2. Специфика рынка медицинского страхования

Страховой риск в медицинском страховании – необходимость осуществления расходов по оплате медицинской помощи застрахованному лицу при наступлении страхового случая.

Выплаты могут производиться напрямую поставщику медицинских услуг или самому страхователю в форме компенсации понесенных им расходов. Иногда выплаты принимают форму фиксированных денежных сумм, выплачиваемых независимо от фактически произведенных расходов

Несовершенства рынка медицинского страхования:

1. Информационные проблемы

• Лимоны

• Антиселекция

2. Нематериальные опасности

3. Стимулирование спроса поставщиков медицинских услуг

4. Выходные барьеры

5. Инфляция медицинских услуг

Инфляция медицинских услуг и спираль спроса(друг за другом)

• Рост доходности населения и уровня образования

• Повышение спроса на более сложную и дорогостоящую медицинскую помощь

• Снижение чистых расходов на медицинскую помощь за счет приобретения полис ДМС

• Рост потребления медицинских услуг

• Совершенствование предоставляемых медицинских услуг. Появление стимулов к предоставлению более дорогих услуг.

• Рост спроса на страховые полисы с расширенной программой(неоправданное завышение спроса)

• Рост премий на полисы ДМС

• Совершенствование предоставляемых услуг. Появление стимулов к предоставлению более дорогих услуг.

3. Системы медицинского страхования

Формы медицинского страхования:

1. ОМС

• Общественная (социальная форма)

• Частная форма

2. ДМС

• Частная форма

Современные виды и формы страхования здоровья

1. Страхование базовых медицинских расходов

2. Страхование дополнительных медицинских расходов

3. Страхование расходов на долгосрочное лечение и уход

4. Страхование от критических заболеваний

Ценовые факторы:

1. Отрасль, к которой относится деятельность организации – страхователя( для некоторых видов деятельности характерен повышенный уровень заболеваемости)

2. Возрастной состав группы (заболеваемость увеличивается с возрастом)

3. Распределение группы по полу( для женщин характерен более высокий уровень заболеваемости, чем для мужчин того же возраста)

4. Уровень выплат в данной группе за предыдущий период

5. Административные расходы страховщика по сопровождению договора с данной организацией

6. Изменение состава и количества членов застрахованной группы в течение стразового года может повлечь за собой пересмотр премии в течении страхового года

Исключения из покрытия:

1. Причинение вреда самому себе

2. Противоправные действия

3. Участие в беспорядках или военных действиях

4. Онкологические заболевания

5. Врожденные аномалии

6. Сахарный диабет 1 и 2 типов и его осложнения

7. Вирусные гепатиты и их осложнения

8. Психические заболевания, алкоголизм, наркомания

9. Профессиональные заболевания

10. Любе оздоровительные, профилактические и косметологические мероприятия

11. Трансплантации органов и тканей

12. Все косметические и процедуры, пластическая хирургия

13. Лечение любых заболеваний, связанных с ВИЧ

4.Обязательное медицинское страхование (омс)

Законодательство об ОМС:

• Конституция Российской Федерации;

• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

• Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;

• Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

• Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год (утв. постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782);

• Постановление Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. № 74 «О правилах обязательного медицинского страхования».

Принципы ОМС:

1) обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ ОМС;

2) устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи;

6) паритетность представительства субъектов и участников ОМС в органах управления ОМС.

Медицинские услуги - вид взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированный соглашением (договором на оказание медицинской услуги).

Свойства медицинской услуги:

• Неосязаемость; несохраняемость;

• Неотделимость от источника;

• Непостоянство по качеству;

• Отсутствие четкой товарной формы и потребительских свойств.

Методы оплаты медицинской помощи:

1. По дифференцированным/средним душевым нормативам;

2. За число посещений;

3. Гонорарный метод;

4. За пролеченного больного на основе разработанных медико-экономических стандартов;

5. По смете расходов;

6. За число койко-дней (при стационарном лечении);

7. За койко-место (в дневном стационаре).

Виды медицинских услуг и источники их финансирования:

1. Медицинские услуги, перечень которых необходим и достаточен для лечения социально значимых заболеваний и состояний

• Оплачиваюся из фонда здравоохранения.

• Дополнительная оплата возможна в части питания или условий проживания.

2. Скорая медицинская помощь

• Финансируется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ

3. Специализированная в т.ч. высокотехнологичная медицинская помощь

• Финансируется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ

• с 1 января 2015 года за счет средств ОМС

4. Медицинские услуги для лечения заболеваний и состояний, угрожающих жизни больного

• Оплачиваются за счет средств системы ОМС в объемах программ ОМС

• Возможна оплата за счет средств ДМС

5. Медицинские услуги по лечению заболеваний, не включенных в программу ОМС

• Оплачивается за счет средств ДМС

• Возможна оплата за счет личных средств граждан

Формы медицинской помощи:

1. Амбулаторная медицинская помощь, в т.ч неотложная помощь.

2. Стационарная медицинская помощь.

3. Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации.

4. Лекарственная помощь.

Различия между ОМС и ДМС

ОМС

• Осуществляется на основании закона

• Всеобщий характер

• Некоммерческая основа

• Размер взносов не увязан с уровнем риска каждого застрахованного, но увязан со стоимостью программы ОМС (принцип солидарности)

• Ответственность страховщика не ограничена

• Страховое обеспечение – в рамках программ ОМС (объем и качество медицинской помощи утверждены законодательно)

ДМС

• Осуществляется на основании договора

• Добровольное участие

• Коммерческая основа

• Размер взносов увязан с уровнем риска каждого застрахованного (принцип эквивалентности)

• Ответственность страховщика ограничена страховой суммой

• Страховое обеспечение – в рамках программ ДМС (услуги сверх программ ОМС по выбору страхователя)

Движение финансов в системе ОМС

Базовая программа ОМС

• Базовая программа ОМС представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

• Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны Правительства РФ.

• Базовая программа ОМС предусматривает следующие виды медицинской помощи:

  • первичная медико-санитарная, в т.ч неотложная;

  • специализированная (за исключением высокотехнологичной).

Территориальная программа ОМС

• Территориальная программа ОМС представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

• Требования к территориальным программам установлены в базовой программе ОМС.

• Территориальные программы утверждаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

• Программы разрабатываются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

Подходы к формированию программ социального медицинского страхования:

1. Формирование «положительного списка медицинских услуг»

2. Формирование «отрицательного списка медицинских услуг»

3. Исключение видов лечения с низким приоритетом

Субъекты ОМС:

1. Застрахованные граждане

2. Страхователи

3. Федеральный фонд ОМС

Участники ОМС:

1. Поставщики медицинских услуг

2. Территориальные фонды ОМС

3. Страховые медицинские организации

Субъекты и участники системы ОМС в РФ:

• Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства.

• Страхователями для работающих граждан являются:

1)лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

• организации;

• индивидуальные предприниматели;

• физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

• Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Права застрахованных в системе ОМС:

Страховщики по ОМС

• в рамках реализации базовой программы ОМС - Федеральный фонд ОМС;

• в рамках реализации территориальных программ и базовой программы ОМС – территориальные фонды ОМС;

• в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС - отдельные полномочия страховщика исполняют страховые медицинские организации.

Страховые медицинские организации в ОМС

• Страховые медицинские организации (СМО) не вправе осуществлять деятельность иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

• Минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование как в форме добровольного, так и обязательного страхования, устанавливается в сумме 30 млн. руб. (с 1 января 2012 года – 60 млн. руб.)

Медицинские организации

• К медицинским организациям, осуществляющих деятельность в ОМС, относятся, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций,:

  • организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

  • индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

• Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.