Задача 1

Больной С., 20 лет, студент техникума. Заболевание связывает с переохлаждением накануне. Заболел остро: Температура с ознобом повысилась до 38,5С, отмечалась слабость, умеренная боль в горле. Лечился самостоятельно – полоскание зева раствором фурациллина, ингаляции «Биопарокса», жаропонижающие средства. Через сутки самочувствие не улучшилось, усилилась слабость, сохранялась лихорадка, утром на 3-й день болезни заметил изменение конфигурации шеи (припухлость с двух сторон), сохранялась умеренная болезненность при глотании.

Осмотрен врачом "скорой помощи": Температура 37,8 ºС. ЧСС 88 в 1 мин, АД 110\60 мм.рт.ст, ЧД 20 в 1 мин. Больной вялый, бледный, симметричный отек подкожной клетчатки шеи до середины, малоболезненный при пальпации, кожа шеи не гиперемирована. Рот открывает с небольшим затруднением, слизистая зева неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Выраженное увеличение небных миндалин (почти смыкаются по средней линии), отек мягкого неба. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем, при попытке его снять - поверхность миндалины кровоточит. Налет имеется на правой дужке, по контуру язычка. Неотчетливо пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфатические узлы размером до 2-2,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнный, печень и селезенка не увеличена.

Возбудитель дифтерии - грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Не было ли контакта с детьми, взрослыми с подобными симптомами.

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. На основании анамнеза (1й день t=38.5 с послед снижением до субфебрильн на 3й день) синдрома инфекционного токсикоза, отека (локальный отек п/к клетчатки шеи), патологии миндалин(не знаю как правильно лучше это назвать) – увеличение, вся поверхность покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем – при попытке его снять – поверхность миндалины кровоточит, лимфаденопатии(увеличены тонзиллярные лимфатические ЛУ до2,5см)

DS: Дифтерия зева, пленчатая, субтоксическая форма

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз с фолликулярной и лакунарной ангиной, паротитом(отёк шеи)

4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?

тактика: госпитализация в инфекционную больницу.

Лечение дифтерии(на всякий случай)

Основным методом терапии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. К сожалению, между заражением и началом лечения проходит значительный срок, поэтому введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.

Доза вводимой сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, тогда как при гипертоксической до 150 тыс. МЕ однократно). ПДС может вводиться внутривенно и внутримышечно. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода.

При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза.

Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется трахеостомия.

Задача 2

Больная В., 57 лет, вахтер в общежитии, осмотрена на дому врачом поликлиники. Заболела накануне вечером, когда внезапно почувствовала озноб, умеренную головную боль, слабость, температура тела повысилась до 39,6С, дважды была рвота. После приема антипиретиков отмечалось кратковременное снижение температуры до 38С. Ночью спала беспокойно из-за болей в мышцах, суставах. Утром почувствовала болезненность при ходьбе в правой паховой области, обратила внимание на участок покраснения кожи в области правой голени вокруг ссадины, полученной после ушиба 3 дня назад.

При осмотре: Температура 39,5С. Пульс 112 уд/мин, АД 170/80 мм.рт.ст. Больная вялая, повышенного питания, лицо умеренно гиперемировано, губы сухие. Кожа горячая. Правая голень отечна, в области средней и нижней трети на передней и внутренней поверхности имеется гиперемия размером 12х16 см, с четкими, неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии имеются точечные кровоизлияния. В правой паховой области пальпируется болезненный, эластичный, увеличенный до 1,5см лимфоузел, кожа над ним не изменена. На внутренней поверхности правого бедра имеется участок гиперемии в виде полоски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Возбудители - Возбудителем рожи считается гемолитический стрептококк группы А

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Как часто болеет ангиной, есть ли сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию рожи(флебит, тромбофлебит, ВБ н/к ), заболевания, ведущие к снижению иммунитета!!!(хотя здесь из-за ушиба, так что эндогенная инфекция исключена, но о снижении иммунитета стоит подумать)Было ли подобное раньше???

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. На основании синдромов интоксикации, гиперемии с четкими неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии участки точечных кровоизлияний (плюс увеличенный паховый правый узел с дорожкой к очагу – характерно для рожи)))),синдром артериальной гипертензии.

D.S:Эритематозно-геморрагическая рожа правой голени средней степени тяжести

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися локальной гиперемией кожи - эризипелоидом, дерматитами, экземой, узловатой эритемой, флегмоной, абсцессом и другими.

4. Какова должна быть тактика врача по обследованию и лечению?

Диагностика рожи осуществляется врачом-терапевтом или инфеционистом.

Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител, выявление стрептококка в крови больных (с помощью ПЦР)

Воспалительные изменения в общем анализе крови

Нарушения гемостаза и фибринолиза (повышение уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением уровня 4-го фактора тромбоцитов, уменьшением их количества)

Диагностические критерии рожи

Диагностическими критериями рожи в типичных случаях являются:

острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39°С и выше;

преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;

развитие типичных местных проявлений с характерным покраснением;

увеличение лимфатических узлов в районе воспаления;

отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое

Гопитализация в инфекционный стационар

Наиболее эффективны антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины (Например: «Ампициллина тригидрат»), clindamycin в обычных дозировках в течение 5-7 дней.

Очень эффективно назначение сочетания препаратов разных групп, например, фуразолидона и феноксиметилпенициллина перорально.

После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1-3 дня.

Бисептол (сульфатон) назначают на 7-10 дней.

Местно, при поверхностных стрептококковых процессах, раневой или ожоговой инфекции назначают энтеросептол в виде присыпок, мази из измельченных таблеток, мазь эритромициновая.

Одновременно назначают антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, однако они могут несколько снижать эффективность лечения.

Химиотерапию тяжелых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы.

Задача 3

Больная Н., 45 лет. Заболела 3 дня назад, когда появилась слабость, снизился аппетит, повысилась температура до 37,5С. На следующий день заметила потемнение мочи и желтушность склер, самочувствие не улучшилось. К вечеру усилилась слабость, появились тошнота, однократная рвота. На 3-й день болезни беспокоили выраженная слабость, головная боль, головокружение, постоянная тошнота, отмечались повторная рвота, тупые боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала но-шпу, аллохол, церукал.

Утром на 4-й день болезни в связи с отсутствием улучшения состояния больная была доставлена скорой медицинской помощью в инфекционный стационар. Температура тела 38,1С. Больная адинамична, заторможена, отвечает с задержкой, односложно. Приторно-сладковатый запах изо рта. Желтуха интенсивная. На коже груди и живота необильная петехиальная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 100 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 26 в мин. Край печени не пальпируется, перкуторно размеры печени по Курлову 8*7*6 см. Отмечается снижение сухожильных и зрачковых рефлексов, «хлопающий тремор». Моча темная. Стула не было 2 дня.

Из анамнеза известно, что в возрасте 40 лет выявлены желчнокаменная болезнь, хронический холангиохолецистит. Несколько раз были приступы печеночной колики, по поводу чего лечилась в стационаре, проводились неоднократно эндоскопические исследования. Последняя госпитализация в хирургическое отделение 2 месяца назад, от предложенной холецистэктомии больная отказалась. По поводу головных болей часто принимает анальгетики.

1. Выделите клинические синдромы и особенности течения болезни. Синдромы – желтухи, печеночной недостаточности (петехиальная сыпь, приторно-сладковатый запах изо рта), печеночной энцефалопатии стадия II, ахолия,холурия.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

Ds:холангиохолецистит обострение. Острая печёночная недостаточность? стадия II

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз проводят с алкогольной интоксикацией , проявлениями алкоголизма ( алкогольным делирием , энцефалопатией Вернике , корсаковским синдромом ), передозировкой транквилизаторов , субдуральной гематомой , менингитом , а также гипогликемией и другими причинами метаболической энцефалопатии (особенно на фоне алкогольного цирроза печени ).

4. Составьте план дополнительного обследования. Ds-ка: маркёры гепатитов, б/х (АлТ,АсТ, билируб с фракциями, общий белок с фракц, ЩФ, ГГТ, осадоч пробы,мочевина), гемостаз (ПТИ, АПТВ, МНО)

5. Назначьте лечение.

лечение: ПИТ, ОРИТ, постельн режим, исключ белков из пищи; глюкоза 20% или волювен, аминокислоты парентерально, коррекция КЩР; преднизолон 300-400 мг/сут; О2, антиоксиданты; ингибиторы протеолиза (контрикал), гемостатики (или антикоагулянты в зависимости от фазы ДВС); гепамерц (поддержание орнитин цикла);

Задача 4

Больной В.Ю., 33 лет, водитель грузового транспорта, житель Новосибирска. Считает себя больным с 14.01.09., когда появились небольшая слабость, подташнивание, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита. Температуру не измерял. Ничем не лечился, продолжал работать. В последующие дни сохранялись те же симптомы. На 3-й день окружающие на работе заметили желтушность склер, что побудило больного обратиться к врачу "скорой помощи", который после осмотра доставил больного в инфекционную больницу.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Активно участвует в беседе, адекватен. АД 100/70. ЧСС 78 в минуту, температура 37,3. Пониженного питания. На груди, руках множественные татуировки, единичные телеангиэктэзии. Желтуха склер незначительная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии, правом подреберье, точке желчного пузыря. Печень выступает на 4 см из-под края рёберной дуги, плотной консистенции. Моча темная.

При опросе выяснено: Татуировки сделаны 15 лет назад,10 лет назад травма левого коленного сустава, гемартроз, пункция сустава. Употребление рыбы семейства карповых в вяленом виде с 15 лет. ОРВИ 2 раз в год, протекают без высокой температуры. Страдает хроническим пиелонефритом, последнее обострение 1 год назад. Еженедельно употребляет алкоголь. Употребление алкоголя имело место и накануне заболевания.

ОАК: 19.01.09: Л 5,0 *10/9/л;П-1%:С-73%;М-3%;Л-23%; Hb 91г/л; Эр3,06*10/12/л; Тр 130 *10/9/л; СОЭ 11мм/час.

Биохимические показатели при поступлении:

АЛТ	163 ед/л	Билирубин (общий/прямой)	79/ 57ммоль/л
АСТ	251 ед/л	Альбумины	32 г/л
ГГТ	2908 ед/л	Общий белок	68 г/л
ЩФ	1348 ед/л	ПТИ	78%

Задание:

1. Выделите клинические синдромы. желтухи, диспепсический (тошнота,сниж ение аппетита, чувство тяжести), астеновегетативный (слабость), гепатомегалия, холурия, анемич (гипохром), Tr-пении, холестаза (повыш билируб, ГГТ, ЩФ), цитолиза (повыш АлТ, АсТ), печ недостат (сниж общ белка)

2. Обоснуйте предварительный диагноз. Можно предположить – хр.описторхоз, алкогольный гепатит, хронический вирусный гепатит

3. С какими заболеваниями нужно проводить диф. диагноз? Ну между ними))))

4. Составьте план дополнительного обследования. - маркёры гепатита, биопсия печ, холангиография

Задача 4

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, 6.04 вызван врач «скорой помощи» в связи с высокой температурой, плохим самочувствием. Заболела утром 4.04 остро, когда появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол, однако состояние не улучшилось. На 3-й день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, появились ломота в теле, боль в суставах. Температура кратковременно снижалась до 38,5°С после приема жаропонижающих препаратов. Через несколько часов появилась сыпь на туловище и нижних конечностях, усилилась общая слабость, в связи с чем родственники вызвали врача «скорой помощи».

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная вялая, из-за слабости с трудом сидит. Кожные покровы бледные; цианоз губ, темные круги под глазами; температура тела 38,2°С. На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм); кровоизлияние под конъюнктиву левого глаза. Носовое дыхание свободное; задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, лимфоидные фолликулы гипертрофированы, мягкое небо слегка гиперемировано. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, АД 90/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. Мочилась последний раз 8 часов назад.

Возбудитель - грамотрицательная мелкая неподвижная бактерия Rickettsia prowazeki.

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? наличие педикулёза у воспитанников интерната

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. Сыпной тиф средней степени тяжести на основании – синдромов : инфекционного токсикоза, кожных проявлений(экзантемы)(На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм), кровоизлияний на слизистых - стенка глотки умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, кровоизлияние под конъюнктиву глаз ( симптом Киари-Авцына)

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? В начальный период сыпной тиф следует отличать от гриппа, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадок, пневмоний и других состояний, сопровождающихся лихорадкой. При установлении диагноза сыпного тифа в этот период заболевания принимают во внимание подъём температуры тела в течение суток до высоких цифр и её постоянный характер в дальнейшем, возможность «розенберговских врезов» на 4-5-й день болезни, выраженные признаки интоксикации. При осмотре больных отмечают эйфорию и возбуждение, гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, одутловатость и амимичность лица, инъекцию склер, гиперемию конъюнктив. Выявляют эндотелиальные симптомы, симптом Киари-Авцына, энантему Розенберга, абсолютную тахикардию, гепатолиенальный синдром.

При появлении экзантемы (наступление периода разгара) заболевание дифференцируют с брюшным тифом и паратифами, корью, лекарственной болезнью, сепсисом, сифилисом и другими лихорадочными состояниями, для которых характерны кожные высыпания. У больных сыпным тифом сохранены основные симптомы начального периода, головная боль становится мучительной, пульсирующей, температура тела остаётся высокой. Одномоментно появляется обильная розеолёзно-петехиальная экзантема, более выраженная на боковых поверхностях туловища и внутренних поверхностях конечностей. Язык сухой, часто с тёмно-коричневым налётом. Выражены олигурия, протеинурия, цилиндрурия. Нарастает бульбарная неврологическая симптоматика: тремор языка и его девиация, дизартрия, амимия, сглаженность носогубных складок, симптом Говорова-Годелье. Могут развиться менингизм или серозный менингит, парадоксальное мочеизнурение.