Аналитическая записка: модели (центры) реабилитации больных наркоманиями и другими наркологическими заболеваниями

Создание реабилитационных центров для социальной реабилитации наркоманов и больных другими наркологическими заболеваниями регламентируется действующим законодательством РФ в данной сфере.

В системе здравоохранения органы здравоохранения в составе лечебно-профилактических учреждений могут создавать амбулаторные и стационарные отделения (центры) социально-медицинской реабилитации.

Негосударственные и частные организации могут заниматься реабилитацией наркологических больных (данная деятельность не требует лицензирования), но не имеют права их лечения.

Ниже представлен краткий обзор деятельности российских и зарубежных государственных и негосударственных учреждений и структур по реабилитации наркоманов.

Россия Государственные центры реабилитации.

Модель медико-социальной амбулаторной реабилитации.

Амбулаторное реабилитационное отделение в составе лечебного (наркологического) учреждения (г. Москва).

Юридически правовая форма. Работает как подразделение научно-исследовательского института – Федерального Государственного Учреждения «Национальный научный центр наркологии».

Место расположения и база: отдельное здание по адресу Малый Могильцевский переулок – 6 (Старый Арбат); площади – около 120 кв. м.

Финансирование: Минздравсоцразвития.

Штаты соответствуют Приказу Минздравсоцразвития № 45: 2 врача-психиатра-нарколога; 4 психолога; 2 процедурные медсестры; младший медперсонал.

Кроме этого, на базе отделения, как на экспериментальной площадке ФГУ «Национальный центр наркологии», работают научные сотрудники центра – до 3-4 человек.

Мощность отделения: амбулаторный прием 15-20 пациентов (семей) в день; 8 мест в дневном стационаре (одна психотерапевтическая группа). За 2005 и 2006 гг. охвачено помощью по 120 больных. Средняя продолжительность реабилитации – 3-6 месяцев. Помощь оказывается бесплатно для больных; спонсорской и иной негосударственной помощи нет.

Основные технологии работы амбулаторного реабилитационного отделения:

- длительная дифференцированная фармакотерапия, в том числе и апробация новых лекарственных средств;

- групповые психологические занятия (тренинги), развивающие личность;

- групповые занятия психологической взаимопомощи;

- занятия семейной психотерапией.

Режим и особенности работы – по 6-дневке.

Реабилитация – полностью добровольная; нарушители режима или больные с рецидивами наркомании переводятся из реабилитационного отделения на стационарное лечение до достижения ими готовности продолжить амбулаторную реабилитацию.

Пребывание в отделении – анонимное; если больные ранее не состояли на наркологическом учебе в наркологической службе, то сведения о них в наркологическую службу не передаются.

Контингенты. Все больные – совершеннолетние, социально относительно сохранные с непродолжительными периодами наркотизации.

Большинство больных живут в семьях и работают; реабилитационное отделение посещают во внерабочее время во второй половине будних дней и по субботам.

Зачисление в отделение – в основном с территории г. Москвы, в том числе и по направлениям амбулаторных наркологических служб.

Эффективность работы амбулаторного реабилитационного отделения оценить сложно, так как утвержденной госстатистики (уч. формы №№ 37, 12) отделение не ведет, являясь подразделением НИИ.

По данным анализа деятельности отделения, проводимого самими сотрудниками, около 60% реабилитируемых воздерживаются от употребления наркотиков в течение программы.

Небольшая часть реабилитированных продолжает поддерживать связь с отделением, участвуя в группах встреч.

Выводы.

Данная модель реабилитации охватывает наиболее легкий контингент наркоманов.

Обеспечивают этап медико-социальной реабилитации – вслед за амбулаторным или стационарным лечением.

Подобное отделение действует в составе ГУЗНО Наркологический диспансер.

Подобные амбулаторные реабилитационные отделения для своей организации требует наименьшего финансирования со стороны государства. При объективной необходимости они могут быть и быстро организованы на базах существующих наркологических учреждений, в частности - на базах трех действующих подростковых диспансерных отделений ГУЗНО Наркологическая больница и подросткового диспансерного отделения ГУЗНО Наркологический диспансер.

Отделения амбулаторной медико-социальной реабилитации удобны для взаимодействия наркологической службы с другими ведомствами (учреждениями), занимающимися детьми «группы риска»:

- на базе центров образования, типа центров в Автозаводском, Канавинском, Московском районах; в каждом из них проходят обучение от 150 до 170 девиантных подростков, из них почти все – употребляющие психоактивные вещества. По инициативе самих же этих центров в их штатах имеется по ставке психиатра-нарколога, занимаемого по совместительству специалистами подростковой наркологической службы;

- на базе центров социальной реабилитации несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации, где содержится в среднем около 30 человек, часть которых (из числа педагогически запущенных) также являются потребителями психоактивных веществ.

Подобная интеграция системы образования, соцзащиты и здравоохранения является перспективной и могла бы послужить вкладом Нижегородской области в профилактические программы Приволжского ФО.

Модель медико-социальной стационарной реабилитации.

Отделение (центр) стационарной реабилитации наркологических больных в составе лечебного учреждения (г. Орехово-Зуево Московской области).

Юридически правовая форма. Подразделение научно-исследовательского института – Федерального Государственного Учреждения «Национальный научный центр наркологии» (ФГУ НЦ наркологии).

Юридический статус реабилитируемого – больной реабилитационного отделения.

Место расположения и база: г. Орехово-Зуево Московской области; одноэтажное здание за пределами основной территории областной психиатрической больницы № 8. Здание арендуется ФГУ НЦ наркологии по договору с больницей. Питание организовано также на базе психиатрической больницы.

Финансирование: по бюджету ФГУ НЦ наркологии, Минздравсоцразвитие. Никакой дополнительной финансовой помощи стационару нет. Дорогостоящие препараты приобретаются за счет больных. Питание трехразовое по бюджету и еще один раз – за счет продуктов, приобретаемых больными за собственные средства.

Штаты в целом соответствуют Приказу Минздравсоцразвития № 45: 2 врача-психиатра-нарколога, 2 психолога, 1 социальный работник, 1 инструктор лечебной физкультуры, 1 медсестры; младший медперсонал. Кроме заведующей, остальные работники – совместители с основной работой в психиатрической больнице № 8.

Мощность отделения: 25 коек. В 2005 г. прошли программу реабилитации 68 человек, в 2006 г. – 67.

Средние сроки пребывания в отделении – 6-7 месяцев. По положению об отделении стационарной реабилитации – до года.

Основные технологии работы

- длительная дифференцированная фармакотерапия, в том числе и апробация новых лекарственных средств;

- групповые психологические занятия (тренинги), развивающие личность;

- групповые занятия психологической взаимопомощи и с местными волонтерами;

- занятия семейной психотерапией;

- спортивные занятия в тренажерном зале и на спортплощадке;

- трудотерапия по отделению, в мебельной и швейной мастерских психиатрической больницы (2-4 человека в день из состава реабилитируемых), самообслуживание и хозяйственные работы, мелкий ремонт.

- культурная программа: экскурсии; для верующих – общение с религиозными деятелями, ремонт местного храма.

Режим и особенности работы: круглосуточно по 7-дневке.

Зачисление на реабилитацию строго добровольное сразу после лечения в наркологических стационарах, реже – в амбулаторных условиях. В случае рецидивов наркомании больные тотчас переводятся в наркологическое отделение психиатрической больницы № 8 до преодоления рецидива, большинство после рецидивов возвращаются в реабилитационное отделение.

Листок нетрудоспособности, в соответствии со статусом стационара, не выдается.

Контингенты. Все больные – от 18 до 60 лет, в основном – молодежь до 35 лет. Территория, с которой происходит госпитализация, - это г. Москва и Московская область. Больные отличаются выраженным социальным снижением (деградацией личности), вплоть до утраты работы и семьи.

Зачисление в отделение: добровольное и по направлению наркологической службы. Преобладают больные, состоящие на учете в наркологической службе. Прекращение реабилитации производится для неоднократно рецидивирующих.

Эффективность работы около 60-70%% от числа поступающих после начального этапа адаптации остаются на следующие этапы программы реабилитации (в результате из 25 плановых пациентов фактически постоянно в отделении пребывают 15-20 человек). Из этих 60-70% оставшихся на следующие этапы реабилитации, в свою очередь, около 50-60% удерживаются от употребления наркотиков в течение программы.

В результате, конечная эффективность по критерию ремиссии в течение программы составляет около 40% от приступивших к программе.

Систематических и достоверных данных о последующей эффективности стационарной реабилитации после выписки из центра сам центр не располагает.

Выводы.

Данная модель реабилитации охватывает средний по тяжести и тяжелый контингент наркоманов, которые из-за периодических рецидивов нуждаются во временном возвращении на этап медицинской реабилитации (лечения).

По финансированию центр стационарной реабилитации обходится несколько дешевле, чем наркологический стационар той же мощности за счет меньших затрат на диагностику, медикаменты и персонал.

Модель обеспечивает этап медико-психологической и социально-медицинской реабилитации, а также элементы этапа социальной реабилитации, следующие за амбулаторным или стационарным лечением.

Вместе с тем, данная модель не может быть использована для организации труда больных на производстве (в соответствии с трудовым законодательством) на протяжении всего периода реабилитации.

В данной модели возможна лишь посильная трудотерапия. Способность же больного вернуться к полноценному труду означает завершение реабилитации и выписку из центра.

Модель стационарной реабилитации в рамках лечебного учреждения создает предпосылки для многократных повторных реабилитаций одних и тех же больных с фактическим их переходом на постоянное проживание в подобном отделении – если в отделении не будет установлен строгий режим пребывания с немедленным переводом больных с рецидивами на лечение в наркологические стационары.

Отделение стационарной медико-социальной реабилитации уже работает в составе ГУЗНО Наркологический диспансер (Н. Новгород, пер. Союзный – 47).

При возникновении объективной необходимости, такие отделения могут быть еще дополнительно организованы на базе существующих наркологических учреждений на территории г. Нижнего Новгорода.

Их организация в структуре других наркологических учреждений в районах области пока нецелесообразно, так как не будет обеспечена их стабильная наполняемость.

Ярославский областной государственный реабилитационный центр для наркоманов и патологических игроков.

Открыт в 2006 году.

Финансируется здравоохранением и имеет статус лечебного учреждения.

База: двухэтажное здание, капитальный ремонт и реконструкция.

Программа включает все этапы реабилитации от лечения острых состояний (дезинтоксикация и другая экстренная помощь) до этапов социальной реабилитации.

Мощность центра: 30 коек.

Центр на стадии развития; готовятся спортзал и другие подразделения для культурной работы, кабинеты релаксации со специальным оборудованием и др.

Данных о конкретных показателях работы данного центра в открытых и доступных источниках нет.

Модель: социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних.

Государственное учреждение Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Возрождение» (г. Москва).

Юридически-правовая форма. Самостоятельное учреждение. Учредитель – департамент социальной защиты населения г. Москвы.

Приказом управления социально защиты населения Северо-восточного административного округа г. Москвы утверждено Положение о данном центре, в котором установлены контингенты, подлежащие реабилитации в данном центре (пункт 2.2.4.): «Оказание социальной, психологической и иной помощи несовершеннолетним, ведущим асоциальный образ жизни или попавшим в зависимость от психоактивных веществ, а также их родителям (законным представителям) в ликвидации трудной жизненной ситуации».

Юридический статус ребенка в центре – воспитанник.

Место расположения и база: г. Москва, Северо-восточный административный округ, ул. Проходчиков – 6, строение 1.

База – 2-х этажное здание бывшего малоформатного детского сада; площади около 600 кв.м. с небольшой прилегающей территорией.

Центр существует 1 год.

Финансирование: Департамент социальной защиты правительства г. Москвы.

Штаты соответствуют Примерному положению о центрах данного типа, утвержденному Правительством РФ. В настоящий момент после сокращения штатов, проведенного в течение 2006 года, в штате учреждения 93 сотрудника, в том числе воспитатели, психологи, социальные педагоги.

Эти основные ставки образуют:

- управление центром;

- Амбулаторию центра: отдел социальной диагностики и отдел социально-правовой помощи; готовится к открытию (на другой базе) отдел дневного пребывания (типа дневного стационара в здравоохранении);

- Стационар центра: приемное отделение, отдел социальной реабилитации.

Кроме психолого-педагогического персонала, в штате центра есть группа медицинских работников: психиатр, нарколог, педиатр, психотерапевт, невропатолог, медсестры.

Эти ставки в центре обозначены как медицинские; однако, центр не является лечебным учреждением, в результате чего указанным медработникам не идет медицинский стаж. Фактически на эти ставки зачислены совместителями соответствующие медработники из ближайших лечебных учреждений.

Мощность отделения: Центр рассчитан на одновременное пребывание в его стационаре максимум 34 несовершеннолетних. Число работников около 3-х на одного воспитанника соответствует рекомендуемым европейским нормативам для реабилитационных учреждений данного типа для несовершеннолетних.

На момент посещения нами данного центра 17.01.07 г. в центре числился 21 человек; из них физически находились в центре 14 человек; кроме того, 7 человек числились за пределами центра (2 в больнице, 1 «в бегах»; про остальных 4-х сведения неопределенные).

Сроки пребывания несовершеннолетних на реабилитации определены статусом социально-реабилитационного центра – до года и более.

За 2006 год амбулаторную реабилитацию прошли около 180 несовершеннолетних и их родители, а стационарную реабилитацию – 70 человек. Фактические средние сроки пребывания на стационарной реабилитации – 4-6 месяцев.

Основные технологии работы стационара центра:

- групповые психологические занятия (тренинги), развивающие личность;

- групповые занятия с организацией психологической взаимопомощи; на их основе возникает один из основных механизмов реабилитации – высоко сплоченный коллектив с развитым самоуправлением и саморегуляцией реабилитируемых в стационаре;

- занятия семейной психотерапией - курсами по 2-3 дня непрерывных занятий;

- спортивные занятия в тренажерном зале и на спортплощадке;

- учебная деятельность, строго дифференцированная по психологическому возрасту реабилитируемых с назначением при необходимости через районные психолого-медико-педагогические комиссии индивидуального обучения или обучения в коррекционных классах; учебный процесс организован по договору на базе ближайшей общеобразовательной школы и, соответственно, финансируется департаментом образования;

- кружки по интересам и творческие занятия;

- просветительские и групповые психологические занятия врачей;

- трудотерапия ограничивается самообслуживанием по отделению;

- культурная программа: крупная (на лазерных дисках) библиотека, видеотека, фонотека, множество познавательных и развивающих программ; экскурсии и посещения учреждений культуры.

В летние и зимние каникулы организуются смены в лагерях отдыха.

Совокупность этих технологий организуется в 4 ступени (этапа) реабилитации с непрерывным усложнением технологий, обеспечивает сочетание медико-психологической, психолого-педагогической и социальной реабилитации несовершеннолетних с восстановлением нормы развития их личности.

При необходимости реабилитируемые консультируются указанными выше врачами.

При рецидивах употребления наркотиков и других психоактивных веществ дети временно переводятся на лечение в подростковую наркологическую службу.

Возвращение реабилитируемого обратно в центр допускается при двух условиях: воздержание после лечения от употребления психоактивных веществ в течение не менее 21 дня (3-х недель) и решение общего собрания воспитанников центра.

Режим и особенности работы: Амбулаторная помощь – в 2 смены. Стационар – круглосуточное пребывание 7 дней с ограничением права выхода за пределы территории центра. Общение с родителями - в отведенное для этого время в распорядке дня.

Контингенты. Центр может принимать в стационар детей любого возраста до исполнения им 18 лет. На практике в стационаре центра находятся дети от 14 до 17 лет; случаи пребывания детей 13 лет – исключение.

Соотношение мальчиков и девочек – примерно поровну. Соответственно разделены спальни и другие бытовые помещения (туалеты, душевые, др.).

Основную массу реабилитируемых составляют не наркологические больные, а потребители психоактивных веществ (наркотиков, алкоголя и др.).

Случаи удержания в центре детей с развитыми наркологическими заболеваниями (наркоманией, токсикоманией и алкоголизмом) - единичные.

Зачисление в отделение: Вопреки финансированию центра Администрацией Северо-восточного административного округа, фактически в центр зачисляются дети со всей территории г. Москвы и (в единичных случаях) из Московской области.

Зачисление производится тремя основными путями:

- по заявлению самого ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации;

- по заявлению родителей;

- по решению районных комиссий по делам несовершеннолетних (КДН), департамента социальной защиты, органов опеки и попечительства.

Милиция (подразделения по делам несовершеннолетних), образовательные учреждения и подростковая наркологическая служба, по согласованию с родителями, ходатайствуют о зачислении детей в центр перед районными КДН.

Дети, находящиеся в состоянии интоксикации наркотиками и другими психоактивными веществами, перед помещением в центр должны сначала пройти соответствующее лечение в больницах.

Эффективность работы: Около 60% детей, прошедших полностью курс стационарной реабилитации, после выписки из стационара и возвращения их в семьи социально адаптируются, успешно развиваются и не употребляют психоактивные вещества. У большинства из остальных 40% отмечается частичная эффективность: возвращение в семью, восстановление учебы, отсутствие антисоциального поведения и др.

Центр не имеет данных о числе детей, которые не смогли адаптироваться на начальном ориентировочном этапе реабилитации и не остались в центре.

Выписанные из центра продолжают встречаться на базе центра (в его амбулатории) в группах психологической взаимоподдержки – в группе встреч.

Выводы.

Модель социально-реабилитационного центра в системе социальной защиты для детей зависимых от употребления психоактивных веществ является наиболее оптимальной формой реабилитации несовершеннолетних, следующей за лечением и медико-социальным этапом реабилитации в наркологических учреждениях здравоохранения.

Данный тип учреждения может быть организован в Нижегородской области (в г. Нижнем Новгороде) путем изменения контингентов обслуживания любого из ныне действующих социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних.

Для более эффективной реабилитации на его базе целесообразно расположить отделение амбулаторной медико-социальной реабилитации за счет наркологического лечебного учреждения.

В результате Нижегородская область первой в РФ может получить учреждение, интегрирующее в единый процесс реабилитации медицинские, педагогические и социальные подходы.