Тема 2: «современные методы обследования слюнных желез и слюнных протоков»

   На  основании обследования больных  с различными заболеваниями слюнных желез целесообразно все методы, используемые при диагностике, разделить на следующие методы обследования:

1. общие;

2. частные;

3. специальные.

2.1. Общие методы обследования слюнных желез

 Под общими понимают методы при обследовании всех больных (осмотр, опрос, пальпация, исследование крови, мочи).

2.1.1 Опрос:

При опросе необходимо выяснить признаки:

1. сухости полости рта;

2. болезненности и припухание в области слюнных желез;

3. солоноватого привкуса во рту, связанных с приемом пищи.

 2.1.2 Осмотр  и пальпация:

Эти методы позволяют определить состояние кожных покровов в области слюнной железы, слизистой оболочки губ, преддверия и полости рта, состояние устьев выводных протоков слюнной железы, наличие припухлости в области слюнной железы и ее выводного протока, консистенцию и подвижность железы, характер и количество выделяющегося секрета.  

2.1.3 Исследование крови, мочи

2.2. Частные методы обследования слюнных желез и слюнных протоков

Частными  называют методы, которые используют при обследовании больных с определенной патологией. К таким методам относятся:

1. Зондирование выводных протоков;

2. Рентгенография области слюнной железы;

3. Исследование секреторной функции слюны;

4. Качественный анализ слюны;

5. Цитологическое исследование мазков слюны;

6. Сиалография;

7. Пантомосиалография.

2.2.1 Зондирование: зондирование позволяет установить направление хода протока слюнной железы, наличие сужения или полного заращения его, отсутствие в протоке конкремента и места его расположения, с использованием специальных зондов для слюнных протоков и глазных зондов. Используется редко.

2.2.2 Рентгенография: позволяет установить наличие конкремента (слюнного камня), инородного тела в области слюнной железы и в ее протоке. Проводится в двух проекциях: передняя прямая и боковая. Для выявления слюнного камня в околоушном протоке делают снимки мягких тканей щечной области внутриротовым способом. 

В зависимости от предполагаемого расположения конкремента, применяются различные рентгенологические укладки:

1.  рентгенография области нижней челюсти в боковой и прямой проекциях при локализации камня в паренхиме околоушной слюнной железы или околоушном протоке;

2. контактная рентгенография щечной области при локализации камня в околоушном протоке;

3. рентгенография области нижней челюсти в боковой проекции при локализации конкремента в паренхиме поднижнечелюстной слюнной железы или поднижнечелюстном протоке;

4.   внутриротовая рентгенография дна полости рта при нахождении конкремента в поднижнечелюстном протоке;

5.  рентгенография дна полости рта по Коваленко при нахождении конкремента в дистальном отделе поднижнечелюстного протока или в верхнем полюсе поднижнечелюстной слюнной железы.

Рис.6. Рентгенограмма левой поднижнечелюстной железы при сиалолитиазе.

Примечание: 1 — поднижнечелюстной проток; 2 — дефект наполнения в расширенной проксимальной части поднижнечелюстного протока, обусловленный наличием крупного конкремента;3 — протоки второго-третьего порядка, расширенные из-за нарушения оттока слюны.

2.2.3 Исследование  секреторной функции: позволяет установить степень нарушения секреторной функции при условии, что секрет жидкий и в нем отсутствуют слизистые и фибринозные включения, т.е. нарушены физические свойства секрета. Исследование проводят утром натощак, канюли следует подбирать заблаговременно. Это снижает влияния эмоционального фактора на слюноотделение. После приема больным внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида канюлю вводят в проток слюнной железы на глубину 3-5 мм. Конец канюли опускают в градуированную пробирку, которую держит больной. Необходимо следить, чтобы конец канюли не упирался в стенку протока. Если в процессе исследования секрет из канюли не вытекает в течение 2-3 минут от начала исследования, то необходимо слегка потянуть за канюлю выведя из протока на 1-2 мм. Это создает условия для вытекания секрета. На протяжении 20 минут с момента появления капли секрета (время отмечают) его собирают в пробирку и отмечают количество.

Норма – у здорового человека количество слюны из околоушной железы = 0,9-5,1 мл; поднижнечелюстной железы = 0,9-6,8 мл. В практической работе целесообразно руководствоваться следующими параметрами: 1)околоушная железа – 1-3 мл; 2) поднижнечелюстная – 1- 4 мл. 

2.2.4 Качественный анализ секрета:

Инструментарий:           

1. рН - метр (рН слюны);

2. вискозиметр (вязкость);

3. спектрофотометр (количество электролитов слюны);

4. аппарат ЭФА-1 (белковые фракции);

5. колориметр Ван Луну (альфа-амилаза).

2.2.5 Цитологическое  исследование мазков слюны: анализ мазков слюны пока не дает существенного улучшения диагностики. Каплю вытекающего из канюли секрета помещают на предметное стекло, делают мазок, фиксируют его, окрашивают по Романовскому-Гимзе, микроскопируют. Каплю при наличии слизисто-гнойных включений - размазывают между двумя предметными стеклами. При сгущении слюны - каплю берут ложечкой Фелькмана,

Рис.7. Цитологическая картина пунктанта слюнной железы.

Примечание: 1 - клетки кубического эпителия с базофильной цитоплазмой; 2 - железистоподобная структура из клеток кубического эпителия; 3 - миоэпителиоциты; 4 - скопление вакуолизированных клеток; 5 – светлая клетка кубического эпителия; 6- клетка цилиндрического эпителия.

Недостатки: при воспалении слюнной железы слюноотделение уменьшается, появляются лейкоциты, которые, однако, иногда могут отсутствовать. Невозможно также распознать бактериогенный процесс от вирусогенного, так как в обоих случаях в слюне может, находится смешанная микробная флора, также и в слюне здоровой железы находятся отдельные клетки эпителия и скопления кокков. 

2.2.6 Сиалография:

показана при всех хронических увеличениях, припухлостей и болях, распираний, свищах, болезненных признаках в месте расположения железы и смежных областях, особенно по ходу главного выводного протока.

Противопоказания: острые воспаления железы, аллергия на йод.

Выбор контрастного вещества: масляные препараты (йодолипол, липийодол, йодипин и др.), на водной основе контрастные вещества (нерографин, урографин) применяют в тех случаях, когда велик риск попадания контраста за пределы слюнной железы (стриктура протоков, синдром Шегрена).

Количество  вводимого контраста: заранее не может быть точно определено, поскольку зависит от характера патологического процесса. Принципиально необходимо руководствоваться предшествующими исследованиями больного, особенно данными слюноотделения. Целесообразнее вводить меньшее количество масла, так как впоследствии его нетрудно прибавить, если снимок покажет необходимость в этом. Объем йодолипола при нормальных слюнных  железах:

При острых сиалоаденитах и новообразованиях доза считается до 0,2-0,8 мл

Хронические сиаладениты, сиалодохиты - 2,5 мл

Методика: больного усаживают в кресло с несколько запрокинутой головой. Голову фиксируют на уровне плечевого сустава врача па подголовнике. Угол рта больного оттягивают пальцами левой руки кпереди и кнаружи, после чего высушивают слизистую оболочку щеки и определяют устье протока. После обнаружения устья в него вводят конический зонд на глубину до 1 см, затем в расширенное зондом устье протока вводят канюлю, которую можно изготовить из затупленной и отшлифованной инъекционной иглы. О правильном введении канюли свидетельствует вытекание из нее секрета. После введения в проток канюли к ней присоединяют шприц с контрастным веществом и заполняют протоки железы. Чтобы избежать лишних контрастных пятен на рентгенограмме, следует еще до введения йодолипола заложить в рот тампоны, которые впитывают излишки контрастного вещества. Перед рентгенографией все тампоны изо рта удаляют. После окончания введения контрастного вещества появляется припухлость в области исследуемой железы, которая постепенно проходит в течение 1-3 дней. Йодолипол медленно вводят до появления чувства распирания в железе.

   Осложнения:

   1. конец канюли плохо зашлифован - трудно провести в проток, травма тканей, окружающих устье, перфорация стенки протока.

   2.перфорация протока - выделение  крови из протока,  болевые ощущения и припухлость по ходу его после введения не  большого количества йодолипола, отсутствие распирания; лечение: отложить исследование на 2-3 недели.  

2.2.7. Сиалограмма: ширина стенонова протока составляет около 1 мм. У пожилых людей он бывает шире, чем у детей. Его протяженность 5-7 см, неподалеку от устья он огибает m. masseter. Этот изгиб всегда отчетливо заметен и часто проецируется в виде спирали. На остальном протяжении проток до самой железы бывает прямым или только слегка изогнутым. Контуры слюнного протока бывают ровными и гладкими. Внутридолевые протоки отходят веерообразно или магистрально в самой железе, или перед вхождением слюнного протока в железу. Отдельные доли железы часто образуют добавочные железки.    А Б

Р ис.6.Сиалограмма.

А.Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы в боковой проекции. 

Б. Сиалограмма правой околоушной железы в боковой  проекции.  Примечание: линиями показана топография слюнных протоков.

2.2.8. Пантомосиалография:

видна более четкая картина, неизмененных околоушных желез, паренхимы и протоков, так как изображение позвоночника почти не наслаивается на изображение. Некоторая вытянутость протока на пантомосиалограмме 7-8 см (4-7 на сиалограмме) позволяет детально его изучить.

Схема-описание пантомо(сиало)граммы:

Паренхима:

1. как  выявляется изображение (хорошо; нечетко; но равномерно, нечетко и неравномерно или не выявляется);

2. наличие  дефекта заполнения;

3. наличие  полостей точечных от 0,1 до 0,5 см и диаметром более 0,5 см;

4. четкость  контуров полостей (четкие, нечеткие).

Протоки:

1. сужение  протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное);

2. расширение  протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное);

3. расширение  главного протока (равномерное,  неравномерное);

4. смещение  протоков;

5. прерывистость  протоков;

6. четкость  контуров протоков (четкие, нечеткие).