Тема 19 синдром обструкции дыхательных путей

Термин «обструкция», согласно англо-русскому медицинскому энциклопедическому словарю, рассматривается как блокада или препятствие в воздухоносных путях.

Синдром обструкции дыхательных путей может развиться при самых различных заболеваниях. В настоящее время дифференциально-диагностический список насчитывает более 50 заболеваний и патологических состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику синдрома обструкции дыхательных путей. Прежде всего, это острые и хронические заболевания верхних и нижних отделов воздухоносных путей, возникающие при воздействии разных поражающих факторов как внешней, так и внутренней сред организма.

Бронхообструктивный синдром развивается, прежде всего, у больных с заболеваниями респираторной системы, может отмечаться при заболеваниях сердца, различных системных заболеваниях, аллергических реакциях, действии ятрогенных факторов и другой патологии.

Клинические проявления, алгоритм диагностики и принципы лечения синдрома обструкции дыхательных путей зависят от уровня (верхние или нижние отделы дыхательных путей) и характера обструктивных нарушений. Выделяют следующие основные виды обструкции воздухоносных путей: органический и функциональный верхних и нижних отделов.

19.1. Обструкция верхних отделов дыхательных путей

Верхние отделы дыхательных путей включают: полость носа и рта, глотку, гортань, трахею, главные, крупные и средние бронхи, (все, что выше малых бронхов).

Этиология. Причинами развития синдрома обструкции верхних отделов дыхательных путей являются:

• острые воспалительные заболевания и аллергические реакции: перитонзиллярныйабсцесс, круп, эпиглоттит, аллергический отек и др.;

• органические заболевания: злокачественные и доброкачественные опухоли (гортани,трахеи, крупных бронхов), сдавление трахеи и крупных бронхов извне (аневризма аорты, опухоли средостения, кальцинированные лимфоузлы);

• инородные тела в верхних дыхательных путях;

• трахеобронхиальная дискинезия и дисфункция вокальных хорд.

Клиническая картина обструкции верхних дыхательных путей. Основным клиническим проявлением обструкции верхних отделов дыхательных путей является стридор. Стридор (лат. stridor) – высокотональное, шумное, стенотическое дыхание, признак выраженной обструкции верхних дыхательных путей. Стридор – это своеобразный, свистящий патологический звук, возникающий в процессе дыхания и слышимый при акте дыхания без стетоскопа. Стридор обычно сочетается с выраженной одышкой. Звук достаточно громкий и его слышно на расстоянии от больного. Он возникает чаще на вдохе или на вдохе и выдохе. Частота звука составляет 400 – 800 Гц. Стридор отличается от свистящих хрипов при астме по характеру, возникновением в инспираторную фазу, большей интенсивностью звука в области гортани по сравнению с грудной клеткой. При стридоре отмечается выраженная инспираторная одышка, вдох затруднен. Сопровождается слышимым на расстоянии шумным дыханием и свистящими хрипами. Отмечается напряжение дыхательных мышц, втягивание межреберных промежутков и надключичных ямок при вдохе и выбухание межреберных промежутков при выдохе.

Стридор может быть как стойким, так и иметь приступообразный характер. Синдром обструкции верхних отделов дыхательных путей по своим клиническим проявлениям напоминает бронхиальную астму. Нередко возникают сложности дифференциальной диагностики из-за развития рефлекторной генерализованной обструкции. Попытки применять антиастматическую терапию оказываются неудачными и, наоборот, специфическое лечение, направленное на устранение причин обструкции, является эффективным.

Тяжелая обструкция верхних дыхательных путей обычно осложняется развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН).

ОДН развивается в течение нескольких минут или часов, представляет угрозу для жизни человека, диктует необходимость проведения интенсивной терапии, использования методов реанимации. Развитие ОДН сопровождается гипоксемией и развитием нарушений, кислотно-основного состояния крови.

Клинические проявления ОДН самые разнообразные, в частности, к ним относятся следующие.

Со стороны системы органов дыхания:

• одышка, удушье;

• изменение частоты и глубины дыхания;– центральный цианоз.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

• тахикардия или брадикардия;

• артериальная гипертензия или гипотензия.

Со стороны центральной нервной системы:

• явления энцефалопатии;

• нарушения координации движений и судороги;– спутанность, угнетение сознания и даже кома.

С учетом степени гипоксемических нарушений выделяют три степени тяжести ОДН. При I степени тяжести ОДН сатурация кислорода (SaO₂) составляет 90 – 94 %, II – 75 – 89 %,

III < 75 %, а величина парциального давления кислорода в артериальной крови РаО₂ – 60 –

79 мм рт. ст., 40 – 59 мм рт. ст., < 40 мм рт. ст. соответственно. В норме, как общеизвестно, PaO₂ составляет ≥ 80 мм рт. ст., SaО₂ ≥ 95 %.

Диагностика синдрома обструкции верхних дыхательных путей определяется быстротой развития основных симптомов и включает оценку анамнестических сведений, традиционный объективный осмотр больного, клинико-инструментальное обследование. Необходимым является объективная оценка степени гипоксемических нарушений (пульсоксиметрия, газовый состав крови). Диагностический алгоритм включает методы прямой ларингоскопии, бронхоскопии, рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной полости.

Лечение синдрома обструкции верхних дыхательных путей зависит от этиологического фактора, а также от степени выраженности гипоксемии. Обязательным в его терапии является устранение причины обструкции дыхательных путей (удаление инородного тела или бронхиального секрета, уменьшение воспаления, аллергического отека). При гипоксемических нарушениях назначается кислородотерапия. В тяжелых случаях острого течения данного синдрома возникает необходимость лечения в отделении и с проведением эндотрахеальной интубации и использованием аппаратуры респираторной поддержки.

Органический тип обструкции верхних отделов дыхательных путей нередко связан с анатомическими изменениями или другими процессами, затрудняющими прохождение воздуха. Это, как правило, больные хирургического профиля, судьба которых определяется ранней диагностикой, своевременным оперативным вмешательством или бронхоэндоскопическим пособием.

Обструктивный (бронхообструктивный) синдром нижних дыхательных путей. Обструктивный синдром нижних дыхательных путей является обычно генерализованным и включает органический и функциональный компоненты нарушений бронхиальной проходимости.

В клинической практике используется термин бронхообструктивный синдром. Причинами развития данного синдрома являются следующие заболевания.

Обструктивные заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, бронхоэктазия, бронхиолиты, муковисцидоз.

Интерстициальные и диссеминированные заболевания легких: идиопатические интерстициальные пневмонии, поражения органов дыхания при системных заболеваниях соединительной ткани, саркоидоз, синдром Гудпасчера, легочные эозинофилии.

Профессиональные заболевания и болезни, связанные с факторами внешней среды: профессиональная бронхиальная астма, пневмокониозы, гиперчувствительный пневмонит, острые токсические поражения дыхательных путей, поражения легких, вызванные лекарствами.

Заболевания сердечно-сосудистой системы: острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.

Заболевания пищеварительного тракта: гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, гепато-пульмональный синдром и др.

Острое течение обструкции нижних дыхательных путей может наблюдаться при пневмониях, респираторных вирусных инфекциях, гриппе, остром бронхите.