- •Водно – электролитный баланс и синдромы его расстройств
- •Механизм поддержания внеклеточного объема жидкости и внеклеточного ионного состава
- •Элементы контроля водного и электролитного баланса
- •Клинические признаки нарушения водного баланса
- •Варианты расстройств водного и электролитного баланса
- •3 Ммоль/л сверх 145 ммоль/г ориентировочно свидетельствует о потере 1 л чистой воды.
- •Патология обмена электролитов
Механизм поддержания внеклеточного объема жидкости и внеклеточного ионного состава
Организм получает воду главным образом в виде питья и с пищей; частично вода образуется в результате метаболизма, особенно при сгорании жиров. Выведение воды происходит через почки (основной путь), при испарении с поверхности альвеол, кожи и, наконец, с экскрементами. Повышение осмолярности плазмы крови вследствие потери чистой воды является специфическим раздражителем осморецепторов, заложенных в переднем гипоталамусе. В результате их деятельности у человека, во-первых, появляется ощущение жажды, а во-вторых, активизируются синтез и продукция антидиуретического гормона (АДГ), который оказывает влияние на реабсорбцию воды в дистальных и собирательных канальцах почек и задерживает в организме воду. При низкой продукции АДГ организм выделяет большое количество мочи с низкой осмолярностью (15—30 мосмоль/л) и низкой относительной плотностью (около 1,001—1,002). При максимальной секреции АДГ организм выделяет небольшое количество мочи (около 500мл) с высокой осмолярностью—более 1300— 1400 мосмоль/л и высокой относительной плотностью, превышающей в ряде случаев 1,040. Этот механизм позволяет удерживать довольно постоянный уровень осмолярности плазмы, равный, как уже указывалось, 285—310 мосмоль/л с небольшими отклонениями в ту или другую сторону. Около 14 000 ммоль/сут натрия фильтруется клубочками и попадает в почечные канальцы. За исключением небольшого количества, составляющего 200 ммоль/сут, почти весь натрий в почках же реабсорбируется. Таким образом, выведение натрия почками в большей степени зависит от изменений клубочковой фильтрации натрия и его реабсорбции в канальцах.
Объем внеклеточной жидкости регулируется также деятельностью так называемых волюм-рецепторов, заложенных в стенках левого и, возможно, правого предсердия. Активность волюм-рецепторов проявляется в отношении и воды. При снижении ЦВД и давления в легочных венах усиливается процесс реабсорбции воды в канальцах. Уменьшение ОЦК в результате кровопотери является мощным активатором продукции АДГ. В этом же направлении действует снижение осмолярности плазмы крови.
Контроль за выведением солей и жидкости осуществляют также юкстагломерулярный аппарат почек, барорецепторы каротидного синуса и клетки коры надпочечников, которые чувствительны непосредственно к концентрации натрия и калия в крови.
Альдостерон активирует процесс реабсорбции натрия из дистальных канальцев.
Таким образом, альдостерон играет роль фактора, задерживающего натрий в организме. В регуляции функции альдостерона, контролирующего уровень натрия во внеклеточной жидкости, принимают участие ренин и ангиотензин II, которые стимулируют секрецию альдостерона.
Элементы контроля водного и электролитного баланса
Поступление воды. В норме человек должен потреблять воды столько, сколько необходимо, чтобы возместить суточную потерю ее через почки и внепочечными путями.
Так, здоровый ежедневно выделяет 1000—1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850—1500 мл), из них 60 % жидкости теряется через кожу и 40 % — через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и потоотделении, которое может достигать 1000— 3000 мл в сутки.
Исходя из этого, средняя физиологическая потребность в воде составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м2 поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность равна 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания ВЭБ составляет 700 мл, а максимальная толерантность на каждый 1 м2 за 24 ч — 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям ВЭБ.
В процессе обмена и утилизации всех трех главных метаболических компонентов—белков, углеводов и жиров - одним из конечных продуктов является вода. При продукции в организме 100 кал (418,6 Дж) образуется около 10 мл воды. Поскольку суточная выработка энергии составляет у взрослого человека 1500—2200 ккал (6280—9210 кДж), то объем образующейся при этом метаболической воды составляет около 150—220 мл, т. е. около 8—10% суточной потребности. Окисление 100 г белков сопровождается образованием 41 мл воды, 100 г жиров—107 мл и 100 г углеводов—55 мл воды. Метаболическая вода совсем не содержит электролитов. Лихорадка, травма, инфекции и другие тяжелые заболевания приводят к увеличению образования эндогенной воды в 2—3 раза.
Таким образом, нормальная сбалансированная суточная потребность человека в воде колеблется от 1000 до 2500 мл и зависит от массы тела, возраста, пола и ряда других обстоятельств.
Диурез. Удовлетворительный диурез, обеспечивающий полное выведение шлаков, должен составлять около 60 мл/ч (1500±500 мл/сут).
Олигурией считается диурез меньше 25—30 мл/ч (менее 500 мл/сут). В настоящее время выделяют три типа олигурии (с учетом анатомо-функциональных факторов): преренальную, ренальную и постренальную. Первый тип возникает в результате блока почечных сосудов или неадекватного кровообращения, второй характеризуется паренхиматозной почечной недостаточностью и третий связан с нарушением оттока мочи из почек. Для того чтобы оценить значение и качество олигурии, важно знать состояние ОЦК, системный объемный кровоток (сердечный выброс), содержание и распределение электролитов в организме и ряд других показателей. Относительная плотность мочи, превышающая 1,016—1,018, свидетельствует о преренальном типе олигурии. Высокая концентрация натрия в моче (выше 30 ммоль/л) указывает на почечную недостаточность,—олигурия в этом случае имеет ренальное происхождение (поражение реабсорбционной функции канальцевого аппарата). О характере олигурии можно также судить по концентрации мочевины в крови и моче. Значения мочевины крови, превышающие 25—33 ммоль/л, могут свидетельствовать о почечной недостаточности (нормальное содержание мочевины в плазме 2,5—6,5 ммоль/л). Однако при этом необходимо убедиться в отсутствии других причин повышения содержания мочевины в крови, например желудочно-кишечного кровотечения. Низкое содержание мочевины в моче (менее 10 г/л) также указывает на почечную недостаточность.
Осмолярность мочи колеблется в весьма широких пределах: от 400 до 1500 мосмоль/л. Средняя осмолярность суточной мочи должна колебаться от 1000 до 1200 мосмоль/л. Нормальная Осмолярность мочи и рН ее 5,8 или ниже указывают на нормальную функцию почек. Нормальное отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы равно 3,4:1—4,2:1.
Для обеспечения физиологической потребности в электролитах необходимо ежедневное поступление 50—70 ммоль натрия, 50—70 ммоль калия, 100 г углеводов и 30—40 г белков на 1 м2 поверхности тела в сутки. Минимальная потребность в натрии и калии составляет по 10 ммоль на 1 м2 поверхности тела в сутки. Минимальное количество углеводов равно 75 г на 1 м2 поверхности тела в сутки.