1.1 Спин атласа.

Пациент лежит на спине. Верхней колонной является череп, когда оператор “усиливает” поражение, тогда, как нижняя колонна - это находящийся относительно сзади поперечный отросток атласа на противоположной стороне от поражения, который ухватывается толчковым пальцем. Этот “задний” поперечный отросток затем “толкается” по плоскости круга под затылок, находящийся “спереди”, “вращаясь под черепом” и исправляя поражение.

1.2 Пальцевой крючок

Пациент на спине. Нижней колонной является находящийся относительно сзади поперечный отросток атланта на стороне смещения затылка кпереди. Отросток захватывается “крючком” 2 пальца, усиленного сверху третьим пальцем, руки оператора и тянется вперед. Череп составляет верхнюю колонну. Другая рука ротационным толчком, находясь на лбу, толкает затылок назад, над атласом, смещенном в противоположную сторону.

1.3 Техника толчка фалангой пальца

Существуют разнообразные техники с пациентом, лежащим на спине или сидящем на стуле.

Задний боковой отросток атласа устанавливается напротив средней фаланги пальца одной руки, формируя нижнюю колонну. Череп - верхняя колонна - ротируется другой рукой над фиксированным атлантом.

1.4 Осевой поворот с захватом подбородка.

Пациент на животе. Оператор прижимает поперечный отросток D1 вниз к кушетке возвышением гипотенара и захватывает другой рукой подбородок пациента. Окклюзирует латерофлексию и ротацию вверх до самого затылка путем установления позиции точки опоры подбородка на верхнем конце кушетки. Затем, используя боковую часть головы, ротируют “передний” затылок назад на окклюзированной нижней колонне.

2. Манипуляция на отдельном сегменте шеи. Уровень зависит от уровня “перегиба”.

2.1 Пациент на спине. Врач кладет руки под ШОП пациента кистями перпендикулярно кушетке, совмещая указательные пальцы для формирования “моста” из лучевой поверхности указательных пальцев. Большой палец и тенар обхватывают шею по бокам. “Мостом” пальцев врач поднимает ШОП вверх, формируя угол “перегиба” через свои кисти на уровне блокированного ПДС.

2.2 Врач смещается к одному из краев кушетки, оказываясь сбоку от пациента, сохраняя позицию рук. Далее осуществляется ротация в противоположную сторону, сохраняя угол перегиба до достижения преднапряжения. После достижения преднапряжения проводится короткий манипуляционный толчок верхним (по отношению к врачу) указательным пальцем в направлении угла глаза пациента, нижняя рука при этом движется синхронно верхней.

2. Вариант манипуляции 2.

   1. То же, что 2.1.

   2. Врач ротирует голову на ладонь одной из рук, сохраняя угол перегиба. Затем смещается, становясь сбоку от кушетки, как и в 2.2. Следующий этап – захват свободной рукой за подбородок пациента и ротация нижней (толчковой) рукой с накатыванием головы на верхнюю руку, сохраняя угол перегиба. Теперь голова пациента лежит на предплечье врача, кисть той же руки захватывает подбородок, а другая рука упирается лучевой поверхностью указательного пальца в область блокированного ПДС (уровень перегиба). Манипуляционный толчок осуществляется толчковым пальцем, расположенным на уровне БПДС в направлении угла глаза, другая рука осуществляет легкую тракцию за подбородок. При этом обе руки действуют СИНХРОННО, а толчок осуществляется инерцией тела.

ШЕЙНО-ГРУДНОЙ ПЕРЕХОД

А. Работа с мягкими тканями и артикуляция.

1. Пациент на животе, врач у головного конца кушетки. Врач кладет обе кисти ульнарными краями параллельно на паравертебральные зоны. Накатывая кисти от области гороховидной кисти к мизинцу, используя вес собственного тела, производится разминание мягких тканей перехода.

2. И.п.п. врача и пациента то же. Врач помещает подушечки больших пальцев крестообразно на противоположные поперечные отростки смежных позвонков. Используя вес собственного тела, врач надавливает на поперечные отростки боьшими пальцами рук, осуществляя ротацию смежных позвонков во взаимопротивоположных направлениях. Таким способом артикулируются ПДС последовательно в направлении от ШОП к ГОП области перехода.

Б. Манипулятивные техники.

1. Поворот на подбородке. Пациент на животе, врач у головного конца кушетки. Врач захватывает рукой подбородок пациента, осуществляет полную латерофлексию в ШОП до уровня прехода и упирает подбородок в кушетку чуть дальше в направлении латерофлексии (голова при этом слегка ротируется в ту же сторону). Затем, используя перекрестный захват, врач помещает одну кисть основанием ладони на боковую поверхность головы пациента со стороны, противоположной направлению выполненной латерофлексии. Другая рука областью гороховидной кости фиксирует остистый отросток или поперечный отросток с противоположной стороны на уровне нижнего позвонка в БПДС.

Осуществляется дальнейшая ротация головы в направлении выполненной латерофлексии до достижения преднапряжения, после чего осуществляется манипуляционный толчок форсированной ротацией головы с фиксацией и некоторой ротацией нижнего позвонка в БПДС.

2. Пациент на боку, лицом к врачу. Врач стоит сбоку от кушетки на уровне плеч пациента.

   1. Фиксация пациента сгибанием вышележащей ноги в коленном суставе, “зацепив” стопой за нижележащую.

   2. Смещение нижележащей лопатки от позвоночника, оттягивая за нижележащую руку.

   3. Голова пациента помещается на предплечье краниальной руки врача, получая полный контроль за движениями головы в ШОП. Другая рука указательным и большими пальцами фиксирует остистый отросток нижнего позвонка в БПДС.

   4. Осуществляется плавная циркумдукция головы и шеи в последовательности: латерофлексия вниз (к кушетке) до уровня БПДС, экстензия с окклюзией до уровня БПДС.

   5. Достижение преднапряжения на пике циркумдукции в фазе экстензии и манипуляционный толчок большим пальцем, фиксирующим БПДС, вниз (к кушетке) с одновременным ускорением циркумдукции головы короткой амплитуды.

3. На уровень шейно-грудного перехода можно воздействовать, применяя манипулятивную технику 2 из “Приемов на ШОП”, однако “перегиб” формируется меньшей выраженности, а толчок осуществляется в латеро-латеральном направлении.

ВЕРХНЕ-ГРУДНОЙ ОТДЕЛ

А. Работа с мягкими тканями и артикуляция.

1. Пациент на животе, врач стоит сбоку. Кладет большой палец, усиленный сверху основанием ладони или большим пальцем другой руки, на медиальный край паравертебральных мышц. Ритмично смещает паравертебральные мышцы от средней линии позвоночника, не скользя по коже и мышцам, а СМЕЩАЯ их до преднапряжения и отпуская в первоначальное положение. Ритм движений подбирается индивидуально, в среднем составляя 10-15 в минуту.

Прим.: эта “классическая” техника может применяться на всех отделах позвоночника, особенно на ГОП и ПОП.

2. Пациент на боку. Врач стоит сбоку от кушетки лицом к пациенту, кладет руки на лопатку, пальцами обеих кистей на медиальном крае, плечо больного лежит на одном из предплечий рук врача. Врач осуществляет циркумдукцию лопатки – мобилизацию лопатки – по поверхности грудной клетки, оттягивая ее вверх и “накатывая” на кончики своих пальцев. Можно усилить “накатывание”, оперевшись грудиной на плечо пациента.

3. Больной сидит, врач стоит сзади и чуть сбоку. Одной рукой врач захватывает противоположное плечо спереди и прижимает одноименное плечо к своему плечу. Другая рука ребром или основанием ладони кладется на медиальный край противоположной лопатки или паравертебральных мышц на разных уровнях. Рукой за плечо врач ротирует грудной отдел “на себя”, накатывая лопатку или паравертебральные мышцы на ребро руки. Затем ротацией своего тела врач воздействует ребром руки на мягкие ткани. Рука, фиксирующая плечо, в этот момент несколько приподнимает его.

Прим.: техника может проводиться до верхнего и среднего ПОП.

Б. Манипулятивные техники.

1. Пациент сидит. Врач стоит сзади, помещает себе на грудину продольный валик и упирается через него в ГОП пациента на уровне БПДС. Затем захватывает запястья пациента и просит его положить руки на шею, сплести пальцы, привести локти вперед и наклонить голову, согнувшись в ГОП. Далее врач немного отступает назад, притягивает ГОП пациента к себе и достигает преднапряжения в области БПДС (через валик), после чего производит манипуляционный ТОЛЧОК ГРУДИНОЙ.

Прим.: следует подчеркнуть, что при выполнении этого приема тракция НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ.

2. Пациент сидит, руки сплетены на шее. Врач стоит сзади, проводит свои руки в треугольники, образованные руками пациента, и накладывает свои кисти поверх кистей пациента. Затем просит пациента отвести назад локти, посмотреть вверх и разогнуться. Врач усиливает экстензию и осуществляет небольшую тракцию по оси позвоночника вверх.

СРЕДНЕ-ГРУДНОЙ ОТДЕЛ

А. Работа с мягкими тканями и артикуляция.

Следует использовать приемы работы с верхним ГОП и ПОП.

Б. Манипулятивная техника.

1. Пациент и врач как описано в манипулятивной технике 1 для верхнего ГОП, однако врач упирается в валик согнутым коленом на уровне БПДС средне-грудного отдела. Врач флексирует позвоночник до уровня валика (БПДС) и затем проводит экстензию в БПДС с некоторой тракцией через валик, сохраняя флексию вышележащего отдела.

2. Пациента на животе. Врач кладет кисти рук крестообразно областью гороховидных костей на противоположные поперечные отростки смежных позвонков (или на реберно-поперечные сочленения). Осуществляется давление прямыми руками весом тела врача по направлению вниз к кушетке до достижения преднапряжения и затем манипуляционный толчок, добавляя ротацию кистями во взаимопротивоположных направлениях.

3. Пациент на спине, руки сплетены на шее, локти направлены вперед. Врач сгибает пациента за локти одной рукой, а кисть другой руки устанавливает поперечно оси позвоночника на уровне БПДС. Затем осуществляется дальнейшая флексия давлением рукой на локти пациента вниз до достижения преднапряжения с фиксацией нижнего позвонка в БПДС другой рукой, после чего осуществляется манипуляционный толчок.

4. Пациент на спине, кисти рук расположены на противоположных дельтовидных зонах. Врач стоит сбоку. Краниальной рукой ротирует пациента за противоположное плечо в направлении “на себя” и устанавливает тенар (или фалангу большого пальца) каудальной руки на остистый отросток БПДС параллельно оси позвоночника. Рука приобретает форму “пригоршни” с желобом посередине. Далее врач накатывает позвоночник в “желоб” кисти, кладет краниальную руку под перекрещенные руки пациента, упираясь предплечьем по всей оси в плечо нижележащей руки. Манипуляция осуществляется в направлении латерофлексии толчком телом врача и краниальной рукой через фиксирующий большой палец или тенар противоположной руки.

Прим.: пациент помещает первой сверху ту руку, в направлении которой будет производиться латерофлексия.

ГРУДО-ПОЯСНИЧНЫЙ ПЕРЕХОД

А. Работа с мягкими тканями и артикуляция.

Следует использовать приемы работы с верхним ГОП и ПОП.

Б. Манипулятивная техника.

1. Пациент сидит. Врач сзади, охватывает одной рукой противоположную руку пациента за запястье с вентральной стороны (для этого пациент сгибает руку в локте и прижимает ее к животу). Другую руку врач проводит через подмышечную область одноименной (согнутой) руки и охватывает шею. На область перехода устанавливается поперечный валик и упирается в область эпигастрия врача. Врач проводит флексию пациента через “арку” из своей руки и руки пациента, упираясь валиком в область перехода, достигает преднапряжения. Манипуляция осуществляется толчком эпигастральной областью в момент тракции по оси.

2. Так же, как манипуляция 1 на ПОП, если удается добиться окклюзии до уровня перехода. Однако манипуляционный толчок проводится в направлении РОТАЦИИ (что обусловлено ориентацией плоскостей суставных поверхностей).

ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

А. Работа с мягкими тканями и артикуляция.

1. Пациент на боку. Врач лицом к животу пациента, сгибает обе его ноги и упирает их коленями в свои бедра. Пальцы рук располагает на медиальном крае паравертебральных тканей над линией остистых отростков, руки прямые. Смещением центра тяжести назад врач оттягивает руками паравертебральные ткани до ощущения эластического сопротивления и возвращает их в исходное положение, не смещая кожу. Ритмичными движениями прорабатываются паравертебральные ткани на различных уровнях.

2. То же, что в 1, однако предплечья кладутся на реберную дугу (краниальная рука) и на гребень подвздошной кости (каудальная рука). Проводится дистракция ребер и гребня подвздошной кости с оттягиванием паравертебральных тканей от средней линии.

1. То же, что в 2, однако краниальная рука кладется на дельтовидную зону вышележащей руки пациента и осуществляет ротацию позвоночника назад, в то время, как каудальная рука оттягивает паравертебральные ткани.

Б. Манипулятивная техника.

1.1 Первая фаза - окклюзия нижней колонны до уровня БПДС. Пациент на боку. Врач со стороны живота. Захватывает ноги пациента в области подколенных ямок, другой (краниальной) рукой находит L5-S1, опуская линию от подвздошного гребня вниз к позвоночнику и смещаясь каудально на один позвонок. После нахождения врач сгибает бедра пациента до момента пальпаторного ощущения движения в найденном сегменте (L5 - S1). Если имеется ФБ на этом уровне, то переходят ко второй фазе.

Если нет, врач смещает пальцы краниальной руки на 1 позвонок вверх и останавливается в момент начала пальпаторного ощущения в сегменте. Таким способом осуществляется окклюзия до уровня БПДС.

2. Врач просит пациента выпрямить нижнюю ногу и сгибает верхнюю в коленном суставе, фиксируя стопу за нижнюю, выпрямленную, ногу.

Прим.: Достигнутый угол сгибания верхней ноги должен оставаться неизменным во всех остальных этапах, чем сохраняется окклюзия нижележащих сегментов.

3. Врач устанавливает указательный палец каудальной руки на уровень БПДС, а краниальной рукой захватывает нижележащее плечо пациента и притягивает его “к себе”, осуществляя ротацию до уровня БПДС, ориентируясь пальпаторно в том, что ротация произошла до этого уровня.

1. Предплечье краниальной руки врач кладет на плечо вышележащей руки пациента, а предплечье каудальной - на подвздошную кость параллельно оси согнутого бедра и достигает преднапряжения, усиливая ротацию.

2. Мануальный толчок осуществляется каудальной рукой в направлении ФЛЕКСИИ таза и ПОП, а краниальнай рука фиксирует.

Манипуляция происходит на том межпозвонковом суставе в ПДС, который находился выше при поведении процедуры. Для разрешения ФБ необходимо провести МЦ на парном межпозвонковом суставе того же уровня, лежа на противоположном боку.

КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОЕ СОЧЛЕНЕНИЕ

А. Ввиду отсутствия достаточного количества мягких тканей относящихся соб­ственно к КПС, не существует соответствующих приемов. Следует работать на смежных зонах.

Б. Манипулятивная техника.

1.1 Пациент на боку. Врач сгибает вышележащую ногу и фиксирует стопой за нижележащую в области подколенной ямки. Затем захватывает за нижележащую руку и полностью окклюзирует сегменты позвоночника в ротации, включая кранио-сакральный переход, т.е. проводя максимальный объем возможной ротации.

Далее свешивает стопу вышележащей ноги за край кушетки, фиксирует краниальной рукой вышележащее плечо и устанавливает поперечную ось таза под углом в 45 градусов к кушетке. Тем самым создается дистракция щелей КПС.

2. Сохраняя фиксацию краниальной рукой, врач устанавливает предплечье каудальной руки на подвздошную кость по оси, параллельной бедру, кисть на подвздошной кости. Манипуляция толчком по оси вышележащего бедра вниз и вперед.

Прим.: Эта МЦ применяется при флексионных блоках подвздошной кости или “смещении крестца кзади”.

1. Так же, как в 1.1.

2. Сохраняя фиксацию краниальной рукой, врач устанавливает каудальную руку на верхушку крестца, основанием кисти на крестцово-копчиковое сочленение. Манипуляция осуществляется толчком основанием ладони на верхушку крестца в направлении его экстензии. Тем самым осуществляется флексия подвздошной кости в противоположном КПС.

Прим.: Этот прием применяется при экстензионных блоках в КПС или “переднем крестце”.

ЗАМЕТКИ ПО ТРАКЦИИИ

Здесь не рассматривается тракция позвоночника с целью иммобилизации/”шинирования” позвоночника при переломах позвонков.

ЗОЛОТЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ ТРАКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Пациент не должен чувствовать боли как во время тракции, так и после прекращения ее.

2. Кривая поясничного лордоза должна быть выпрямлена до начала тракции либо с помощью сгибающейся спинки в позиции на спине, либо подкладыванием под живот 1-2 подушечек в позиции на животе.

3. Тракция шеи должна производиться под углом в 30 гр. к горизонтали, в положении лежа, или вперед - сидя. Для компенсации увеличенных изгибов может понадобиться больший угол.

4. При поясничной тракции около 50% тягового “веса” теряется на трение между ягодицами и кушеткой и на выпрямление поясничного лордоза, поэтому необходимый вес может быть снижен наполовину, если имеется скользящая панель под “поясничным” концом.

5. Ограничение в тесте подъема прямой ноги (без усиления) не является противопоказанием к применению тракции. Тракция не должна применяться при наличии каких-либо неврологических симптомов. Она может ухудшить неврологическую симптоматику, спровоцировав хирургическое вмешательство, и, конечно, задержит начало “излечения” от консервативного лечения.

6. Успех тракции позвоночника при протрузии диска зависит от интактности связок позвоночника и отсутствия грыжевого выпячивания вещества диска в позвоночный канал - последнее даст болевой синдром за счет локального менингита.

ТИПЫ ТРАКЦИИ И ПОЛЬЗА ОТ НИХ

МАНУАЛЬНАЯ ТРАКЦИЯ

Это часть рутинной артикуляции шейного отдела позвоночника. Полезна как часть “артикуляции в продольной плоскости” и при тугоподвижности, а также надежный индикатор необходимости непрерывной тракции при острой протрузии шейного диска. Т.е., если острая боль в шее дает “немедленное облегчение” при мануальной тракции, логично применить для лечения постоянную тракцию. То же применимо к острой протрузии поясничного диска.

N.B. С помощью некоторых “специальных лечебных столов” есть возможность приложить “мануальную” тракцию к ПОП и ГОП.

НЕПРЕРЫВНАЯ/СТАТИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ (в больнице или дома)

Используется для пациентов с сильными болями в результате “юношеской”, или лабильной, протрузии межпозвонкового диска, у которых достигается почти немедленное облегчение при мануальной тракции (что является показанием для лечения непрерывной тракцией).

N.B. “Юношеская” не обязательно подразумевает юный возраст пациента, а характеризует текучесть материала диска, который формирует протрузию. Автор встречал юношескую протрузию диска у 76 летнего духовного лица.

Разумно предугадать, что непрерывная тракция относительно малым весом, во-первых, облегчит боль пациента, а, во-вторых, даст возможность местной воспалительной реакции вокруг протрузии диска сформировать спайки и “отремонтировать” повреждение.

В случае поясничной тракции, лучше применить тракцию с ремнем на таз, чем на ноги, потому что ноги в этом случае не должны принимать участие в тракции. Пациента необходимо убедить заняться изотоническими либо динамическими упражнениями на квадрицепс для предотвращения атрофии (которая начинается через 36-48 часов бездействия мышцы и очень трудно восстанавливается в последующем), а использование коечной рамы не только сделает тракцию более эффективной, но и предотвратит деформацию в сторону подошвенного сгибания, обусловленную весом постельного белья.

Система “Camp-varco” предпочтительнее тракции, потому что пациент может поворачиваться в постели во время тракции.

ПЕРИОДИЧЕСКАЯ/ СТАТИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ

Там, где пациент страдает от симптомов медленно смещающейся “густой” протрузии межпозвонкового диска, может оказать пользу “обычная” амбулаторная тракция, всегда при условии, что она применяется с достаточной частотой.

При этом типе протрузии диска имеет место анамнез возникновения и последующего нарастания симптомов в течение дней и недель.

Ухудшение по мере того, как весовая нагрузка в течение дня нарастает, некоторое улучшение при отдыхе лежа и облегчение, если не полное отсутствие боли при вставании с постели утром.

Тракция по 1/2 часа 5 или, если есть возможность, 6-7 раз в неделю лучше всего.

Хорошо послать пациента к физиотерапевту, который сделает то, о чем попросишь и имеет необходимую аппаратуру. Он должен доложить в конце первой недели о результатах или немедленно в случае боли/непонятных проявлений у пациента. Осмотр пациента проводится в конце второй недели. Сеансов по 1/2 часа в день 5 раз в неделю, курсом в 2 или 3 недели должно быть достаточно.

Пациент не должен чувствовать боли во время тракции и после нее, в дальнейшем безболевой период после тракции должен быть все больше и больше.

Если пациент испытывает боль во время тракции, это может означать, что соответствующий нервный корешок и его рукав твердой мозговой оболочки натягивается через диск, либо имеет место дополнительная боль капсулярного или связочного происхождения.

МЕХАНИЧЕСКАЯ/РИТМИЧЕСКАЯ ПЕРИОДИЧЕСКАЯ ТРАКЦИЯ

Периодическая механическая тракция - с механическим или электронным контролем - является не лечением протрузии диска, а разновидностью продольной артикуляции и воздействия на мягкие ткани. Полезна при “гипомобильном” (метаболическом) капсулите позвоночника, “сжатом” позвоночнике и синдроме скованного позвоночника, когда по тем или иным причинам нет возможности мануального лечения.

Проводите 2 сеанса в неделю или через день, не разочаровывайтесь, если не будет улучшения до 6 сеансов и прекратите после 12, если оно так и не произошло.

Может с пользой сочетаться с нестероидными ПВП и после нее должно следовать “лечение движением”, чтобы довести до конца.

ТРАКЦИЯ ДОМА

Вполне возможно проведение непрерывной/статической тракции на поясничный или шейный отдел позвоночника дома, всегда при условии обеспечения сестринского ухода в домашених условиях и наличия оборудования для домашней тракции, предпочтительно типа “Camp-varco”.

Тракция шеи

Можно проводить простой петлей с подбородочником, веревкой через блок и ведром или более сложными “надверными” приспособлениями. Такое оборудование очень полезная “система самолечения” у пациентов, склонных к “невоз-можности носить вес собственной головы” - в случаях “заклинивающего” типа “шейного спондилеза” или шейно-грудного перехода, с наличием травматизированного сустава в точке изменения плоскости движения или без, с наличием рентгенологических изменений или без них..

У пациента скованная и болезненная шея при пробуждении. Могут быть парестезии (ползание мурашек) в кистях или руках при пробуждении или они могут будить ночью.

Улучшение по ходу того, как движения “разрабатываются”, а после обеда и к вечеру вновь подкрадывается ухудшение - обычно хуже при сидении, просмотре телевизора, чтении и, особенно, чтении “не бульварных” газет или совершении небольших движений руками - записывании, печатание, вязании или шитье.

20-30 минут домашней тракции под углом 30 гр, используя вес 7-14 фунтов (3- 6 кГ) тяги на вытяжку можно повторять вечером в “плохие дни”, что должно принести облегчение, либо “освобождаться от веса шеи” 2 раза в день. Необходимо периодическое применение, когда чувствуется “подкрадывание” ухудшения”.

ДО ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ ОСТЕОПАТИЧЕСКУЮ КОР­РЕКЦИЮ ПОРАЖЕНИЯ. Первоначальная помощь может быть оказана применением нестероидных ПВП. Затем медикаменты нужно отменить, как только состояние станет приемлемо комфортабельным.

Для поясничной тракции весовая “тяга” может быть уменьшена применением скользящей панели на кушетке и, еще больше, применением тракционного стула.

ВОРОТНИКИ И КОРСЕТЫ

Эти записи относятся к воротникам и корсетам, служащим для облегчения мышечно-скелетной боли, ни в какой форме не использующихся для фиксации при последствиях костных повреждений или утраты кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Приспособления делятся на воротники, “ирританты”, фиксаторы, “сгибатели” и изменяющие позу. За исключением воротников, остальные корсеты в классификации перекрывают друг друга, т.е. некоторые ремни в одних случаях могут быть классифицированы как “фиксаторы” или “сгибатели”, и могут иметь также встроенную опору рычага или “утепляющую подушку”, что в других случаях может отнести их к “ирритантам” и т.д.

Воротники

Жесткий или полужесткий воротник полезен тогда, когда “острая” шея настолько выражена, что пациент чувствует, как будто ему/ей приходится поддерживать вес головы обеими руками. Это вносит затруднения, к примеру, при открывании двери или вытирании зада.

Некоторые формы жесткого воротника также приходится использовать в случаях, где разрастания остеофитов вызывают неврологические симптомы и проявления при поворотах головы, либо же для предотвращения дроп-атак.

Мягкие воротники могут быть также использованы в вышеприведенных случаях в качестве менее ограничивающего приспособления, а также с преимуществом использоваться там, где был травматизирован изолированный сустав, такой как сустав между мобильным и скованным участками шеи в период ожидания благоприятных результатов от манипулятивной мобилизации/медикаментозного лечения или после инъекции.

Высокие изолирующие характеристики обычного мягкого воротника и, в меньшей степени, жесткого воротника также вызывают отвлекающий эффект, согревая пораженную область - см. ниже.

Предостережение: Если воротник используется при острой или подострой боли в шее, его следует снимать 2-3 раза в день и осуществлять движения шеи в полном безболезненном объеме с целью предотвращения возникновения тугоподвижности в результате использования воротника - это особенно важно при “хлыстовом” типе повреждения. В идеале должны также использоваться техники пассивной артикуляции для предотвращения окончательного “заиливания” посттравматической скованности.

Ирританты

Лечебное использование с целью облегчения боли отвлекающего раздражения - тепла, холода, механического раздражения или рубификантов (средств, вызывающих гиперемию) было известно в течение многих веков. Некоторые корсеты “действуют”, продуцируя тепло. Классический пример - корсет из красной фланели, который эффективен не только по причине теплоты шерсти, но также дополнительно эффективен по причине своей красной окраски, что обусловлено отчасти психологическим влиянием, а отчасти тем фактом, что фланель обычно окрашивается растительным красителем под названием “Турецкий Красный”, который имеет двойное преимущество не только окрашивать шерсть, но и сам, по своим свойствам, является рубификантом.

Когда Messrs. Seton выпустили трубчатый бандаж для применения на животе и груди, они обнаружили, что он уже использовался для лечения болей в спине, также как старые “Полковничьи холерные ремни”.

Современным эквивалентом, возможно, является трубчатый эластичный ремень с вделанной шерстяной тканью или утепляющей подушкой над поясничной областью.

В некоторые ремни также вделаны механические ирританты с той целью, чтобы во время движения пациента имело место некоторое механическое раздражение в зоне вделанных шариков или давящих пластин.

К.С.Даттон считает, что большое число “ремневых” техник, использовавшихся для лечения болей в спине некоторыми остеопатическими сообществами, были эффективны не просто как корсеты, а также как предостерегающее напоминание пациентам “не тянуть спину слишком сильно”, в то же время задействуя ирритирующий эффект “скин-драга” во время движений, совершаемых спиной.

Очень много корсетов, предоставляемых пациентам настолько плохо подходят им по размеру, что, я полагаю, в этих случаях вновь играет роль ирритирующий фактор.

Фиксаторы (зажиматели)

Кроме фиксирующего эффекта воротника, единственный истинный фиксатор - это ремни КПС, которые качественно разработаны для фиксации подвздошных костей и крестца друг с другом в случаях нестабильности КПС. Некоторые из них снабжены “крестцовыми подушками”, которые могут оказывать некоторую пользу, помогая удерживать ремни в правильном положении, но также могут иметь эффект локального механического раздражителя или как изолятор.

“Сгибатели”

Когда водопроводчик хочет согнуть кусок тонкостенной медной трубы, он либо вставляет пружину в ее просвет, либо надевает пружину вокруг трубы и после этого вставляет ее в аппарат для сгибания. Цель проделанного в создании возможно более мягкого изгиба, без перегибов.

Я убежден, что наиболее полезны корсеты, эффективные как мера первой помощи или профилактики, работают на этом принципе. Функцией мышечной системы и позвоночника в частности является распределение нагрузки. Очень часто поражение позвоночника сопровождается значительным растяжением, и существует тенденция “перегиба” в пораженном сегменте, либо реагированием в виде боли и спазма, когда неудачное движение прошло через пораженный уровень.

Придуман подходящий ремень для повышения внутрибрюшного давления, так что содержимое живота действует скорее как сгибающая пружина водопроводчика, в то же время укрепляя переднюю часть межпозвоночного столба, создавая более стабильную механическую кривую, способную рассеять нагрузку.

Отсюда следует, что большинство “косточек” и ребер жесткости в этих корсетах полезны только в предотвращении закручивания ремня вниз или вверх, тем самым делая его неудобным для ношения и нивелируя желаемый эффект.

Нечто вроде ремня Ланта является абдоминальным эквивалентом липкого бандажа, накладываемого на растянутый голеностоп. Это может позволить пациенту сохранять подвижность, продолжать зарабатывать на жизнь, оставаться амбулаторным и поможет воспользоваться больничными пособиями, с меньшим объемом требуемой реабилитации по миновании острой фазы.

Пациентам, которые особенно подвержены постуральным стрессам, можно посоветовать носить такой ремень в пластиковом пакете в “рабочем наборе” при поездке отдыхать в фургоне и т.п. или даже можно посоветовать использовать ремень тогда, когда предпринимается какая-то работа, которая в прошлом показала себя особенно рискованной. В целом, однако, это показатель неудачного лечения, если пациенту приходится полагаться на ремни как на постоянный “рабочий набор”.

ИЗМЕНЯЮЩИЕ ПОЗУ

У некоторых пациентов постуральная нагрузка массивного бюста или отвисшего живота может привести к повышенным нагрузкам на имеющуюся позу с гиперлордозом или к ранимости шеи и шейно-грудного перехода. В последнем случае как следует сшитый бюстгальтер с широкими, не растягивающимися бретельками и подчашечковыми подъемниками (“рыбками”), создавая опору вышеуказанно сложенной спине, поможет распределить вес бюста и разгрузить шею, переход, затылок и ключицы, и может также изменить постуральную нагрузку на грудо-поясничный переход.

Точно также отвисший живот может нуждаться скорее в приподнятии, чем просто “вдавливании внутрь”, как это делается поясом. В этих случаях поддерживающий корсет на соответствующий вес, возможно, более полезен, чем пояс.

Печально отметить, что со смертью Messrs.Spirella исчез подлинный источник “сделанных по мерке” корсетов. Так как большая часть женской нижней одежды в настоящее время покупается, так сказать, с полки, трудно найти кого-то заинтересованного в подборе по мерке - иногда оказывается, что менеджеры ближайших магазинов Contessa могут быть заинтересованы. Когда же дело касается корсетов типа “изменяющих позу” для мужчин, то это еще труднее.

Использование мышечных “стягивателей” типа Slimtone может иногда заменить корсеты типа “изменяющие позу” в случаях отвисшего живота.

СКЛЕРОЗАНТЫ/ПРОЛОТЕРАПИЯ

Доктор Хакетт написал “Лечение расслабленных связок методом фиброзной пролиферации, или Пролотерапия”. Он утверждал, что если связки становятся растяжимыми под нагрузкой, то они вызывают отраженную боль.

Так как связки - небольшие потребители О2 и не созданы, чтобы требовалось восстановление, они имеют лишь очень скудное кровоснабжение, соответствую­щее нуждам низкого уровня метаболизма. Это, в свою очередь, означает, что при их повреждении в результате травмы или пролонгированной нагрузки они не способны к самовосстановлению.

Решение Хакетта было: вызвать асептическую воспалительную реакцию с целью повышения местного кровоснабжения, а воспалительная реакция в последующем организуется в рубцовую ткань. Рубцовая ткань при “старении” сокращается в объеме и формирующаяся ткань, фактически, идентична ткани связок. В результате связка у пациента становится КОРОЧЕ и ТОЛЩЕ и не имеет тенденцию растягиваться под нагрузкой.

Излечение “полудолговременное”, его можно повторить, если того потребуют обстоятельства.

Первоначально вещество, вводимое в костно-фиброзное соединение связки с целью вызывания воспалительной реакции, состояло, главным образом, из ирританта на основе фенола. В 1940-х годах доктора Барбор и Онгли в Великобритании предложили лечение с использованием раствора Р2G в качестве ирританта. С того времени это лечение стало известно в Великобритании и повсеместно, где они учили, под названием “Бонглы”.

Раствор P2G: Фенол (БФ)*...........................2 % (вес/объем)

Глицерин (БФ)......................30 % (в/о)

Глюкоза безводная(БФ).......30 % (в/о)

Вода для инъекций (БФ) до 100 %

*БФ - Британская Фармакопея

Для инъекции берется ЧЕТЫРЕ объемных части раствора P2G и ШЕСТЬ частей раствора местного анестетика (1 % ксилокаин или цитанест).

Проводится одна инъекция в неделю в течение 3 недель в костно-фиброзное соединение связки.

10 мл смеси достаточно для задних связок таза с надостистой связкой L5/S1. Меньшие количества (“мини-бонглы”) той же смеси используются в другие зоны, когда необходимо. Инъекция иногда болезненна, но всегда безопасна, при условии, что кончик иглы касается кости, тем самым избегается любая вероятность инъецирования в позвоночный канал или крупные нервные стволы.

N.B. В странах, где раствор либо слишком дорог, либо отсутствует в наличии, хорошие результаты отмечены после повторных введений “сухой иглы” - иногда описываемых как “барборизм”! Другая предложенная инъекция ирританта - это использование собственной крови пациента, взятой “свежей из вены”. КСД считает, что она вполне может работать, но что это было бы болезненно.

ПРИМЕНЕНИЕ СКЛЕРОЗИРУЮЩИХ ИНЪЕКЦИЙ

“Спина театра и вечера коктейлей”

Первоначально описанный таким образом синдром в 1930-40х годах, возможно, был указанием какие слои общества могли себе позволить жаловаться!

Боль в пояснице с иррадиацией или только глубоко в голени, провоцируемая постоянной нагрузкой стоя или сидя в одной позе. Подобная боль может будить пациента рано утром или быть первым ощущением поутру. Боль может “расходиться” или значительно улучшаться при ходьбе, движении, т.е. пациент “шаркает задом” при сидении или облегчает свое состояние, прислоняясь к стене или перилам при стоянии, или, опять же, в позе “вольно”.

При обследовании натяжение задних связок таза или поясницы должно провоцировать боль.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Может оказаться невозможным вызвать боль при кли­ническом обследовании и тогда, возможно, придется либо лечить пациента на основе анамнеза, при отсутствии других клинических симптомов, либо проводить повторное обследование после “нормального (обычного)” провоцирования боли.

Спондилолистез/недостаточность связок

Основная боль при спондилолистезе не “неврологическая”, а либо исходящая из растяжения поддерживающих связок, либо из суставов, подвергающихся механическому стрессу. Многим больным можно облегчить состояние методом лечения склерозантами в связки с последующим остеопатическим лечением.

Такого же типа клиническая картина недостаточности над- и межостистых связок, относящаяся к “спондилолистезу без рентгенологического костного подтверждения”.

Откуда и с какого уровня не исходила бы причина, склерозанты могут применяться совместно с остеопатическим лечением с целью избегания рецидива.

Рецидивирующая сублюксация КПС/атланто-окципитальных суставов

Инъекции склерозантов могут быть использованы для стабилизации нестабильных суставов, таких как рецидивирующая сублюксация КПС или, с серьезными предостережениями, на атланто-затылочных суставах.

N.B. Некоторый успех был отмечен при внутрисуставной инъекции склерозанта в случае привычного вывиха плеча.

Теннисный локоть, акромиально-ключичный сустав

После неудачи “стероидной смеси” инъекции склерозантов являются другой возможностью избежать хирургического подхода.

Хлыстовые травмы

При лечении хлыстовой травмы имейте в виду склерозанты для лечения повреждения связок и возникшей нестабильности суставов.

РАЗМЫШЛЕНИЯ О “БОНГЛ-МИФЕ”

Инъекции “бонглов” в “несостоятельные” связки всегда считается “приемлемой мудростью”, получая свой хороший эффект уменьшением “металлической усталости типа растяжимости” связки.

Механизм понимали в вызывании местной асептической воспалительной реакции, организации ее в рубцово-фиброзную ткань и последующей контракцией (сокращением) рубца. Считалось, что боль была обусловлена растяжением связки под постоянной нагрузкой, запуская болевую импульсацию и если связка стала бы немного толще и немного короче после “бонглов”, то этого бы больше не происходило.

В точности также инъекция “бонглов” в нестабильный сустав, такой как КПС или при рецидивирующем вывихе плеча, уменьшили ли бы склонность к гипермобильности.

Хакетт

Написал книгу “Пролотерапия”. Он нашел твердые массы фиброзной ткани в паховом мешке пациентов, которые получили лечение грыжи методом инфильтрации склерозантом и предложил этот раствор для проблемы “ослабления связок (или недостаточности)”.

После тестирования имеет ли боль связочный генез путем инъекции местного анестетика он вводил раствор склерозанта, используя смесь сульфата цинка и карболовой кислоты.

N.B. Если Вы прочитаете его книгу в последнем издании, выпущенную по заказу Американской Ассоциации Пролотерапии в честь 80-летия родоначальника (моя копия есть в библиотеке ЛКОМ), Вы обнаружите, что он, в итоге, лечил многие состояния пролотерапией и что “карты” мест инъекций имеют близкое сходство со схемами, использующимися иглотерапевтами и приводимыми искателями триггерных точек.

Барбор и Онгли (“Бонгл”)

Заменили раствор Хакетта местным анестетиком + склерозирующая смесь P2G, использующейся как склерозант при варикозе вен.

N.B. Стоддарт использовал такую же смесь, применяя этаноламина олеат в качестве склерозанта.

Барбор утверждал успешный исход в 90 % мужчин и в 86 % у женщин в более, чем 2000 случаях, проследив результаты в течение 1-7 лет.

N.B. КСД не ведет статистических записей, но считает, что за более, чем 30 летнюю практику достиг 80-85% “полудолговременного излечения”, а многие из тех, кто “не излечился от симптомов полностью”, получили значительную помощь в улучшении качества своей жизни.

“Полудолговременное” означает, что мог быть рецидив в производственных случаях 5, 10 или 15 лет спустя или, в одном случае пациент нуждался в регулярной “доливке” каждые 12-18 месяцев, но был полностью беспомощным до “бонглов”.

Сам д-р Барбор страдал от болей за счет связочной нагрузки, обусловленной спондилолистезом с одновременной нестабильностью КПС и имел прогноз невозможности совершать значительную дневную работу. Между 1950 годом и его смертью в 1989 году, нездолго до своего 80-летия, он получил 100 раздельных курсов “бонглов”, так и не ушел полностью на пенсию, работая врачом-орто­педом, совершая тяжелую работу в саду и выкапывал утиные пруды почти до дня своей смерти.

Б.Д. Вайк, профессор.

Утверждает, что результатом инъекции “бонглов” является не склероз, а коагуляция белка, что имеет эффект -

“Уменьшение потока подсознательных импульсов в спинной мозг”.

Господа Скотт-Чарлтон и Ребак в своей работе “Значение первичного заднего деления нервов в болевых синдромах” - Med.J.,Aug.2,945 (1972), указывают, что фенол (2 % в растворе P2G) вызывает “МЕСТНЫЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ НЕВРИТ” и прекращает проведение болевых стимулов. В действительности они использовали смесь 5% фенола в милодиле для получения немедленного облегчения “пояснично-ягодичной боли” скорее путем инъекции в область латеральных частей крестцовых отверстий, чем разделяя задние ветви.

N.B. Такое мнение было обусловлено наблюдением за пациентами после операции артродеза КПС, которые часто говорили об исчезновении боли непосредственно после операции и авторы считают, что эффект достигается прерыванием нервной проводимости, а не самой операцией.

Такой же подход неврологического “блокирования” первичных задних ветвей был сделан путём инъекции (Цириакс) или чрезкожным пересечением (Риз, W.S.- “Множественный билатеральный подкожный ризолиз сегментарных нервов при синдромах межпозвонкового диска.- Ann. Gen. Pract., 16, 126.).

Разработки подготовлены и переведены на кафедре Традиционной медицины КазГМУ Чемерисом И.А., под редакцией - зав. каф. Чемерис А.В.