Коми филиал Кировской государственной медицинской академии.

Кафедра хирургических болезней № 2.

Заведующий кафедрой: Кузнецов А.В.

Преподаватель: Старцев А.В.

История болезни.

ФИО пациента: Еземова О.Г.

Возраст: 48 лет.

Диагноз: Рак правой молочной железы T1 Nx M0, узловая форма роста, верхне-наружный квадрант.

Выполнила: студентка 501 группы

Мезенцева Л. С.

СЫКТЫВКАР 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Еземова

Имя: Ольга

Отчество: Гельсоновна

Пол: женский

Возраст: 48 лет

Место жительства: Прилузский р-н п. Спасспоруб.

Место работы: ФАП

Должность: медсестра

Дата поступления: 10.04.2012.

Клинический диагноз:

Рак правой молочной железы. T1 Nx M0. , узловая форма роста, верхне-наружный квадрант.

Анемия легкой степени тяжести.

Жалобы больного (на момент поступления)

На утомляемость, усталость к концу рабочего дня. Периодические головные боли.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с февраля 2012 года, когда обнаружила у себя опухолевидное образование в правой молочной железе. В начале марта в поселок приезжала мобильная диагностическая бригада и ей было проведено УЗИ молочных желез, после чего направили к мамологу. В диагностическом центре было проведено УЗИ молочных желез с биопсией, где выявили умереннодифференцированную аденокарциному. Далее была направлена на операцию и дальнейшее лечение в КРОД. 12 апреля проведена правосторонняя радикальная мастэктомия по Маддену с лимфоаденэктомией правых подмышечных лимфоузлов.

Анамнез жизни

В детстве росла и развивалась нормально, о перенесенных в детстве заболеваниях не помнит. Травм, операций не было. Окончил 10 классов средней школы и медицинское училище. После учебы все время работала медсестрой. Курит с 20 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Вдова с 30 лет.

Жилишьно – бытовые условия хорошие, питание регулярное, полноценное. Гемотрансфузий не проводилось. Вирусный гепатит отрицает. Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, в 40 летнем возрасте была остановка менструаций, через 1,5 года возобновилась. Беременностей 2, роды 2. Кормление грудью 1-го ребенка до 1 месяца, 2-го до 10 месяцев. В семье онкологических заболеваний не прослеживается.

Данные объективного обследования

Состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Вес: 55кг

Рост: 160 см

Тип телосложения: нормостеническое

Выражение лица: осмысленное

Температура тела: 36.7 °С

ЧСС: 78 уд/мин

ЧДД: 17 в мин

АД: 130/80

Исследование кожных покровов.

Цвет: физиологический

Эластичность: сохранена.

Кожные покровы чистые, высыпаний и расчесов не обнаружено.

Придатки кожи: без особенностей, ногти овальные, не исчерченные.

Исследование видимых слизистых оболочек

Коньюнктива: розовая, гладкая, блестящая, умеренно влажная, кровоизлияний нет.

Слизистая носа: носовые ходы свободны, слизистая носа чистая, влажная, розовая, не истонченная, отделяемого из носовых ходов нет.

Подкожная жировая клетчатка.

Развита умеренно, распределена равномерно.

Отеков не обнаружено.

Тургор тканей не изменен.

Лимфатические узлы увеличены в правой подмышечной области.

Исследование мышечной системы.

Мышечная система развита умеренно, соответственно полу и возрасту. На симметричных участках выраженность мышечного слоя одинакова.

Атрофии или гипертрофии мышц не обнаружено.

Сила мышц достаточная, тонус сохранен.

Двигательная активность сохранена.

Исследование костной системы.

Походка ровная, хромоты не отмечено.

Костный скелет развит правильно.

Исследование суставов.

Конфигурация мелких и крупных суставов не изменена, симметричность их не нарушена.

Подвижность сохранена, болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Исследование дыхательной системы.

Осмотр:

Дыхание ритмичное, 17 в минуту, тип дыхания – смешанный, носовое дыхание свободно, отделяемого из носа нет, голос низкий, осиплости, афонии и носового произношения нет.

Дыхательные движения равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Втяжения или выбухания межреберных промежутков нет, их расширения не отмечено.

Форма грудной клетки – нормостеническое.

Эластичность грудной клетки сохранена.

Голосовое дрожание симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких проводится одинаково.

Болевых точек при пальпации грудной клетки не обнаружено.

Перкуссия:

1.Сравнительная:

при сравнительной перкуссии над симметричными участками передних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками боковых поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.

2.Топографическая:

Высота стояния верхушек	слева	справа
спереди	3см	3см
сзади	На уровне остистого отростка С7	На уровне остистого отростка С7

Подвижность нижнего легочного края:

1-й метод (в ортостатическом положении):

на вдохе 1 см

на выдохе 1.5 см

общая 2.5 см

Поля Кренига: