных мембран, миелинизированных нервных волокон и др. В состав углеводов, кроме глюкозы, входят сахароза, мальтоза и лактоза. На 2-й день лактации отмечено наибольшее количество р-лактозы, которая стимулирует рост бифидобактерий, препят­ствующих размножению патогенных микроорганизмов в кишечнике. В мо­лозиве в большом количестве представлены также минеральные вещества, витамины, ферменты, гормоны и простагландины.

Грудное молоко является наилучшим видом пищи для ребенка первого года жизни. Количество и соотношение основных ингредиентов, входящих в состав женского молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком (наиболее часто используе­мым для кормления ребенка в отсутствие грудного молока) весьма сущест­венно.

Белки женского молока относятся к идеальным, их биологическая ценность равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов, в то время как в коровьем молоке больше казеиногена.

Изначально содержание белка и солей высокое, но в течение 1-й недели с момента установления секреции молока — оно снижается на 10—25 % и затем уменьшается более медленно с увеличением периода лактации. Влияние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступ­ление протеинов с пищей скорее влияет на общее количество продуцируе­мого молока, чем на содержание в нем белка. Концентрация лактозы быстро увеличивается в течение 1-й недели с последующим снижением.

В молоке при преждевременных родах содержатся более высокие концентрации необходимых длинноцепочечных и полиненасыщенных жирных кислот, чем в молоке при родах в срок, что является достаточным для поддержания роста мозга у преждевременно рожденных детей.

После преждевременных родов концентрация белка и небелкового азота в молоке выше, а концентрация лактозы ниже, чем в молоке у женщин, родивших в срок.

Молочные железы являются также частью иммунной системы, специфически адаптированной для обеспечения иммунной защиты новорожден­ного от инфекций желудочно-кишечного и респираторного тракта.

60 вопрос. Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей особенно важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. Проникновение инфек­ции в половые пути и молочные железы представляет большую опасность для здоровья родильницы и новорожденного.

Родильниц с различными признаками инфекции необходимо изолировать во 2-е (обсервационное) акушерское отделение.

Перед заполнением послеродового отделения палаты и мебель тщатель­но моют дезинфицирующим раствором; матрацы, подушки и одеяла под­вергают обработке в дезинфекционной камере. Помещение проветривают и облучают бактерицидными лампами. Кровати застилают стерильным бельем. Все инструменты, материалы и предметы ухода также должны быть стериль­ными. При каждой койке должно быть продезинфицированное подкладное судно, имеющее тот же номер, что и кровать, для исключения возможного распространения инфекции.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка (медицинская сестра). У родильницы выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в первые сутки после родов. Здоровые родильницы могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Для этого оборудуются комнаты гигиены. Постельное белье меняют каждые 2—3 дня. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов.

При начальных проявлениях инфекции у родильницы или новорожденного их переводят в обсервационное отделение.

Особое внимание врач обращает на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки.

При оценке лохий необходимо определять их цвет, характер и количество. Лохии в первые 3 дня послеродового периода имеют кровяной харак­тер, с 4-го по 8—9-й дни становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких, светлых выделений. К концу 2-й недели лохии очень скудные, а к 5—6-й неделе выделения из половых путей прекраща­ются.

Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Величина ее в первый день составляет 15—16 см. Снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10-му дню нормального послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации, как правило, безболезненная, подвижная, плотная. Регуляр­ное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки. При болезненных схватках можно назначить обезболи­вающие и спазмолитические средства.

Более достоверную информацию об инволютивных процессах в матке в послеродовом периоде можно получить при ультразвуковом исследовании (трансабдоминальная и трансвагинальная эхография). При этом определяют длину, ширину, переднезадний размер матки.

Отмечаются существенные различия в темпах инволюции отдельных размеров матки в первые дни послеродового периода. В первые 8 сут после родов инволюция матки в основном происходит за счет изменения длины, ширины и в значительно меньшей степени переднезаднего размера матки. Наибольшая скорость уменьшения длины матки установлена со 2-х по 5-е сутки, ширины — со 2-х по 4-е сутки послеродового периода.

При исследовании полости матки оценивают ее размеры и содержимое. Полость матки в первые 3 сут после родов определяется при эхографии в виде структуры щелевидной формы с четкими контурами. На 5—7-е сутки неосложненного послеродового периода полость матки идентифицируется у 66,7 % родильниц после самопроизвольных родов и у 77,8 % — после кеса­рева сечения. Переднезадний размер полости матки составляет: на 2—3-й сутки — 1,5±0,3 см;на 5—7-е сутки — 0,8±0,2 см; на 8—9-е сутки — 0,4±0,1 см.. К 3-м суткам послеродового периода содержание полости матки при ультразвуковом исследовании характеризуется наличием небольшого коли­чества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани. Наиболее часто указанные структуры локализуются в верхних отделах полости матки на 1—3-й сутки послеродового периода. В дальнейшем частота обнаружения эхоструктур в полости матки снижается. При этом к 5—7-м суткам после­родового периода они, как правило, локализуются в нижних отделах матки в непосредственной близости к внутреннему зеву.

Ультразвуковая картина послеродовой матки зависит от метода родоразрешения: после кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва (нижний маточный сегмент). В проекции шва визуализируется зона с неоднородной эхоплотностью, шириной 1,5—2,0 см, в структуре которой идентифициро­вали точечные и линейные сигналы с низким уровнем звукопроводимости — отражение от лигатур.

61 вопрос Гигиена и диететика родильницы. Особенности сан-гигиен режима в послеродовом отделении.. Беременная должна соблюдать правила гигиены, кот способствуют сохранению здоровья , нормальному развитию плода , профилактике осложнений беременности и родов, особенно у женщин ,перенесшим аборты , гинекологические и экстрагенитальные з-я .

Здоровые беременные должны выполнять привычную работу , кот способствует правильному функционированию ЦНС, ССС, мышечной и эндокринной систем и нормальному обмену веществ.

Но беременная должна избегать повышенных нагрузок , физ и умст переутомления. Желательны прогулки ., сон не менее 8 часов в сутки .

Половая гигиена – ограничить половую жизнь в течение первых 2-3 месяцев и прекратить в последние месяцы беременности.

Гиперемия пол органов , разрыхление слизистых влагалища и шейки матки содействует развитию воспалительных заболеваний ( может быть хламидийный и гонорейный кольпит .Беременная должна избегать контакта с больными общими и очаговыми инфекционными заболеваниями, необходимо устранить все очаги инфекции.( ангина , тонзиллит, кариес и кольпит , фурункулез).

Должна следить за чистотой кожи ( душ, обтирание , ванны ) ., это способствует осуществлению выделительной , дыхательной и другой функции , благотворно действует на сосудистую и и нервную систему. Рекомендуются воздушные и солнечные ванны , желательно общее УФ облучение в зимнее время.

Профилактика трещин сосков и маститов. Ежедневное обмывание молочных желез с детским мылом и обтирание жестким полотенцем. Рекомендуется массаж ., удобные бюстгальтеры, не стесняющие грудную клетку. Рекомендуется носить х/б одежду , во второй половине беременности ношение бандажа.

Для профилактики мастита следует выявлять беременных ранее страдавших этим заболеванием , с мастопатией и др патологией мол желез.

Диететика – питание д . б рациональным .см вопрос 14

1 триместр – закладка органов плода , достаточное поступление полноценных белков , вит мин в-в .

*Энергия 150 см , 50 кг – 2100-2300 ккал, белок-90-100 г , жиры55-65 г УВ- 290-320 г.

*155-165 см ,55-60 кг- Е= 2400-2700 кал, белок-110 г, жиры 75,Ув 350 г.

*170-175 см , Е=2700-2900 ккал, б-120-125 г,ж-75-85 г,Ув-360-400 грамм.

Четырехразовое питание :

Первый завтрак – 8.00-9.00; второй завтрак – 11.00-12.00; обед-14.00-15.00;ужин-18.00-19.00; 21.00- стакан кефира.

Во второй половине беременности – увеличивается потребность в белках. Потребность возрастает.

Поваренная соль – до 8 грамм в сутки.

Жидкость- в начале беременности не ограничивают , затем – до 1,2 литра в сутки. Избыточная вода может способствовать развитию отеков.

СА- первая половина - 1 грамм, затем -1,5 грамма, в конце- 2,5 грамма.

Фосфор – 2 грамма.

Магний(0,3 гр) , железо( 15-20 мг) , кобальт.

Витамины : А 500МЕ( рыбий жир, морковь), В1-10-20 мг( молоко , пивные дрожжи , зерновые), В2- 2-3 мг( молоко, зерновые, печень), В6( хлеб) – 5 мг, В12 – печень, гречка- 0,003 мграмма, РР( хлеб, мясо)- 18-23 мг, С( шиповник, черная смородина)100-200 мг.

Е- предупреждение выкидышей и преждевременных родов с профилактической целью.( раст масло , яйцах, зародышах пшеницы.) Доза от 10 мг до 20-25 мг для тех кто перенес самопроизвольные аборты и преждевременные роды.

Вит Д- ( слив масло , печень , рыбий жир) 1000 МЕ.

Особенности санитарно-эпидемиологического режима в послеродовом отделении.

Благоприятно совместное пребывание , т.к снижается заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, снижается циркуляция госпитальных штаммов и и колонизация биотопов материнскими штаммами.

Одно или двухместные боксы , заполнение палат в течение одних суток . При совместном пребывании могут быть использованы подгузники , игрушки из полимерных материалов , кот подлежат дезинфекции и влажной обработке .

Противопоказания к совместному пребыванию индивидуально.

С раздельным пребыванием – палаты заполняются синхронно в течение 3-х суток .

Белье каждые 3 дня , рубашка и полотенце каждый день, пеленки для родильницы 4 раза в день 3 дня , затем 2 раза.

При кормлении новорожденного – 2 раза в сутки , подкладные 2 раза , пленки менятб перед употреблением

Генеральная уборка после освобождения палаты.

62 Вопрос. Тазовые предлежание плода , этиология классификация , методы диагностики Биомеханизм рождения плода.

Этиология тазовых предлежаний плода:

Повышенная подвижность плода при многоводии и недоношенной беременности

Препятствия к установлению головки во входе в малый таз; узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия.

Маловодие и аномалии развития матки, ограничивающие подвижность плода и возможности поворота его головкой книзу в конце беременности.

Понижение тонуса матки и возбудимости ее нервно-рецепторного аппарата. При этом снижается способность матки реагировать на движения плода сокращениями мускулатуры, которые корригируют положение плода в полости матки.

Классификация тазовых предлежаний.

Ягодичное: делятся на чисто ягодичные (неполные) и смешанные ягодичные (полные )

.При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты воль туловища (тазобедренные суставы согнуты, а коленные- разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные: делятся на полные и неполные. При полных предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах. При неполных предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая - согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

Коленное: предлежат согнутые колени.

Смешанное.

Методы диагностика тазовых предлежаний

Приемы Леопольда. Пользуясь первым приемом определяем в дне матки плотное округлое образование, баллотирующее при отталкивании.

Сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

Высота стояния дна матки будет больше, чем при данном сроке беременности.

Биомеханизм родов при чистом ягодичном предлежании.

Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы встают своим поперечным размером (linea intertrochanterica, ее диаметр равен 9-9,5см, а окружность 28 см ) в поперечный или в один из косых размеров входа в малый таз. Начинается опускание ягодиц в таз. Ягодица, обращенная кпереди, стоит ниже задней и играет роль проводной точки. На передней ягодице образуется родовая опухоль.

Внутренний поворот ягодиц. Происходит в полости таза одновременно с их продвижением. Поворот заканчивается на дне таза, где межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода. Передняя ягодица подходит к .лобку, задняя - к крестцу.

Врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица. Между повздошной костью плода и лобковой дугой образуется первая точка фиксации, вокруг которой происходит сильное боковое сгибание туловища плода по проводной оси таза, в результате чего рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами или позже, когда туловище родится до пупка.

Рождение плечевого пояса. Плечики вступают своим поперечным размером (diameter biacromialis равный 12 см , окружность плечевого пояса равна 35 см ) в косой размер , а в выходе таза встает в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, а заднее выкатывается на промежностью. Ручки выпадают сами или освобождаются при помощи ручного пособия.

Рождение головки. Согнутая головка вступает в косой размер таза ( противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики ). В полости таза она совершает поворот личиком к мысу, а затылком к лону. Между подзатылочной ямки и нижним краем лобковой дуги образуется точка фиксации, вокруг которой и идет прорезывание головки. Последовательно появляются подбородок, лицо, лоб, темя, затылок.

При родах в тазовых предлежаниях различают четыре этапа.

Рождение плода до пупка.

Рождение плода от пупка до нижнего края угла лопаток.

Рождение ручек.

Рождение головки.

Как только плод родится до пупка, головка вступает в таз и прижимает пуповину. Сдавление ее ведет к гипоксии плода, и ее продолжение более 5-10 минут приводит к гибели.

Следует обратить особое внимание на тазовые предлежания плода так, очень часто беременность с таким предлежанием может быть разрешена только при помощи кесарева сечения.

63 ВопросТазовые предлежание , возможные осложнения во время беременности и родов . Ведение беременных с тазовым предлежанием . Акушерская тактика в первом периоде , виды ручных пособий во втором периоде

В срок беременности с 34 до 36 недели, когда количество вод уменьшается подвижность плода беременной предлагают проводить гимнастику по Дикану: ложится на плоский диван и начинать лежать на том боку куда смещена головка. Головка обычно смещена в правое или левое подреберье. Лежать на одном боку надо от 3 до 10 минут, а затем на другом боку. Гимнастику проводят 2-3 раза в день. Спать беременной рекомендуется но том боку, куда смещена головка. Противопоказания для проведения гимнастики: рубцы на матке, предлежание плаценты, опухоли матки, поздние токсикозы беременности, экстрагенитальная патология.Если головка не устанавливается над входом в таз, то женщина подлежит госпитализации в родильный стационар в 38 недель беременности, где она обследуется и ей составляется план родов.

Возможно и проведение операции кесарева сечения для получения более жизнеспособного плода у женщин с экстрагенитальной патологией, возрастных первородящих, с аномалиями костного таза и другими отягощениями акушерского анамнеза.

Осложнения при ведении родов в тазовом предлежании.

В первом периоде родов: раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, что связано с тем , что не образуется пояса соприкосновения в результате чего нет деления вод на передние и задние и поэтому в момент схватки все воды устремляются вниз, создавая условия для разрыва оболочек, что в свою очередь приводит к выпадению пуповины и ножки.; первичная слабость родовой деятельности, обусловленная слабым раздражением интерорецепторов нижнего сегмента матки.

Во втором периоде: слабость потуг, запрокидывание ручек, разгибание головки, образование заднего вида.

Оказание ручных пособий - ручное пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов. Метод Цовьянова.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании : Цель- удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода , что способствует сохранению нормального членорасположения плода

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьнова : при этом ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия маточного зева .

64 вопрос. Аномалии родовой деятельности: этиология, классификация, мет.диагностики и коррекции:

-нарушение сократит.деят-ти матки. Осн.вариантами аномалий явл.:патол.прелиминар.период, первич.слабость род.деят-ти, вторич.слабость род.деят-ть, кот.д.б.как в первом периоде , так и во втором, чрезмерно сильная род.деят-ть, гипертонич.дисфункция матки, дискоординация род.деят-ти и тетанус матки. Этиология: чрезмерно нервно- психич.напряжение ( волнение, отрицат.эмоции, неблагоприятные следовые реакции), эндокринные и обменные нарушения в организме беременной, патол.изменение миометрия: эндомиометрит, склеротич.и дистрофич.изменения неполноцен.рубец на матке, перастяжение матки вследсвие многоводия, многоплодия, крупного плода., генетич.патоогия миоцитов, возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст, мех.препят.для раскрытия шейки матки и продвижения плода, ятрогенные факторы: чрезмерное применение родостимулир., токолитич., спазмолитич., и аналгезир.средств.

Все причины вызыв.след.нарушения:

- сниж.эстроген.насыщ.организма, в рез-те чего не происх.достат."созревания" шейки и развертывания нижнего сегмента матки.

-наруш.образов.-я и плотности специфич.и альфа-адренорецепторов, что делат миометрий малочувсвтит.к сокращающ.в-вам.

- подавл.каскад.синтеза простагл-в и ритмич.выброса окситоцина в орг-м матери и плода.

- изменение соотнош.м\ду плодовыми и материн.простагл.

- сниж.активности б\хпроцессов в клетках, обесп.энергентику сократит.деят-ти матки, синтез и ресинтез сократит.белков.

Классификация:- нарушения по гипотонич.типу: первич, вторич.слабость, слабость потуг.

- наруш.по гипертонич.типу: патол.прелиминар.период, дискоординир.одовая деят-ть( сегментарная дистоция, дистоция нижнего сегмента, дистоция шейки матки:дел на быстрые, стремит., тетанус матки.

Алгоритм диагностики слабости: 1.крупный плод

2.многоводие

3.многоплодие 4.наличие миом матки.

Со стороны матери: узкий таз, экстрагенит патология, нарушения жирового обмена.

Диагноз первич.слабости устан-т на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости род.деят-ти свид-т увеличение продолжит.латентной фазы родов до 6 ч. и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см\ч у первородящих и 1,5 у повторно-

Партограмма говорит об удлинении родового акта как в первом, так и во втором периоде родов.Диагностика: кардиотокография, гистерография.

Алгоритм диагностики дискоорд.род.деят-ти: 1.экстрагенит.патология,репродуктив.развитие, осложнения беременности.

2.патология плодного яйца, многоводие, маловодие, короткая пуповина3.патология сатого плода

Диагностика вторичной слабости род.деят-ти осн.на тщат.наблюд. за роженицей в теч.1-2 ч., когда в конце активной фазы в период изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток .

Диагностика дискоординир.род.деят-ти: на основании клиники , рез-ов гистерографии, токографии. Схватки частые, ритм неравномерный, амплит.сокращения дна матки значительно ниже, чем в ниж.сегменте, периодич.появл.тетанич.сокращ.матки.

65 Вопрос. Слабость родовой деятельности, клиника. Диагностика, методы коррекции и варианты акушерской тактики.

Хаар-но: -недостат.сила и периодичность схваток, замедление сглаживания матки, раскрытие её и продвижение плода по родовому каналу. Чаще встреч.у первородящих. Первич.слабость род.деят-ти- патол.состояние, при кот.схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Первич.слабость род.деят-ти м.продолж.в течение первого и второго периодов. Первич.слабость обычно возн.у берем-х с гипотонусом. Наряду с общими причинами ( заболевания матери, генитальный инфантилизм) важны: снижение концентр.ацетилхолина, окситоцина, простагландинов, повышение в крови активности холинэстеразы. Продолжит-ть родов значительно увелич., что приводит к утомлению роженицы. Нередко возможны несвоевр.излитие околоплод.вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия, гибель плода. Диагноз первич.слабости устан-т на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости род.деят-ти свид-т увеличение продолжит.латентной фазы родов до 6 ч. и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см\ч у первородящих и 1,5 у повторно-

Партограмма говорит об удлинении родового акта как в первом, так и во втором периоде родов.Диагностика: кардиотокография, гистерография.

Лечение: -прав.определение причины и выбор в соотв.с этим дифференцированных методов борьбы с ней.

-контроль за опорожнением моч.пузыря и кишечника.

- урожениц с многоводием и продольным положением плода проводят раннее искусственное вскрытие плодного пузыря при условии сглаженной шейки матки и раскрытия маточного зева не менее , чем на 2-3 см.

- при длит, затянувш.родах, усталости роженицы ей предл.медикаментозный сон, если нет экстренных показаний к родоразрешению.

- акуш.наркоз проводит врач- анестезиолог- в\в натрия оксибутират ( 2-4 г) одновр.с 20-40% р-ром глю-. За 20-30 мин до этого проводят премедикацию: в\в 1,0 мл 2% р-ра промедола, 1,0 1% р-ра димедрола,0,5 0,1% р-ра атропина.

-осн.метод лечения слабости родовых сил явл.стимуляция сократит.деят-ти матки. Перед стимуляцией род.деят-ти необх.оценить состояние плода с помощью кардиомониторного исследования.

- для родостимул.при первич.слабости род.сил использ.: -в\в кап.введение окситоцина, в\в кап.введ.простагл.Е2, влагалищ.введение табл.простагландиноа Е2, в\в введ.табл.простагландина F2альфа, комбинир.в\в кап введение простагландина F2альфа и окситоцина.

Вторичная слабость род.сил набл.на фоне нормального тонуса матки. Схватки носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, стан.всё реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4-6 см, далее не происх., продвиж.плода по родовому каналу прекращается. Этиология- как и первичная, +утомление в рез-те длит-х и болезен.схваток, несоответ.м\дуразмерами плода и таза матери. Диагностика вторичной слабости род.деят-ти осн.на тщат.наблюд. за роженицей в теч.1-2 ч., когда в конце активной фазы в период изгнания плода наступает ослабление частоты и силы схваток .

Лечение: в первом периоде родов д.б.комплексным. При отсутствии срочных показаний к родоразрешени. Роженице предоставить отдых. Если род.деят-ть после сна остается слабой, назнач.родостимуляцию( простагл F2альфа, окситоцин). Стойкая слабость род.сил, не подд.медик.терапии, явл.показ-м к кесареву сечению.

В период изгнания, если головка нах в пол.малого таза или при выходе, вводят п\к 0,2-0,5 мл окситоцина, питуитрина. При гипоксии плода, угрозе инфекции- родоразреш.путем налож.акуш.щипцов, вакуум- экстрактора, извлечение плода за таз.конец.

66 Вопрос. Чрезмерно сильная родовая деятельность:

В рез-те чрезмерно сильной род.деят-ти роды м.б.стремительн. Эта форма аномалий род.деят-ти набл.у возбудимых нервных рожениц. Для стремит.родов хар-ны частые, очень сильные схватки и потуги. Процесс сглаживания шейки матки происх.очень быстро. Сразу после излития вод начин.бурные, стремительные потуги, изгнание плода и последа м.произ.за 1-2 потуги. Длит-ть родов у первородящих сокращ.до 1-3 часов. Такие роды пред.опасность для матери и плода. У рожениц часто возник.глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевременная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения её в послеродовом периоде. У плода нередко набл.гипоксич.и травматич.повреждения. Стремит.роды иногда застают женщину на работе, улице. При этом возможны разрыв пуповины и падение ребенка на пол.

Лечение: при сильной род.деят-ти: роженицу уложить на бок, противоп.позиции плода. Не назначать очистит.клизму. вставать на разрешают. Для ослабления потуг в\в введение 10% р-ра сернокислого магния и назнач.токолитич.препаратов в положении роженицы на боку. Токолитики: лечеб.дозу одного из препаратов ( партусистен, ритодрин, бреканил) раств.в 300 мл изотонич.р-ра натрия хлорида и вводят первые 15 мин со скор-ю 8 кап\мин, каждые 10 мин число капель увелич.на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин. Не следует добиваться прекращения род.деят-ти, необх.лишь снизить тонус матки до норм.значений ( 8-10 мм рт ст). При выраж.клинич.эффекте введение токолитиков прекращ., переходя на применение препаратов спазмолитич.действия ( баралгин, но-шпа). Проводить про-ку гипоксии плода и проф-ку гипотонич.кровотечения.

67 Вопрос. Дискоординация родовой деятельности

При дискоординации родовой деятельности смещается зона генерации и распространения импульсов действия (водитель ритма) из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки (смещение водителя ритма по вертикали) . Могут возникать одновременно несколько активных зон генерации и распространения импульсов действия. Сокращения матки возникают то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте матки (миграция водителя ритма). Миометрий теряет основное и крайне необходимое в родах свойство - синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки.

Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью, а снизу вверх с возрастающей силой. Исчезает период общей релаксации матки, нарушается принцип нисходящего трой­ного градиента.

Развивается неадекватно высокий базальный тонус миометрия, сопря­женный с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток. При кажущихся сильных сокращениях матки раскрытия не происходит. И как итог - тяжелое состояние: тетанус матки и прекращение родовой деятельности.

Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевремен­ное излитие околоплодных вод и дистоцию шейки матки, являющуюсяФункционмьной патологией. К ней приводят некоординированные сокра­щениЯ 'и недостаточное расслабление матки, которые нарушают крово- илимфообращение. Шейка становится плотной, края маточного зева остают­ся толстыми, тугими, не поддающимися растяжению.

При дискоординации родовой деятельности возможны серьезные ос­ложнения для плода (гипоксия, гибель) и матери. Изменение градиентадавления в венах, амниотической полости и толще миометрия может при­веС1И: к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойкеплаценты.

Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые ослож­нения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом ираннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительнойдеятельности матки.

Клиническая картина характеризуется спастическим характером схва­ток: схватки неравномерные, очень частые (6-7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется. Характерна болезнен­ность схваток. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота ирвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, олигурия. Отмечаютсязамедленные раскрытие шейки матки и продвижение плода, удлинениелатентной и(или) активной фазы родов, периода изгнания плода.

Диагностика дискоординированной родовой деятельнос­т и основывается. прежде всего на клинических признаках и результатахтаких дополнительных методов исследования, как гистерография, токогра­фия. Схватки частые, ритм неравномерный, амплитуда сокращения днаматки значительно меньше, чем в нижнем сегменте. Периодически появля­Ются тетанические сокращения матки.

Амп.ry:итуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах, что подтверждает неравномер­ность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточного ее рас­слабления интенсивность (амплитуда) схваток снижена.

Несмотря на регулярные, частые и, казалось бы, сильные болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же, достигнув 4-5 см, дальше не прогрессирует; при правильных соотношениях между размерами таза роженицы и плода, плод почти не продвигается по . 'родовым путям.

В родах необходимо дифференцировать патологию родовых сил от ри­гидности шейки матки.

Лечение при возникновении дискоординации родовой деятельности за­ключается в устранении гипертонуса матки.

При наличии дополнительных осложнений беременности и родов целе­сообразно избрать для родоразрешения кесарево сечение без попытки про­ведения корригирующей терапии.

Л е ч е н и е дискоординации родовой деятельности заключается в ис­пользовании седативных и спазмолитических средств, при утомлении роже­ницы - акушерский наркоз. Применение стимулирующих средств ошибоч­но, так как это еще больше нарушает сократительную деятельность, создаетопасность возникновения тетании матки, родовой травмы плода.

Спазмолитические (но-шпа, баралгин) и обезболивающие (промедол) препараты на протяжении первого и второго периодов родов вводятся по­. стоянно внутривенно и(или) внутримышечно (каждые 3 ч).

При дискоординации родовой деятельности наиболее оптимальна эГlИ­дуральная анестезия, которую можно проводить в сочетании с седуксеномили без него. При невозможности ее проведения применяют глюкозо-ново­каиновую смесь внутривенно (10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор но­вокаина в равных количествах) или реополиглюкин, которые улучшаютмикроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсациюматки. Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и рас­сечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на го­ловку плода. Необходима медикаментозная профилактика кровотечения спомощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина.

Роды ведутся при постоянном врачебном контроле, мониторном наблю­дении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки, с исполь­зованием наружной или внутренней токографии, партограммы.

68 Вопрос.Течение беременности и родов у юных и возрастных первородящих.

Влияние на плод и новорожденного.

Первые роды у женщин моложе 18 лет и старше 30 лет не всегда протекают благоприятно и сопровождаются большим числом осложнений, чем роды у женщин в возрасте 19-25 лет. Высокой остается перинатальная заболеваемость и смертность, количество оперативных вмешательств во время беременности и родов в данной группе первородящих женщин. Понятие старая и юная первородящие трактуют по-разному. Пожилой первородящей считают беременную в возрасте 25-29 лет, старой - 30 лет и старше, юной – до 18 лет включительно. Особую категорию составляют многорожавшие женщины (7 и более родов в анамнезе).

Вследствие незрелости организма у юной первородящей течение беременности чаще осложняют ранние токсикозы и гестозы, преждевременное прерывание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода. В родах возможно развитие аномалий родовой деятельности, функционально узкого таза, гипоксии плода, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, инфекционных заболеваний.

Особенности течения и осложнения беременности и родов у старых первородящих определяют не возраст, а сопутствующая патология, которая может быть у них в данном возрасте. В ранних сроках беременности - это токсикоз беременных и самопроизвольные аборты, причиной которых могут быть нарушения формирования эмбриона и плода. В поздних сроках - это угроза прерывания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие поздние гестозы, патология прикрепления плаценты (низкое или центральное положение), хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология околоплодной среды (многоводие, маловодие). Во время родов, как правило, отмечают следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод (от 18,3 до 20,45%), что в свою очередь сопровождается слабостью родовой деятельности, первичной и чаще вторичной, в том числе и слабостью потуг. Это влияет на общую продолжительность родов в сторону их увеличения (у 52,2%). Все эти факторы, особенно на фоне осложнений течения беременности, приводят к гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Последовый период родов может осложнить патология отделения и выделения последа, гипотония матки, что так же возможно и в раннем послеродовом периоде.

Юной называют первородящую женщину моложе 18 лет (не достигшую возраста для вступления в брак). Вследствие незрелости организма юной первородящей в целом, особенностью родов является нарушение родовой деятельности по типу дискоординации (смотри соответствующий раздел), а так же и вышеперечисленные осложнения течения родов и послеродового периода. В связи с этим, следует перечислить комплекс мероприятий при ведении таких беременных. В них включены: дородовая подготовка в отделении патологии беременных, антенатальная диагностика состояния плода. Важна последовательность мероприятий при несвоевременном излитии околоплодных вод, своевременная диагностика аномалий родовых сил, выработка тактики ведения родов, проведение комплексного лечения и профилактики осложнений, выявление показаний для оперативного родоразрешения (кесарево сечение), профилактика кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

69 Билет.Невынашивание беременности. Этиология.

Стадии самопроизвольного аборта. Диагностика. Тактика.

самопроизв.прерыв.бер-ти в сроке от зачатия до 37 нед., считая с первого дня последней менстр. От зачатия до 22 нед. –самопроиз.аб.(выкидыш), 28-37 нед- преждеврем. роды, 22-28- очень ранние преждеврем.роды(ВОЗ). В России прерыв.бер. в сроке 22-28 нед относят к прежднвр., если новорожд. прожил 7 дней после рожд-я, если умер раньше то поздний выкидыш.

Самопр.аборт причины:соц факторы(вредн.привычки, вред.производство, тяж.физич.труд, стрессовые ситуации), медиц.факторы(генетические нарушения у родителей, эндокринные нар., пороки развития матки, инфекционные забол, предшеств. аборты).

Клиника: характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки.Ведение пациенток определяется стадией прерыв бер-ти.

В завис-ти от клин.теч-я выделяют:

угрожающий аборт(повышение сократ.активности матки, плодное яйцо сохран связь с маткой; клин: ощущен тяжести, тянущие боли внизу живота и в области крестца, кровян.выделения отсутств., шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус мат.повышен, величина матки соответств.сроку бер-ти),

начавшийся аб.( усилившиеся сокр.матки , частичная отслойка плодного яйца, боли схваткообразного характера, кровяные выдел.матка соотв.сроку, канал шейки мат.несколько расширен- постельный режим, седатив.ср., спазмолитики, дицинон, аскорутин; м.б.подтекание околоплодных вод-сохранять бер-ть нецелесообразно).

аборт в ходу( плод.яйцо полностью отслаив от стенки мат и опускается в ниж отделы; клин: схваткообр.боли, выраженное кровотеч. Может завершаться полным(чаще в поздние сроки) или неполным аб( после изгнан.плодного яйца в пол.матки находят его остатки).

несостоявшийся аб( при неразвивающейся берем-ти происходит гибельплода, но признаки угрозы прерыв.бер-ти отсутствуют.Клин:размер матки меньше срока,сердцебиен.плода отсутств, м.б.мажущие кров.выделен., погибшее плод яйцо может находиться в полости матки в течении длительного времени,подвергаясь некрозу, мацерации , мумификация, петрификация плода, сокращения матки могут отсутствовать.диагноз при УЗИ

инфицир аб. ( наличие симптома выкидыша и темпир.тела выше 38. чаще при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплод.вод, наличие швов на шейке матки, при наличии спирали в матке

привычный аб. (самопроизв.прерыв.берем-ти 2 раза подряд.и более).

Привычное невынашивание- осложнение бер-ти, в основе котор лежат нарушения функции репродуктивной системы. Причины: эндокринныке нарушения репродук.системы, дисфункция надпочечников, хр.эндометрит,пороки развития матки, внутриматочные синехии, аутоиммунные нарушения.

70 ВопросПеренашивание беременности. Влияние на плод и новорожденного. Диагностика перенашивания. Тактика.

Берем называется перенош, если она продолж на 14 дней дольше физиолог, заканч рожд плода с призн перенош и патолог измен в плаценте.

Перенош ребенок отлич сухой дряблой кожей, отсутст сыровидной смазки, выражен слущиванием эпидермиса, мацерац кожи, ее высыханием, измен цвета (зеленый, желтый), повышен плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками.

Роды при перенош беремен называют запоздалыми.

Этиология и патогенез. В основе перенашивания лежит отсутствие биолог готовности организма к родам. У женщин с перенашиванием беременности имеются функц сдвиги в ЦНС, Имеются наруш функц матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы НС. При перенош берем отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентар-ного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серо-тонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др.

Срок родов во многом опред иммун зрелост плода, кот завис от срока беременности, массы плода. Окончание физиол берем связывают и с иммунн изменениями в материнском организме. Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Определ роль в перенаш берем отводят плаценте. Циркуля-тор расстройства, наблюдаем в ней, привод к дисфункц плацент: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом.

Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выра­женных клин проявл, поэтому диагностика ее затруднена. Ди­агноз ставят на основании анамнест и объект данных, резуль­татов клинич, лаборат и инструмен исслед.

Срок берем опред по дате последн менструац и пер­вого шевеления плода, по сроку беременности, установл при первой явке в женскую конс.

Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и подтвердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед, может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагал иссл проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий голо­вку из-за малого кол-ва передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания берем.

Предполагаемая масса плода не имеет определяющего значения в ди­агностике перенашивания беременности, так как возможно рождение пере­ношенных детей разной массы, хотя имеется некоторая тенденция к рож­дению крупных.

При переношенной беременно­сти при амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое коли­чество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смаз­ки также м. свидетельств о переношенности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием ам-ниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концен­трации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информа­цию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2—3 раза во сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании.

Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при УЗИ. Определяют срок, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание берем нередко соче­тается с дефектами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, уменьшение толщины плаценты, выраженность междолевых пе­регородок, появление «выпадающих зон», кальциноз и др.

Течение беременности и родов. У женщин с перенаш берем чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожа­ющий выкидыш, преждевременные роды, анемия). Самым частым ослож­нением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функцио­нальными и структурными изменениями в плаценте.

Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом осложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клини­чески узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в после­довом и раннем послеродовом периодах.

Ведение беременности и родов. Все беременные женщины после 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение акушерского стационара для установления точного диагноза и выбора ра­ционал метода родоразрешения.

Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), простагландины, эстрогены. С этой же целью можно применять /3-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода.

Подготовка организма берем к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточн диагноз (подтверждают перенашивание берем, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной пато­логии, определяют состояние плода).

Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается по­сле рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков:плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, желтый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выра­женными явлениями кальциноза и белых инфарктов.

71 Вопрос.ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Берем называется перенош, если она продолж на 14 дней дольше физиолог, заканч рожд плода с призн перенош и патолог измен в плаценте.

Перенош ребенок отлич сухой дряблой кожей, отсутст сыровидной смазки, выражен слущиванием эпидермиса, мацерац кожи, ее высыханием, измен цвета (зеленый, желтый), повышен плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками.

Роды при перенош беремен называют запоздалыми.

Этиология и патогенез. В основе перенашивания лежит отсутствие биолог готовности организма к родам. У женщин с перенашиванием беременности имеются функц сдвиги в ЦНС, Имеются наруш функц матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы НС. При перенош берем отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентар-ного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серо-тонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др.

Срок родов во многом опред иммун зрелост плода, кот завис от срока беременности, массы плода. Окончание физиол берем связывают и с иммунн изменениями в материнском организме. Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Определ роль в перенаш берем отводят плаценте. Циркуля-тор расстройства, наблюдаем в ней, привод к дисфункц плацент: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом.

Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выра­женных клин проявл, поэтому диагностика ее затруднена. Ди­агноз ставят на основании анамнест и объект данных, резуль­татов клинич, лаборат и инструмен исслед.

Срок берем опред по дате последн менструац и пер­вого шевеления плода, по сроку беременности, установл при первой явке в женскую конс.

Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и подтвердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед, может свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают, если влагал иссл проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий голо­вку из-за малого кол-ва передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания берем.

Предполагаемая масса плода не имеет определяющего значения в ди­агностике перенашивания беременности, так как возможно рождение пере­ношенных детей разной массы, хотя имеется некоторая тенденция к рож­дению крупных.

При переношенной беременно­сти при амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое коли­чество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смаз­ки также м. свидетельств о переношенности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием ам-ниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концен­трации глюкозы. Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информа­цию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2—3 раза во сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании.

Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при УЗИ. Определяют срок, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание берем нередко соче­тается с дефектами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, уменьшение толщины плаценты, выраженность междолевых пе­регородок, появление «выпадающих зон», кальциноз и др.

Течение беременности и родов. У женщин с перенаш берем чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожа­ющий выкидыш, преждевременные роды, анемия). Самым частым ослож­нением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функцио­нальными и структурными изменениями в плаценте.

72 Вопрос.Многоплодная беремен-ть.

Диагностика: Из анамнеза –родители и их родственники явл-ся одними из двоен, стимуляция овуляции или экстракорпоральному оп­лодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в I триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности — рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

В поздние сроки берем-ти определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружн. акушерско­го исслед-я: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, иногда удается пальпировать большое кол-во мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). Аускультативно – обнаруж-е в разных отделах матки 2-х фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если м/у ними имеется зона молчания. Наличие различной частоты сердеч-х тонов плодов (раз­личие не менее 10 ударов в мин.) - при использ-и кардиомониторов.

Из других признаков многоплодной беременности заслуживает внима­ния наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследст­вие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

Биохимические тесты -уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной.  уровень -фетопротеина.

УЗИ- точность диагностики 99,3 %, с самых ранних сроков берем-ти ( визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов и возможна с 5—6-й недели беременности). Позволяет установить хар-р развития, положение, предлежание, локализацию, структуру, число амниотических полостей, V околоплодных вод, наличие врожден. пороков развития и антенатальн. гибель плода.

Осложнения. Вследствие перерастяжения матки- продолжит-е роды (затягив-ся период раскрытия шейки из-за слабости родовых сил. Нередко затягив-ся период изгнания 1-ого плода. Иногда предлеж.часть 2-ого плода стремится одновременно вставиться в таз.

У каждой 3-й несвоевременное излитие околоплодных вод  выпа­д-е петель пуповины, мелких частей.

II период ведет акушер-гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подго­тов-ы кувез, сред-ва интенсив. терапии новорожд-х. При недо­ношен. берем-ти период изгнания без защиты промежности. В целях профил-ки травмирования 1-ого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение про­межности. В случае тазового предлежания 1-ого плода ручное пособие оказыв. осторожно.

При ягодичн. предлеж-и 1-ого плода – проблемы если плод больших размеров, затрудняется рождение после­дующей головки или при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

В период изгнания -прежде­временная отслойка плаценты (быстрое объема матки и внутриматочного давления после рождения первого плода) кровотечение и угроза жизни 2ого плода. Предотвратить путем вскрытия плодного пузыря.

При попереч.положении 2ого плода при хорош. родов. деят-ти возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно.

В последовом периоде нередко ги­потонич-е кровотеч-е из-за перерастянутости матки, эндометрит.

Ведение берем-ти. Питание калорийное, железо дополнительно (проф-ка анемии)от 60 до 100 мг, фолиевую кислоту 1 мг в день.

Осуществл-е лечебно-профилактич. мероприятий (проф-ка невынаш.) -если в полости матки более 3—4 плодных яиц- метод редукции плодных яиц: производится аспирация одного или более плодных яиц из матки. Профилактика преждевременных родов -ограничение активного образа жизни, постельного режим, при котором усиливается маточная перфузия, способствующая росту плода. После 20 нед рекомендуют в дневное время трижды по 1—2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты – примен-е -адреномиметических средств (токолитики), следить за общим состоянием (отек легкого!), проводить исследование крови матери, определяя электролиты и толерантность к глю­козе.

Прогноз исхода берем-ти – определ-е состояния плодов (кардиомониторный контроль — использов-е нестрессового теста). При наличии отрицательного нестрес­сового теста прогноз для плода неблагоприятный. После 30—32 нед нестрес­совый тест и определение биофизического профиля еженед-о.

Ис­следов-е амниотич. жид-сти- взя­тие пробы околоплод-х вод из каждого плодного мешка, под контролем УЗИ.

Особое вним-е на функцию ССС, почек, выявл-е ранних сим-в гестоза. Важно опред-ть в III триместре показатели свертывающей системы крови, число и агрегационные св-ва эритроцитов, содерж-е глюкозы крови. При появл-и гестоза или др. осложнений необходима госпитализация. При неосложненном те­чении направлена в родильн. дом за 2—3 нед до родов, а при наличии тройни — за 4 нед.

При обнаруж-и выраж. отставания в развитии одного из пло­дов, при наличии сосудистого анастомоза можно произвести перевязку его пуповины (антенатально) под контролем УЗИ или при фетоскопии, предотвратив гиперволемию, полицитемию 2-го плода.

Даже при отсутствии осложн-й в 37 нед целесо­образно индуцировать роды. Показан-и к кесареву сечению в 37—38 нед явл-ся: экстрагенитал. забол-я и тяж. те­чение гестоза, чрезмерное перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовлен­ность родовых путей после 38 нед берем-ти; поперечное положение 1-ого плода из двойни или обеих плодов; тазовое предлежание 1-ого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода).

Ведение родов - контроль за сердеч. деят-ю обоих плодов (кардиомониторинг), наблюд-е за сост-ем. При выяв­л-и слабости родовых сил- в/в окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5 % р-ра глюкозы капельно. Для обезболивания родов- эпидуральная анестезия. Наилучшее положение — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости в периоде изгнания 1ого плода или гипоксии - извлече­ние его (акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом ).

После рожд-я 1ого плода тщательно перевяз-т пло­довый и материнский конец пуповины ( при монохориальной двойне 2ой плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину 1ого).

После рождения 1ого путем наружного акушер.исслед-я опред-т положение 2ого , далее производят вла­галищ. исслед-е для выяснен. акушерск. ситуации. Вы­слушив-ся сердцебиение 2ого. Если в течение ближ-х 10—15 мин 2ой не родился, вскрывают его плодный пузырь, вы­пуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естествен. течению. При поперечном положении, при неправил. вставл-и головки дают общ. наркоз и производят комбинирован. поворот плода на ножку с последующим извлеч-­ем. При угрозе здоровью 2ого (крупный плод при тазо­вом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) производят кесарево сеч-е.

При беремен-ти 3мя плодами, сращении близнецов предпочтительно родоразрешение кесаревым сечением.

Последовый период: в конце 2 периода в/в метилэргометрин (1 мл), в послеродовом — окситоцин (5 ЕД) и 5 % р-р глюкозы — 400 мл в