Задача № 69

1. Ведущей синдром: опухолевой пролиферации (миелогролиферативный): а) гиперплазия костно-мозгового кроветворения за счет созревающих и зрелых клеток гранулоцитарного ряда, увеличение эзинофильных, базофильных элементов и мегакариоцитов, б) лейкоци­тоз за счет всех форм гранулоцитарных клеток; в) тромбоцитоз; г) кариотип: транслокация 9.22; д) с-м спленомегалии. Опухолевой интоксикации: Анемический синдром.

2. Предварительный диагноз: хр. миелолейкоз II стадия (развернутая).

3. Дополнительные методы исследования: а) ЭКГ; б) общ. анализ мочи. Проба Зимницкого, креатинин, мочевая кислота; в) общ. билирубин, трансаминазы.

4. Окончательный ДЗ: тот же.

5. Лечение: А. базисная терапия: а) цитостатическая: гидроксмочевина 500 мг по 2 кап. 3 р/день (50 мг/кг/сут) - до получения терапевтического эффекта; б) интерферон 3 млн./Ед/м² - 10 дн., затем 2 млн/Ед 2 р/неделю в теч. 10 недель; Б. Сопроводительная терапия: а) дезагреганты; б) переливание эр. массы; в) дезинтоксикационная терапия.

6. Диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца.

Задача №70.

1. Ведущий синдром: Гемолиза а) нормохромная анемия с высоким ретикулоцитозом, нормоцитозом; б) микросфероцитоз; в) непрям. гипербилирубинемия (с-м желтухи); г) спленомегалия, гепатомегалия; д) моча темного цвета. Интоксикации. Поражения мио­карда. Заболевание с детского возраста.

2. Предварительный диагноз: наследственная гемолитическая анемия. Минковского-Шоффера, в стадии обострения. Анемическая миокардиодистрофия. Реактивный гепатит.

3. Дополнительные методы исследования: а) осмотическая резистентность эритроцитов; б) проба Кумбса; в) УЗИ бр. полости; г) ЭКГ; д) кривая Прайс-Джонса (преобладание микроцитов); ж) выявление стигм роста.

4. ДДЗ: приобретенная аутомммунная гемолитическая анемия. Окончательный диагноз: тот же.

5. Лечение: а) переливание эр. массы; б) дезинтоксикационвая терапия; е) спленэктомия (баз.терапия).

6. Прогноз: благоприятный. После спленэктомии - больной нетрудоспособен в течение 2-х месяцев (при неосложненном течении после операционного периода) и при отсутствии признаков гемолиза. При его наличии после спленэктомии - II гр. инвалидности. Диспансеризация - 4 р/год - в течение 1-го года после спленэктомии. В течение 2-го года - 2 р./год, затем - 1 р/год.

Задача № 71.

1. Ведущий синдром: гемолиза: а) нормохромная анемия с высоким ретикулоцитозом; в) не­прямая гипербилирубинемия (с-м желтухи); в) спленомегапия; г) моча цвета темного пива; д) незначительный лейкоцитоз. Интоксикации.

2. Предварительный диагноз: приобретенная, аутоиммунная гемолитическая анемия в стадии обострения.

3. Дополнительные методы исследования: а) агрегат-гемаглютинационные тесты для вы­явления различных видов аутоантиэритроцитарных антител; б) стернальная пункция.

4. Окончательный ДЗ: тот же.

5. Лечение: 1-й этап - базисная терапия: глюкокортикоидные гормоны 1-5 мг/кг всего в течение 3 нед. с постепенной отменой.

6. Прогноз: от благоприятного до неблагоприятного. Диспансерное наблюдение - 4 р/год.

Задача № 72.

1. Ведущий синдром: опухолевой пролиферации (лимфопролиферативный): а) лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз; б) лимфоденопатия; в) спленомегалия. Опухолевой интоксикации, анемический синдром. Тромбоцитопенический без геморрагических проявлений.

2. Предварительный диагноз: Хр. лимфолейкоз. I стадия (развернутая).

3. Дополнительные методы исследования: а) стернальная пункция; б) иммунофенотипирование.

4. Окончательный ДЗ: тот же

5. Лечение: базисная терапия. а) цитостатическая - лейкеран 0,005 по 1 т. 3 р/день (курс 500-700 мг), б) преднизолон 0,005 по 2 т. 3 р. в течение 10 дней с последующей посте­пенной отменой. Сопроводительная терапия: переливание отмытых эритроцитов; дезинтоксикационная терапия.

6. Диспансерное наблюдение 1 раз в 3 мес.

Задача № 73.

1. Ведущий синдром: геморрагический: а) тромбоцитопения; б) длительные кровотечения по Дьюку - 30 мин. Анемический с-м; в) гипохромная микроцитарная.

2. Предварительный диагноз: идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура в стадии обострения. Железодефицитная анемия тяж.ст. тяжести, постгеморрагическая.

3. Дополнительные методы исследования: а) стернальная пункция; б) ретракция кровяного сгустка; в) свертываемость крови.

4. Окончательный ДЗ: тот же.

5. Лечение. 1-й этап. Базисное лечение: а) глюкокортикоидные гормоны 1-4 мг/кг/веса преднизолон 0.005 по 3 т. 4 раза в день; б) аскорутин по 2 т. 3 раза в день; 2-й этап: базисное лечение - слленоэктомия. 3-й этап: цитостатики.

6. Диспансерное наблюдение - 1-2 в год.

Задача №74

1. Ведущий синдром: опухолевой пролиферации (миелопролифератиеный): а) лейкоцитоз за счет миелобластов; б) гингивит специфический; в) спленомегалия. Опухолевой интоксика­ции. Геморрагический (тромбоцитопенический). Анемический (циркуляторно-гипоксический).

2. Предварительный диагноз: острый миелобластный лейкоз, развернутая стадия.

3. Дополнительные методы исследования: а) стернальная пункция; б) цитохимическое исследование клетки костного мозга; в) иммунофенотипирование; г) цитогенетическое исследование; д) коагулограмма.

4. Окончательный ДЗ: тот же.

5. Лечение: А. Базисная терапия: а) цитостатическая программа "7+3" + везепид. Б. Сопроводительная терапия: а) переливание эр.массы; б) свежезамороженная плазма; в) пере­ливание тромбомассы; г) антибактериальная, антигрибковая терапия; д) дезиктоксикационная терапия.

Задача №75.

1. Ведущий синдром: опухолевой пролиферации (миелопролиферативный); а) эритроцитоз; б) нейтрофильный лейкоцитоз; в) тромбоцитоз; г) синдром спленомегалии; д) гиперплазия трех ростков миелопоэза в трепанате костного мозга. Плеторический с-м. С-м гипервязкости гром. С-м артериальное гипертензии. С-м поражения миокарда.

2. Предварительный диагноз: истинная полицитемия в стадии обострения. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в V. 1994 г.) НК 1 ст. Гипертоническая болезнь I стадии.

3. Лечение: а) базисная терапия - цитостатическая: гидреа по 2 кап. 3 р. в день под контролем лейкоцитов; б) эритроцитоферез; в) антиагреганты; г) гипотензивная терапия.

4. Диспансеризация - 4 р. в год.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ (ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ)

№ 30.

1. Гастралгии, геморрагический.

2. Предварительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника.

3. ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на дисбактериоз кишечника, УЗИ, ФГДС.

4. Избегать стрессов, диета с клетчаткой, исключить сладости, шипучие напитки. Иммодиум 2 мг 3 р/д. Препараты белладонны за 30 мин. до еды. Хвойные ванны. Седативные препараты. Но-шпа.

№ 31.

1. Синдромы: гастралгий, ацидизма, дискинезии кишечника (как следствие повышенной кислотности).

2. Язвенная болезнь ДПК. Ежегодно-рецидивирующее течение, стадия обострения.

3. ФЭГДС – обнаружение язвенного дефекта в луковице ДПК.

4. Диета №1. Омепразол 0,02 х 2 р/д 7 дней; метронидазол 250 мг х 4 р/д; амоксициллин 500 мг х 4 р/д; ранитидин; альмогель через 30 мин. после еды.

№ 32.

1. Паренхиматозной желтухи; гепатолиенальный; портальной гипертензии; печеночно-клеточной недостаточности; цитолиза; гиперспленизма.

2. Цирроз печени вирусной этиологии, негативный, стадия декомпенсации. Активность I. Портальная гипертензия II ст.; Печеночно-клеточная недостаточность II ст. Гиперспленизм II ст. Асцит.

3. Эзофагоскопия (варикозно-расширенные вены пищевода с определением степени); ЩФ; ГГТП (для уточнения наличия синдрома холестаза); биопсия печени противопоказана, т.к. имеется асцит и снижено кол-во тромбоцитов.

4. Лечение: Диета № 5 с ограничением соли и жидкости, постельный режим.

а) анаприллин 20 мг х 4 р/д; б) верошпирон 25 мг 2 т. х 4 р/д; при отсутствии положительной динамики – фуросемид 40 мг натощак 2 раза в неделю; в) аскорбиновая кислота – 5% - 10,0 в/в на 200 мл физ.раствора.

При тенденции к прогрессированию гиперспленизма – преднизолон в дозе 30 мг/сут.

№ 33.

1. Болевой; билиарной диспепсии; механическая желтуха; относительная инсулиновая недостаточность; нарушение жирового обмена.

2. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. СД 2 типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени.

3. а) УЗИ желчевыводящих путей (оценить размеры желчного пузыря, толщину стенки, контуры, эхогенность, наличие гиперэхогенных образований с акустической дорожкой в просвете, диаметр холедоха); б) при наличии камней зондирование противопоказано; в) АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП (возможно повышение ЩФ, ГГТП (как маркеры холестаза).

4. Лечение: тактика ведения больной зависит от диаметра, состава камней: а) при диаметре камней более 0,5 см – показано оперативное лечение; б) при наличии холестериновых камней диаметром более 2 см при функционирующем желчном пузыре возможно проведение хенотерапии. Урофальк 10 мг/кг/сут. 6-12 мес.

№ 34.

1. Болевой, механической желтухи (внепеченочного холестаза); астенический; цитолиза; анемический.

2. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

3. а) ФГДС с осмотром БДС (для исключения рака БДС);

б) УЗИ ПЖЖ, печени, ЖВП (плотное гомогенное образование в головке ПЖ, расширение холедоха);

в) КТ с контрастированием (деформация железы, неровные и нечеткие контуры патологического очага). При необходимости лапароскопическая пункционная биопсия.

4. Лечение: хирургическое.

№ 35.

1. Нарушения внешней секреции ПЖ: стеаторея, креаторея, амилорея; болевой; мальабсорбции; анемический.

2. Хронический панкреатит (алкогольной этиологии), рецидивирующее течение, обострение. Вторичный СД.

3. Протеинограмма; холестерин (снижение, как проявление внешнесекреторной недостаточности; УЗИ ПЖ (размеры, контуры, эхогенность, наличие гипер-, гипоэхогенных образований); амилаза мочи, крови.

4. Диета № 5. Исключить употребление алкоголя, ограничить жиры и экстрактивные вещества. Ранитидин 0,15 1 т. х 2 р/д, Мезим-форте 2 г во время еды; никотиновая кислота 1% - 3 мл в/м. При наличии синдрома гиперферментемии – ЕАКК – 5% - 100 мл в/в кап. Или контрикал 10000-15000 ед в/в медленно.

5. Временная нетрудоспособность: 20-26 дней.

№ 36.

1. Синдром печеночной желтухи.

2. Функциональная гипербилирубинемия. Синдром Жильбера.

3. Форма и количество эритроцитов – норма; ретикулоциты – норма – 5-12%, резистентность эр., функциональные пробы, УЗИ – нормальные размер и структура печени; биопсия печени – зернистая дистрофия гепатоцитов, пигментация зерна липофусцина, отсутствие некрозов, лимфоцитарной инфильтрации.

4. Избегать переохлаждений, длительных физических нагрузок. При уровне билирубина больше 60 ммоль/л – 7-10-дневная терапия фенобарбиталом – 0,1 г на ночь.

№ 37.

1. Диареи: геморрагический, хроническое рецидивирующее кровотечение из нижних отделов ЖКТ; анемический; воспалительных изменений.

2. Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки. Хроническое рецидивирующее течение. Тяжелое течение. Стадия обострения. Постгеморрагическая анемия.

3. Копроскопия – эр, лейк. ЩФ, ГГТП – оценить наличие синдрома холестаза; сывороточное железо; RRS.

4. Диета №4. Сульфасалазин 0,05 г 2 т. х 4 р/д, преднизолон 30 мг/сут, ЕАКК – 5% - 1000 в/в кап., реасек 1 т. х 3 р/сут., переливание 10% альбумина, аминокислотных смесей.

№ 38.

1. Внутрипеченочный холестаз; паренхиматозная желтуха; гепатолиенальный (мегалия); цитолиз; мальабсорбции жирорастворимых витаминов (вит. Д – остеопороз, остеомаляция, вит. А – сумеречная слепота, вит. К – кровотечение).

2. Первичный билиарный цирроз, развернутая (II) стадия.

3. ФГДС – оценить вены пищевода; биопсия печени – лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов, очаги пролиферации билиарного эпителия, имеются воспалительные инфильтраты, которые лишены желчных протоков; УЗИ – оценить диаметр холедоха.

4. Ограничение жира до 40-50 г/сут. Билигнин 5-10 г на прием 3 р/сут, ретинол 100000 МЕ 1 р/мес., эрго кальциферол 3000 МЕ в сут., токоферол 30 мг/сут., викасол 10 мг 1 р/сут. в/м 10 дней, затем 1 р/мес.

№ 39.

1. Гепатомегалия, паренхиматозная желтуха, печеночно-клеточная недостаточность, цитолиз.

2. Хронический вирусный гепатит С, III степени активности. ПКН II.

3. Маркеры вирусного гепатита В; РНК-полимераза; ФГДС – оценить вены пищевода; биопсия печени (лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, возможно с проникновением в дольку, зернистая гидропическая дистрофия гепатоцитов, ступенчатые некрозы).

4. Режим II. Диета № 5. Аскорбиновая кислота 5 % - 10,0 на 400,0 мл физ.р-ра, вит В1, В6; рибоксин 0,2 х 3 р/д; при снижении активности до I степени и положительной РНК- полимеразе – интерферон.