Первый Московский государственный

медицинский университет им.И.М. Сеченова

Кафедра госпитальной хирургии №2

Факультет лечебный

Преподаватель профессор Багдасаров В.В.

Больная:

М.Н.А. 55 лет

Диагноз: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Спаечная болезнь.

Куратор Зенкин А.А.

Студент 35 группы 5 курса

лечебного факультета

Дата начала курации 5.12.2011

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О. М.Н.А.

2. Возраст 55 лет

3. Образование высшее

4. Место работы не работает

5. Место жительства Москва

6. Дата и час поступления в стационар 5.12.2011 года 13 ч. 30 мин.

7. Кем направлен больной самотеком (плановая госпитализация)

8. Диагноз направившего учреждения Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Спаечная болезнь.

9. Диагноз при поступлении Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Спаечная болезнь.

10. Клинический диагноз:

А) Основное заболевание: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки.

Б) Сопутствующие заболевания: Послеопрерационная вентральная грыжа. Язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии.

В) Осложнения основного заболевания: Дивертикулит сигмовидной кишки.

11. Операция: ------

12. Осложнения операции: -------

13. Дата выписки: ------

Жалобы больного

На момент начала курации, пациентка предъявляла жалобы на периодические схваткообразные боли в левой подвздошной области различной интенсивности, периодически возникающую тошноту, вздутие живота, наличие выпячивания на передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца выше пупка, возникающего в вертикальном положении, вправляемого самостоятельно в горизонтальном положении.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной с августа 2010 года, когда впервые, во время работы на дачном участке, внезапно, возникли нестерпимые резкие боли во всех отделах живота, усиливающиеся при малейших движениях, напряжение живота по всей его поверхности, однократная рвота. Фельдшером сельского ФАПа был поставлен диагноз: «Пищевая токсикоинфекция» и рекомендовано в срочном порядке обратиться в больницу по месту жительства. Доставлена на машине домой в Москву, откуда самостоятельно вызвала бригаду скорой медицинской помощи. Врачом бригады скорой медицинской помощи поставлен диагноз: «Острый живот»; доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ № 7; поставлен диагноз: «Диффузный распространенный перитонит», в экстренном порядке госпитализирована в 12 хирургическое отделение ГКБ № 7, где в тот же день пациентка была прооперирована. Был произведен лапаротомический доступ. При ревизии органов брюшной полости были выявлены единичные воспаленные дивертикулы и участки перфорированной сигмовидной кишки. Была произведена обструктивная резекция сигмовидной кишки, наложена колостома, назначено консервативное лечение. После проведенного хирургического и консервативного лечения пациентка отмечала улучшение состояния. При выписывании из больницы были даны рекомендации лечащим врачом, по применению лекарственной терапии, соблюдении диеты и режима, которых пациентка придерживается и в настоящее время.

В марте 2011 года пациентка была госпитализирована в 12 хирургическое отделение ГКБ № 7 в плановом порядке, для проведения дальнейшего хирургического лечения – ликвидации колостомы и наложения кишечного анастомоза. После очередного оперативного вмешательства, спустя 2 недели, пациентка стала отмечать наличие периодических схваткообразных болей в левой подвздошной области, метеоризм, нарушение дефекации в виде запоров. На основании данных жалоб, пациентке была проведена ирригоскопия; по результатам проведенного исследования было установлено наличие локального сужения кишечного анастомоза, множественные дивертикулы, ранее не выявляемые. Поставлен диагноз: «Дивертиулит, сужение кишечного анастомоза» в связи с чем, назначено консервативное лечение: дексаметазон, амоксиклав, офлоксацин, метронидазол, дюфалак, вазелиновое масло. От начала проводимого лечения пациентка стала отмечать улучшение состояния. На момент окончания курса лечения состояние пациентки удовлетворительное. В июле 2011 года, пациентка самостоятельно стала замечать возникновение небольшого выпячивания в области послеоперационного рубца, в эпигастрии диаметром 5-6 см, возникающего в вертикальном положении и самостоятельно вправляющегося в горизонтальном. Врачом-хирургом поликлиники по месту жительства поставлен диагноз: «Послеоперационная вентральная грыжа». Рекомендовано проведение оперативного лечения.

В плановом порядке, 5 декабря 2011 года, пациентка поступила в ГКБ №7. Согласно записи дежурного врача приемного отделения состояние пациентки при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. При обследовании живот мягкий, обращает на себя внимание болезненность в левой подвздошной области, легкое напряжение мышц брюшной стенки в месте локализации болей, в области п/о раны имеется расхождение краев апоневроза диаметром около 5-6 см, грыжа вправимая, безболезненная; симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Температура тела – 36,5. Для дальнейшего обследования и лечения пациентка госпитализирована в 12 хирургическое отделение ГКБ № 7.