ГБОУ ВПО Нижегородская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной терапии В.Г.Вогралика

Дневник практических занятий по внутренним болезням Цикл: Пульмонология

Преподаватель: асс. Федотов Василий Дмитриевич

Зав. Кафедрой госпитальной терапии: проф. Н.Н. Боровков

Выполнила: студентка 651 группы лечебного факультета

Павленко Анастасия Александровна

Нижний Новгород

28.04 – 11.05.2012 год

Темы практических занятий.

1. Введение в пульмонологию. Методы исследования бронхолегочного аппарата.

2. Внебольничные пневмонии. Особенности эпидемиологии и течения. Дифференциальный диагноз. Тактика выбора антибактериальной терапии.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких.

4. Плевриты.

5. Бронхиальная астма.

6. Тяжелый приступ астмы.

7. Легочная недостаточность. Дифференциальный диагноз.

8. Итоговое занятие.

Перечень практических навыков.

1. Овладение методикой обследования пульмонологических больных.

2. Анализ данных рентгеновских, томографических, бронхографических исследований при различных заболеваниях бронхолегочной системы.

3. Интерпретация показаний ФВД и ПФМ.

4. Оценка результатов клинического анализа крови, мокроты; посев мокроты на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам.

5. Оценка результатов кожных, скарификационных, сублингвальных, внутрикожных проб на чувствительность к антибиотикам.

6. Проведение плевральной пункции и оценка ее результатов.

7. Постановка диагноза основных бронхолегочных заболеваний: острой пневмонии, затяжной пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, плеврита, легочного сердца.

8. Назначение адекватной современной терапии, в том числе ингаляционной, а также восстановительной при перечисленных заболеваниях.

9. Оказание необходимого объема неотложной помощи при угрожающих состояниях: анафилактический и инфекционно-токсический шок, астматический статус, РДСВ, легочное кровотечение.

10. Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности и стойкой утраты трудоспособности при заболеваниях бронхолегочной системы.

Курируемые больные.

1) Ненютина Людмила Васильевна,7 палата

Дата рождения: 12.02.1941 г. (70 лет)

Место жительства: Н.Новгород

Место работы: пенсионер (инвалид II группы)

Поступил: 28.04.2012.

Клинический диагноз: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II.

СЗ: Силикоз.

Гипертоническая болезнь II, ст. 2, риск 4. НК I.

Жалобы: на общую слабость,потливость, одышку при умеренной физической нагрузке, ежедневный приступообразный непродуктивный кашель ,головную боль в затылочной области.

Анамнез заболевания: считает себя больной втечении последних 42 лет,27 из которых работала в горячем цехе сушильщицей ,постоянно подвергалась воздействию SiO₂ ,средства защиты на работе использовала не постоянно. Около 20 лет назад у больной появились жалобы на одышку

, непродуктивный кашель ,слабость. Больная обращалась в поликлинику по месту жительства, где амбулаторно лечилась с диагнозами: ОРЗ, ОРВИ, острый бронхит.

В 2001 году прошла комиссию в институте проф. заболеваний, где был установлен диагноз: Силикоз. Профессиональный хронический бронхит. Эмфизема легких.ДН II .

Каждые два года – плановые госпитализации. Последняя – в 2010 г.

Настоящая госпитализация связана с очередным обострением заболевания: усилилась одышка, кашль, появилась небольшая слабость. Принимала лазолван.

Анамнез жизни:

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: с 1993 г. – Гипертоническая болезнь II, ст. 2, риск 4. НК I

Операции: аппендэктомия.

Травмы: отрицает

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания: отрицает

Замужем, имеет 1 ребенка.

Вредные привычки: отрицает.

Алкоголь: не злоупотребляет

Аллергологический анамнез: спокойный

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы Нижегородской области в течение последних 6 месяцев не выезжал.

Объективное исследование:

Общее состояние больного: средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Тип конституции: гиперстеник. Вес 78 кг, рост 162 см.

Кожные покровы, видимые слизистые: физиологической окраски, высыпания отсутствуют. Подкожно-жировой слой выражен сильно.

Лимфатические узлы не увеличены.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 21 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Дыхательные движения симметричны.

Одышка: смешанная

Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких.

Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются.

Границы относительной сердечной тупости:

• верхняя на уровне III межреберья по среднеключичной линии;

• правая по правому краю грудины (IV межреберье);

• левая в V межреберье, на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные. АД 140/90 мм рт.ст. ЧСС 73 уд. в мин. Пульс 73 в мин.

Отёков нет.

Живот обычной формы, размеров, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Язык чистый, влажный.

Печень, желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Симптомы Курвуазье и Френикус - отрицательные.

Почки и мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, область поясницы не изменена.

Железы внутренней секреции: щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: поведение адекватное, в контакт вступает легко.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови от 29.04.2012г.:

Гемоглобин	140 г/л	(120-172)
Эритроциты	4,5 х 1012/л	(3,5-5,5)
MCV	95 фл	(80-100)
MCH	32,6пг	(27-34)
MCHС	337 г/л	(320-360)
RDW	14,1%	(11-16)
Лейкоциты	6,4х 109/л	(4,5-10,8)
п/я с/я базофилы эозинофилы лимфоциты моноциты	2% 61% -- 5% 22% 10%	(1-5) (50-72) (0-1) (1-5) (18-38) (2-10)
Тромбоциты	180 х 109/л	(150-400)
СОЭ	10мм/ч	(2-12)

Заключение: без патологии

Б/х крови от 29.04.2012

АлАТ	25 Ед/л	(до 40)
АсАТ	28 Ед/л	(до 40)
Глюкоза	4,2мМ/л	(4,2-6,1)
Холестерин общий	4,6 мМ/л	(3,9-5,15)
α-холестерин	1,3 мМ/л	(1,42)
Триглицериды	1,21 мМ/л	(0,15-1,71)
Β-липопротеиды	2,5 мМ/л	(3,37)
Мочевина	6,9 мМ/л	(2,5-8,3)
Креатинин	90мкМ/л	(61-115)
Билирубин общ.	8,0	До 20,5 ммоль/л

.

Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи от 29.04.2012г.:

Цвет – светло жёлтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность – 1020

Реакция – кислая

Белок – отр.

Сахар – отр.

Кетоновые тела – отр.

Лейкоциты – отр.

Заключение: без патологии.

Исследование ФВД от 03.05.2012г.

ЖЕЛ – 1,93 (75%) ФЖЕЛ = 1,74 (69%)  ОФВ1 – 1,33 (68,4%) Тиффно –90% МОС25 – 58,3% МОС50 – 45,4% МОС75 – 45,87%

снижена снижена снижена (50ОФВ1 80) N Легкое снижение Легкое снижение Легкое снижение

Заключение: SpO₂ – 97%. Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. ЖЕЛ умеренно снижена.

ЭКГ от 29.04.2012г.

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд/мин. Нарушение процесса реполяризации в нижнебоковых отделах миокарда левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование.

ОЗ: ХОБЛ среднетяжелого течения, фаза обострения, ДН II.

СЗ: Силикоз.

Гипертоническая болезнь II, ст. 2, риск 4. НК I.

ХОБЛ поставлена на основании:

1. Жалоб больного: на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, ежедневный приступообразный непродуктивный кашель.

2. Данных анамнеза: на протяжении 27 лет работала сушильщицей в горячем цехе ,имела постоянный контакт с пылью двуокиси кремния, средства защиты на работе использовал не постоянно. Около 20 лет назад у больной появились жалобы на одышку

, непродуктивный кашель ,слабость.. Больная обращалась в поликлинику по месту жительства, где амбулаторно лечилась с диагнозами: ОРЗ, ОРВИ, острый бронхит.

В 2001 году прошла комиссию в институте проф. заболеваний, где был установлен диагноз: Силикоз. Профессиональный хронический бронхит. Эмфизема легких .ДН II .

Каждые два года – плановые госпитализации. Последняя – в 2010 г.

Настоящая госпитализация связана с очередным обострением заболевания: усилилась одышка, кашель, появилась небольшая слабость. Принимала лазолван.

3. Данных объективного обследования: Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное, ЧДД 21 в 1 мин., удлинение фазы вдоха и выдоха. Одышка смешанного характера. Перкуторный звук легочный с коробочным оттенком над всей поверхностью лёгких. Аускультативно: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание.

4. Данных инструментальных методов:

• Исследование ФВД от 26.04.2012г - SpO₂ – 97%. Умеренные нарушения легочной вентиляции по смешанному типу. ЖЕЛ умеренно снижена.

Среднетяжелое течение на основании:

ОФВ₁ – 68,4% (критерий диагноза 50ОФВ₁ 80)

ФЖЕЛ -69% (критерий диагноза 70%)

Больную беспокоит кашель. Одышка при умеренной физической нагрузке.

Фаза обострения на основании: клинических проявлений - усилилась одышка, кашель, появилась небольшая слабость.

ДН II на основании: усиления одышки при ходьбе в обычном ритме, а также появления необходимости делать остановки при ходьбе в своем ритме по ровной поверхности.

Лечение.

Стол №10, режим общий.

Лечение основного заболевания.

1) Бронхолитический препарат – для снижения сопротивления дыхательных путей, улучшения клинического состояния. Снижает гиперпродукцию мокроты, не оказывая отрицательного воздействия на мукоцилиарный клиренс и газообмен.

Беродуал (ипратропия бромид – М-холиноблокатор, и фенотерол – β₂-адреномиметик).

Rp: Sol. Beroduali 0,75 ml (15 кап.)

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 3 ml

D.S. Дышать через небулайзер в

течение 15 минут 2 раза в день.

2) Антибактериальная терапия – для снижения бактериальной нагрузки в дыхательных путях, профилактики инфекционных осложнений.

Моксифлоксоцин – антибактериальное средство группы фторхинолонов IV поколения

Rp: Tab. Moxifloxacini 0,4

D.t.d. № 10.

S. По 1 таблетке 1 раза в сутки.

3) Кислородотерапия: 2 раза в день по 15 мин с увлажненным кислородом. 

4) ФТЛ (массаж грудной клетки, озонотерапия, ЛФК).

Лечение сопутствующей патологии.

5) Гипотензивное средство – для коррекции артериальной гипертензии.

Бисопролол -Кардиоселективный бета₁-адреноблокатор, 

Rp: Tab. Bisoprololi 2,5

D.t.d. № 28.

S. По 1 таблетке утром.

Дневник курации.

03.04.2012 Т – 36,7 С Ps – 72 в мин АД – 130/90 ЧД – 21 в мин.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке,приступообразный непродуктивный кашель . Дыхание жесткое над всей поверхностью легких.Хрипов нет. Тоны сердцаприглушенные, ритмичные. Живот мягкий, б/болезненный. Стул оформленный. Дизурических расстройств нет.