Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость выполненной работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме. Уровень заболеваемости медицинских работников в России и за рубежом нередко выше заболеваемости остального населения. Анализ литературных источников свидетельствует о необходимости развития стратегии, направленной на интеграцию лечебной, клинической и профилактических служб, образуя систему охраны здоровья, основанной на приоритете здорового образа жизни и профилактике заболеваний.

Во второй главе изложены организация, программа, материал и методы исследования.

Исследование проводилось с 2005 по 2010 гг. и состоит из отдельных компонентов, связанных единой целью, дающих подробное описание проблемы здоровья МР г. Якутска, характеризующих существующие модели и принципы оказания помощи по профилактике среди МР, а так же представляющих анализ клинико-экономической эффективности программы оздоровления (схема.1).

Программа исследования включала следующие направления:

1. Изучение социальной и профессиональной структуры кадров здравоохранения г. Якутска, динамики показателей заболеваемости медицинских работников г. Якутска в связи реализацией ПНП «Здоровье» с проведением сравнительного анализа с общероссийскими и республиканскими

Оценить эффективность разработанной и реализованной в пилотной МО профилактической программы «Охрана здоровья медицинских работников г. Якутска»

Журнал регистрации обследованных медицинских работников

Протоколы обследования диспансерного больного

Карта диспансерного наблюдения Ф. 030/у

Ф. 131/у

Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у)

Анкеты

1.«Оценка уровня жизни и условий труда»

2. Стандартизированный опросник – SF-36 «Оценка качества жизни»

Экспертная карта для оценки качества оказания медицинской помощи

Материалы ГУ ЯРМИАЦ по РС(Я), ГУ ТФ ОМС РФ по РС(Я)

Отчеты Центра профессиональной патологии РС(Я)

Ф. 088/у

Ф. №16-ВН Сведения о причинах временной нетрудоспособности

Ф. №17 Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах

13

1200

1626

2480

1626

300

300

2148

2006-2010 гг.

4

5

20

4

Схема 1. Программа исследования

показателями. При проведении исследования использованы информационные ресурсы ЯРМИАЦ МЗ РС(Я), Территориального фонда обязательного медицинского страхования РС(Я), Управления здравоохранения г. Якутска.

2. Изучение состояния здоровья, факторов риска заболеваний, условий труда, и качества жизни медицинских работников пилотных медицинских организаций г. Якутска. Разработана компьютерная база данных, в которую была выкопирована социально-демографическая, поведенческая, и медицинская информация из форм медицинского обследования. Для определения динамики распространенности факторов риска (курение, ожирение, гиподинамия и наличие родственников с социально значимыми заболеваниями) проведено выборочное исследование по данным опроса.

3. Полученные результаты послужили основанием для разработки профилактической программы на основе исследования состояния здоровья во взаимосвязи с качеством жизни, условиями труда и заболеваемостью.

4. Внедрение в практику пилотной медицинской организации профилактической программы «Охрана здоровья медицинских работников г. Якутска», с использованием организационной технологии индивидуального профилактического консультирования (ИПК) к каждому из 300 исследуемых медицинских работников. Оценка эффективности данной программы.

Для статистической обработки результатов исследования использовались компьютерная база данных в табличном процессоре Microsoft Office Excel и статистического пакета для социальных наук SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA), версия 13.1.

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием сплошного и выборочного методов. Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: статистический, клинический, социологический и метод экспертных оценок (Ю.П. Лисицын, 2006; А.В. Решетников, 2004).

Для подтверждения и интерпретации результатов количественных методов были так же использованы и качественные методы исследования. С этой целью были проведены фокусные группы (всего 300 МР) в ходе которых собиралась и оценивалась более подробная информация о факторах риска.

Для оценки экономической эффективности программы использовали потери трудового потенциала, высчитанной по формуле ЭПзвут=(Пзвут х ГРП)+Пзвут х (ВРП:ЧР) (Стародубов В.И. и соав., 2005), где ЭПзвут – экономические потери в рублях, ГРП – среднегодовой размер пособия по нетрудоспособности (25 451 руб. в РС(Я) в 2009 г.), ВРП валовый регионарный продукт (РС(Я)=304 986,8 млн. руб.), ЧР – число работников, Пзвут – потери трудового потенциала (человеко-лет несостоявшейся трудовой деятельности, обусловленные ЗВУТ=дни ЗВУТ : число дней в году.

Научная гипотеза – программа профилактики «Охрана здоровья медицинских работников г. Якутска», разработанная для медицинских работников г. Якутска, соблюдающая принципы конфиденциальности, основанная на индивидуальном профилактическом консультировании, а так же имеющая развитой компонент диагностики, лечения и реабилитации, эффективна в медицинском, социальном и экономическом аспектах.

Объект исследования – 1) медицинские работники г. Якутска, 2) клинико-экономическая и социальная эффективность комплексной программы профилактических мероприятий сохранения здоровья медицинских работников г. Якутска на базе многофункциональной больницы (пилотной медицинской организации).

Единицы наблюдения – 1) медицинский работник, работающий в медицинских организациях г. Якутска, 2) медицинский работник, работающий в пилотных медицинских организациях.

Объем наблюдения – 300 медицинских работников из пилотных медицинских организаций, расположенных в Строительном, Губинском, Гагаринском округах (ЯКГБ, ГБ № 4, ГБ № 2) г. Якутска. В 2005 г. из работающих 2264 МР был отобран каждый седьмой, по разным причинам из группы выбыли 23 респондента.

Материалом исследования являлись формы первичного и повторного медицинского обследования, модифицированные нами анкеты Д.И. Перепелица (2007), опросник SF-36, отчет о проведении фокусных групп с представителями целевой группы.

В третьей главе представлена характеристика кадрового состава муниципальных учреждений здравоохранения г. Якутска. Проведено углубленное изучение показателей заболеваемости медицинских работников и взрослого населения г. Якутска, Республики Саха (Якутия) и Российской Федерации.

В медицинских организациях городского округа «Город Якутск» в 2009 г. трудятся 2480 медицинских работников, которые обслуживают более 274000 человек. Женщины составили 71,0%, мужчины 29,0%; 996 врачей (40,1%), среднего медицинского персонала – 1484 (59,8%), в неблагоприятном соотношении – 1:1,49 (в России – 1:2,7; в Москве – 1:3,5).

За период 2005-2009 г. укомплектованность врачебными кадрами возросла с 82,8 до 85,9%, средним медперсоналом с 80,0 до 82,0%; обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом составляет 36,6 и 56,2 на 10 000 населения соответственно; возросло число врачей с сертификатами с 82,5 до 97,8 %. Доля врачей, не имеющих квалификационной категории остается на уровне 48,6%, средних медицинских работников – 6%.

Сохраняется негативная тенденция «геронтификации» кадрового состава медицинского персонала: удельный вес врачей предпенсионного и пенсионного возраста составил к 2009 г. 55,5%, средних медицинских работников – 52,4%.

За период 2005-2009 гг. в г. Якутске показатель общей заболеваемости медицинских работников достоверно снизился на 15,9% (p<0,05), с 2311,0 до 1943,0 на 1000 чел., тем не менее, она продолжает превышать заболеваемость всего населения г. Якутска (1862,0 на 1000 чел.).

За исследуемый период отмечается достоверное уменьшение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ): с 92,2±1,1 до 72,5±1,2 случаев на 100 работающих (p<0,001), с 1389 до 1200 дней на 100 работающих. Следует отметить, что в структуре ЗВУТ первое ранговое место традиционно занимают болезни органов дыхания (23,6%), второе – болезни системы кровообращения (9,5%), третье – травмы и отравления (7,9%), четвертое – болезни костно-мышечной системы (7,2%), пятое – болезни мочеполовой системы (6,9%). Установлено, что показатели ЗВУТ медицинских работников превышают показатели ЗВУТ населения г. Якутска (45,2 случаев и 811 дней на 100 работающих), ЗВУТ населения РС (Я) (56,5 случаев и 822,9 дней на 100 раб.); ЗВУТ всего населения РФ (62 случая, 949,9 дней на 100 раб.) и показатели ЗВУТ своих коллег в РФ (67,1 случаев и 743 дня на 100 раб.).

Частота первичного выхода на инвалидность медицинских работников г. Якутска за 2005-2009 гг. возросла с 8,1 до 32,2 на 10 000 населения, но остается ниже аналогичного показателя взрослого населения (49,1 на 10 000).

Уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников РС(Я) за период 2005-2009 гг. превышает среднероссийский в 3 раза: 7,9 против 2,5 на 10 000 чел., республиканский почти в 2 раза - 7,9 против 4,6 на 10 000 чел. На МР г. Якутска пришлось 5,8% от всей профессиональной заболеваемости МР РС (Я).

Согласно данным дополнительной диспансеризации, проведенной в 2006-2009 гг., показатель патологической пораженности медицинских сотрудников составил 2048,3 случая на 1000 обследованных и оказался выше показателя работающего населения Республики Саха (Якутия) (1385,6 на 1000 чел.) почти в 2 раза. На «Диспансерный» учет было поставлено 65,6% медицинских работников.

В четвертой главе представлен анализ медико-социальной характеристики, качества жизни и факторов риска возникновения заболеваний медицинских работников пилотных МО. Социальный портрет экспериментальной группы МР типичен. Удельный вес мужчин составил всего 6,3%. Средний возраст врачей составляет около 42 лет, среди СМР средний возраст приближается к 39 годам. Только 70% медицинских работников состоит в браке, 86,2% имеют детей. Если семья медицинского работника имеет ребенка до 14 лет, то это чаще всего один ребенок. Удельный вес таких семей составляет 78%.

Среднемесячный доход в среднем колеблется в пределах 15000-20000 рублей у 35,9% врачей, у среднего медицинского персонала (38,9%) в пределах 10000-15000 рублей. Только 12,5% врачей и 11,1% СМП считают что, занимаемая должность может их обеспечить материально. Большинство врачей (75,0%) и среднего медицинского персонала (77,8%), готовы сменить место работы.

Установлено, что 50,2±0,11% медицинских работников работает более чем на ставку. Причину совмещения большинство (58,0%) респондентов связывают с недостатком материальных средств в семье. Только 56,2% врачей и 50% среднего медицинского персонала считают собственное питание «хорошим». При всем этом большинство специалистов (55,0%) удовлетворены собственной работой на 4 балла по 5 бальной шкале. Среди структуры причин неудовлетворенности работой, по мнению 44% респондентов лидирует неудовлетворенность заработной платой.

Более половины медицинских работников (65%) считают, что рабочие места не отвечают санитарно-гигиеническим условиям. При оценке своего здоровья большинство медицинских работников (79±3,8%) оценили его как посредственное в связи наличием заболеваний. Самолечением занимаются 22% респондентов.

Интервьюирование с использованием опросника SF-36 позволило установить, что медицинские работники г. Якутска являются категорией работников, мотивация которых к работе определяется мировоззрением, мироощущением и жизнеспособностью. Показатели физического функционирования (ФФ), жизнестойкости (Ж), ролевого физического функционирования (РФФ) достоверно выше (p<0,05) показателей общего здоровья (ОЗ), социального функционирования (СФ), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) в среднем в 1,2 раза. Показатель психического здоровья ниже показателя ФФ, соответственно 63,7 и 71,9 балла. Вопросам собственного здоровья МР уделяют меньше внимания, так как все усилия направлены на оказание помощи пациентам. Уменьшение суммарного показателя ФКЗ (физический компонент здоровья) с возрастом связано с ухудшением состояния здоровья, стрессом, низким уровнем жизни и доходов.

Анализ распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний показал, что 51,3±2,9 % анкетируемых имеют два и более факторов риска. Малоподвижный образ жизни ведут 31,0±2,7%. Излишний вес имеют 27,2±2,6% респондентов. Курят 12,1±1,9% и имеют родственников с социально значимыми заболеваниями 18,5±2,2% опрошенных медицинских работников.

По результатам исследования, к группе риска можно отнести курящих медицинских работников со стажем работы около 10 лет, в возрасте после 40 лет и старше, с неудовлетворительным питанием, нерегулярно занимающихся физической культурой, неудовлетворенных жизнью, работой, имеющих лишний вес и родственников с социально значимыми заболеваниями.

Медико-социологическое исследование показало, что полученные результаты можно использовать для разработки программы профилактических мероприятий с использованием метода индивидуального профилактического консультирования.

Пятая глава посвящена оценке эффективности разработанной программы «Охрана здоровья медицинских работников города Якутска» и сравнительному анализу полученных результатов. Организационный эксперимент был проведен на клинической базе городской больницы № 4 в 2009-2010 гг., где была внедрена разработанная профилактическая программа, состоящая из 5 модулей: I – диагностический; II – информационно-образовательный; III – медико-профилактический; IV – реабилитационный; V – оценка эффективности программы.

Основные цели программы: доступность профилактической помощи для работников здравоохранения и снижение их заболеваемости. Программа включает в себя взаимодействие 4 направлений проводимых мероприятий (организационного, медицинского, психосоциального и образовательного).

Оценка эффективности программы оздоровления проводилась спустя 1 год после ее внедрения посредством мониторинга показателей заболеваемости и повторного выявления факторов риска заболеваний в 2009-2010 гг.

Об эффективности программы свидетельствовали следующие результаты. Уменьшился удельный вес больных, состоявших на диспансерном учете с 69,7±2,7 до 42,7±2,9% с темпом убыли –38,7% (p<0,05); уменьшился удельный вес больных с 1 заболеванием с 52,3 до 32,7%; во II группе увеличилось количество пациентов с 17,3 до 30,3% с темпом прироста 75,1% (p<0,05). В III группе число диспансерных больных уменьшилось с 61,4±2,02 до 42,7±2,7%, с темпом прироста –30,5% (p<0,05).

Снизился уровень общей заболеваемости с 1906,0 до 1586,7 на 1000 чел.; уровень первичной заболеваемости с 998,3 до 781,1 на 1000 чел.; уровень патологической пораженности с 2066,0 до 1403,3 на 1000 обследованных. Социальная эффективность свидетельствует о снижении случаев временной нетрудоспособности в группе наблюдения в случаях со 101,2 до 58,3 на 100 работающих (р<0,05), дней нетрудоспособности с 1489,1 до 567,3 на 100 (табл. 1). Средняя длительность 1 случая нетрудоспособности сократилось с 14,8 до 5,6 дней (р<0,005).

Таблица 1

Показатели заболеваемости медицинских работников пилотных медицинских организаций до и после оздоровления, М±m

	До оздоровления	После оздоровления	Темп прироста (убыли), %	р
Патологическая пораженность на 1000	2066,7±116,4	1403,3±78,1	-32,1	<0,05
Общая заболеваемость на 1000	1906,0±107,2	1586,7±88,7	-16,8	<0,05
Случаи ЗВУТ на 100	101,2±0,58	58,3±2,8	-42,6	<0,05
Дни ЗВУТ на 100	1489,1±83,1	567,3±29,7	-61,9	<0,05

Применение программы оздоровления медицинских работников позволило снизить в пилотной группе МР распространенность таких факторов риска, как ожирение (с 27,2±2,6 до 18,4±2,2 случая на 100 обследованных; р<0,05), низкую физическую активность (с 31,0±2,7 до 24,1±2,5 случая на 100 обследованных; р<0,05), употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю (с 8,4 до 7,0 случая на 100 обследованных (р>0,05), гиперхолестеринемию (с 11,8±1,9 до 10,4±1,8 случая на 100 обследованных (р>0,05), уровень сахара выше 6,1 ммоль/л (с 12,4 до 5,6 случаев на 100 обследованных(р<0,05); увеличить распространенность нормального артериального давления до 78,2±2,9 случая на 100 обследованных.

Об экономической эффективности программы профилактики, высчитанной по формуле ЭПзвут=(Пзвут х ГРП)+Пзвут х (ВРП:ЧР) (Стародубов В.И. и соав., 2005), говорит снижение потерь трудового потенциала с 12,2 до 4,6 человеко-лет. Экономические потери от ЗВУТ снизились с 12403,1 до 4670,5 млн. рублей, что составило 7 732,6 млн. рублей.

Проведенный сравнительный анализ показателей, полученных после оздоровления в экспериментальной группе с показателями работающего населения г. Якутска, РС (Я) и медицинских работников 5 регионов РФ показал частичную эффективность разработанной профилактической программы оздоровления (рис. 1, 2).

Показатель патологической пораженности статистически достоверно всё ещё превышает патологическую пораженность работающего населения г. Якутска (1403±4,3 против 1366±3,8 на 1000) (ТФ ОМС РС(Я), 2008). Показатель общей заболеваемости медицинских работников пилотных МО к концу исследования превышает показатель общего заболевания взрослого населения г. Якутска, РС Я) и РФ: 1587,3±3,9 против1579,6±2,5; 1565,4 и 1401,3 на 1000 соответственно.

Показатели ЗВУТ в случаях на 100 у МР пилотных МО составили 58,2 и превышают случаи взрослого населения г. Якутска (45,2 на 100; р<0,05), с темпом прироста – 22,3% (р<0,05). Статистически не достоверно вырос удельный вес снятых с диспансерного учета в связи с излечением с 51,0±2,9 до 55,3±2,9% (р>0,05). Статистически не достоверно снизилась частота рецидивов с 1,8±0,8 до 1,3±0,7% (р>0,05).

Рис. 1. Показатели заболеваемости работающего населения и всех медицинских работников г. Якутска после мер оздоровления медицинских работников пилотных МО к 2009 г.

Сравнительный анализ выявил достоверное превышение показателей заболеваемости всех медицинских работников г. Якутска над показателями экспериментальной группы, что говорит о сохранении неблагоприятной тенденции в состоянии здоровья всех медицинских работников г. Якутска.

Рис. 2. Показатели ЗВУТ медицинских работников г. Якутска, работающего населения, медицинских работников 5-ти регионов РФ (Г.М. Вялкова, 2002) и медицинских работников пилотных МО к 2009 г.

Общая заболеваемость всех медицинских работников достоверно выше общей заболеваемости экспериментальной группы (1943,3 против 1587,3 на 1000), с темпом убыли – 18,3% (рис.1).

Патологическая пораженность всех медицинских работников г. Якутска достоверно выше, чем у медицинских работников экспериментальной группы (1784,4 против 1403,4 на 1000) с темпом убыли – 45,6%. Показатели случаев ЗВУТ первых были достоверно выше (p<0,05) показателей ЗВУТ медицинских работников пилотных МО (72,5 и 58,2 и на 100) с темпом минус 19,7%. Надо добавить, что данные числа случаев ЗВУТ медицинских работников 5-ти регионов РФ аналогично превышают количество случаев в экспериментальной группе (Г.М. Вялкова, 2002).

В заключении отражены основные итоги проведенного исследования. Важное место отведено результатам реализации программы и плана научно-исследовательской работы.

ВЫВОДЫ

1. Анализ кадрового состава лечебно-профилактических учреждений Городского округа «Город Якутск» показал неблагоприятное соотношение «врач – средний медицинский персонал» 1:1,49. Низкие по сравнению с аналогичными в РС(Я) и в РФ показатели обеспеченности и укомплектованности медицинскими работниками г. Якутска могут в будущем неблагоприятно сказаться на качестве медицинской помощи.

2. За исследуемый период сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья медицинских работников г. Якутска: общая заболеваемость медицинских работников составляет 1943 на 1000 чел. и превышает этот показатель взрослого населения (1579 на 1000 чел.), патологическая пораженность медицинских работников (2048 на 1000 чел.) превышает показатель населения г. Якутска (1385 на 1000 чел.), случаи ЗВУТ медицинских работников (72,5 на 100) превышают случаи ЗВУТ населения (53,5 на 100).

3. Изучение частоты и характеристики факторов риска хронических неинфекционных заболеваний показало, что 51,3±2,9 % анкетируемых имеют два и более факторов риска. Малоподвижный образ жизни ведут 31,0±2,7%. Излишний вес имеют 27,2±2,6% респондентов. Курят 12,1±1,9% и имеют родственников с социально значимыми заболеваниями 18,5±2,2% опрошенных медицинских работников.

4. Исследование качества жизни и условий труда показало, что 55±2,9 % респондентов высоко оценили уровень своей жизни (по 5 бальной шкале на 4). В структуре причин неудовлетворенности качеством жизни лидируют материальное положение, жилищные условия и состояние здоровья опрошенных. Установлено, что психический компонент здоровья респондентов ниже физического компонента, как у врачей 63,7, так и у СМР 70,0 баллов, 79,0% респондентов отмечают наличие хронических заболеваний. К группе риска отнесены курящие медицинские работники с лишним весом, принимающих алкоголь чаще 1 раза в неделю, со стажем работы около 10 лет, в возрасте после 40 лет, с неудовлетворительным питанием, неудовлетворенных жизнью и работой, имеющих родственников с социально-значимыми заболеваниями.

5. Результаты исследования позволили унифицировать пути интеграции технологий профилактики и лечения медицинских работников.

6. Применение разработанной программы оздоровления медицинских работников, позволило снизить в пилотной группе распространенность таких факторов риска, как ожирение (с 27,2±2,6 до 18,4±2,2 случаев на 100 обследованных; р<0,05), низкую физическую активность (с 31,0±2,7 до 24,1±2,5%; р<0,05), чрезмерное употребление алкоголя (с 14,4 до 10,0%; р>0,05), гиперхолестеринемию (с 11,8±1,9 до 10,4±1,8 %; р>0,05), уровень сахара выше 6,1 ммоль/л (с 12,4 до 5,6%; р<0,05); увеличить распространенность нормального артериального давления (до 78,2±2,9 случая на 100 обследованных); снизить уровень общей заболеваемости (с 1906,0 до 1586,7 на 1000), уровень первичной заболеваемости (с 998,3 до 781,1 на 1000), уровень патологической пораженности (с 2066,0 до 1403,3 на 1000 обследованных).

7. О социальной эффективности программы свидетельствует снижение случаев временной нетрудоспособности в пилотной группе с 101,2 до 58,3 на 100 работающих, дней нетрудоспособности – с 1489,1 до 567,3 на 100 работающих. Об экономической эффективности программы профилактики и оздоровления говорит снижение потерь трудового потенциала с 12,2 до 4,6 человеко-лет, что составило 7,6 человеко-лет. Экономические потери валового регионального продукта от ЗВУТ снизились с 12403,1 до 4670,5 млн. рублей, что составило 7 732,6 млн. рублей.

8. Полученный в экспериментальной группе положительный эффект говорит о наличии организационных резервов в системе оздоровления медицинских работников г. Якутска и подтверждает необходимость целенаправленных инвестиций в кадровые ресурсы здравоохранения, которые, в конечном итоге, отражаются на доступности и качестве медицинской помощи.