Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой – профессор Тарасенко В.С.

Ассистент – к.м.н., ассистент Кретинин С.В.

История болезни

Фамилия, имя, отчество больной: Николенко Раиса Парфиловна, 69 лет

Диагноз:

а) Основное заболевание: «Острый калькулёзный холецистит».

б) Осложнения основного заболевания: Отсутствуют.

в) Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

Время курации: 10 марта 2012 год- 12 марта 2012 год.

Куратор: Студентка 512 группы лечебного факультета Чернышёва Д. В.

Оренбург, 2012 год

Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество: Николенко Раиса Парфиловна.

2. Возраст: 69 лет (14.09.1942г).

3. Профессия: Пенсионерка.

4. Образование: -

5. Семейное положение: Замужем.

6. Народность: Русская.

7. Адрес больного: г. Оренбург, п. Куйбышев, дом 7.

8. Дата и час поступления в стационар: 09.03.2012г. в 19¹⁵. Доставлена по экстренным показаниям.

9. Диагноз направившего учреждения: «Почечная колика справа?», «Острый холецистит?».

10. Диагноз при поступлении: «Острый калькулёзный холецистит».

11. Клинический диагноз: «Острый калькулёзный холецистит».

12. Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

13. Дата и название операции: Не производилась.

14. Послеоперационные осложнения: Отсутствуют.

15. Дата выписки:

Анамнез заболевания

1. Жалобы больного к началу курации: Умеренная боль в правой половине живота.

2. Анамнез болезни: Резко выраженные боли на уровне правого подреберья впервые появились 9 марта 2012 года после предшествовавшей погрешности в диете. Болевые ощущения сопровождались тошнотой и многократной рвотой съеденной накануне пищей. На фоне самостоятельно проводимого в домашних условиях лечения был достигнут незначительный положительный эффект, однако назвать группу принимаемых препаратов больная не может. 9 марта 2012 года в вечернее время боли в правой половине живота значительно усилились, что послужило поводом к вызову бригады скорой медицинской помощи, доставившей больную с подозрением на почечную колику справа в ургентную хирургию. По экстренным показаниям 9 марта 2012 года в 19 часов 15 минут пациентка была госпитализирована в первое хирургическое отделение первой городской больницы с предварительным диагнозом: «Острый калькулёзный холецистит».

Анамнез жизни

Больная родилась 14 сентября 1942 года. В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала. Наличие туберкулёза, гепатита, ВИЧ, венерических и других социально опасных заболеваний отрицает. Травмы в прошлом не отмечает. На переливание препаратов крови не указывает. К числу перенесённых хирургических вмешательств относит операцию по поводу вентральной грыжи, однако назвать время её проведения не может. Отмечает лекарственную непереносимость новокаина. В анамнезе указывает ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, стенокардию напряжения.

Состояние больного в момент курации

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы, склеры обычной окраски и влажности. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Грудная клетка правильной формы, перкуторно лёгочный тон. В лёгких дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон, хрипов нет. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках. Артериальное давление 150/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. В нижних отделах визуализируется срединный лапаротомный рубец без признаков воспаления, подвижный. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Дно желчного пузыря отчетливо не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи носят отрицательный характер. Симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского 2 не выявляются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах. Печень пальпируется по краю рёберной дуги. Селезёнка пальпаторно не определяется. Со слов больной стул оформлен, обычного цвета. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Настоящее состояние больного

Опорно-двигательная система

Субъективные данные:

Жалобы на боли со стороны опорно-двигательного аппарата в состоянии покоя и при физической нагрузке больная не предъявляет. Подвижность в суставах не изменена. Функция конечностей не нарушена.

Объективные данные:

Общий осмотр: Телосложение правильное. Поза свободная. Объем движений полный. Визуально мышечный тонус удовлетворительный.

Грудная клетка: Форма конусообразная. Ширина межреберных промежутков умеренная. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Костные структуры и межрёберные промежутки симметричны. Деформации грудной клетки визуально не определяются. При пальпации грудная клетка податлива и эластична. Анатомическая целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина) не нарушена. Болезненность при пальпа­ции не выявляется. Патологических изменений нет. Перкуссия ключиц, рёбер и грудины безболезненна.

Позвоночник: Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно. Плечи и углы лопаток симметричны. Искривления позвоночника отсутствуют. При пальпации линия, проведенная по остистым отросткам позвонков, прямая. Болезненность отсутствует. Движения в полном объеме, безболезненны.

Конечности: Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны. Деформации отсутствуют. Положение свободное. Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны. Деформации отсутствуют. Положение свободное. Соотношение плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп пропорциональны. Свод стопы выражен.При пальпации анатомическая целостность костей конечностей не нарушена. Пальпация безболезненна.

Суставы конечностей: Форма правильная. Величина одинаковая. Объем не изменен.Кожа над суставами без особенностей. Отечность мягких тканей не выявляется. Сглаженность контуров отсутствует. Пальпация безболезненна. Отечности нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.

Мышечная система: Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу. Мышечный рельеф выражен слабо. Развитие мышц одинаково на симметричных участках тела. Визуально мышечный тонус достаточный. При пальпации мышцы упругие. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу.

Придатки кожи: Волосы мягкие, густые. Патологические изменения не определяются. Ногти розового цвета, правильной формы. Концевые фаланги пальцев рук и ног не утолщены. Ногтевые пластинки не деформированы. Патологические изменения отсутствуют. Особенностей сальных и потовых желез нет.

Дыхательная система

Субъективные данные:

Кашля нет. Дыхание спокойное, бесшумное. Дистанционные хрипы не выявляются. Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Одышка не определяется.

Объективные данные:

Состояние кожи вокруг крыльев носа без особенностей. Слизистые оболочки зева, задней стенки глотки и миндалин чистые, бледно-розовой окраски. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Частота дыхания за 1 минуту составляет 16 дыхательных движений. Ритм регулярный, стабильный. Умеренной глубины. Соотношение вдоха и выдоха правильное. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжение межреберий отсутству­ет.

Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое. Резистентность удовлетворительная. Кожно-подкожные складки на грудной клетке симметричны.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук легочный.

Топографическая перкуссия:

Положение нижних границ правого лёгкого

Вертикальные линии на грудной клетке	Правое лёгкое
Окологрудинная линия	V межреберье
Среднеключичная линия	VI межреберье
Передняя подмышечная линия	VII межреберье
Средняя подмышечная линия	VIII межреберье
Задняя подмышечная линия	IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка