63. Зависимое расстройство личности
Люди, страдающие зависимым расстройством личности, считают себя беспомощными и некомпетентными. Они ощущают чрезмерную потребность в поддержке, защите и заботе о себе со стороны окружающих. Люди с зависимым расстройством личности ждут от других решения их проблем, не способны принять никаких самостоятельных решений. В социальных контактах тревожно цепляются за других. Они очень боятся быть отвергнутыми и, поэтому, стараются удовлетворить желания и ожидания окружающих, чтобы сохранить их поддержку. При этом их собственные возможности используется лишь частично. DSM-IV-TR критерииИзбыточная потребность в заботе о себе со стороны окружающих, что приводит к покорности, необходимости цепляться за других и страху отвержения. Заметно в юношеском возрасте, и присутствуют в различных ситуациях, о чем свидетельствуют 5 (или более) из следующих признаков: 1. трудности в принятии повседневных решений без избыточного количества рекомендаций и подтверждения другими 2. потребность в людях, которые принимали бы на себя ответственность за большинство решений в основных областях его жизни 3. трудности при выражении несогласия с другими, из страха потерять их поддержку и одобрение. Примечание: не из-за страха наказания 4. трудность при осуществлении самостоятельной деятельности (скорее из-за отсутствия уверенности в себе и в своих возможностях, чем из-за отсутствия мотивации, энергии) 5. готовность делать все, что угодно, даже неприятные вещи, чтобы получить заботу и поддержку других 6. ощущение дискомфорта и беспомощности из-за страха, что о нем не кому будет позаботиться 7. упорный поиск новых отношений в качестве источника помощи и поддержки в случае потери прежних отношений 8. неадекватный страх из-за перспективы самостоятельно заботиться о себе
64. Неврозы
Неврозы относятся к так называемой "малой психиатрии", которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Они подходят под определение "пограничные состояния". Понятие "пограничные состояния" включает донозологические невротические расстройства, клинически оформившиеся неврозоподобные реакции и состояния, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и другие, протекающие на невротическом уровне.
В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям.
Понятие "невроз" было введено в медицину в 1776 г. Cullen. В свое время это было прогрессивным, так как позволило выделить из ряда соматических заболеваний психосоматические расстройства и связать их с нарушением нервной деятельности.
В настоящее время в понятие "невроз" вкладывается разное содержание. Различаются и представления о причинах возникновения неврозов.
Представления о причинах возникновения неврозов
Некоторые исследователи считают, что невротические феномены вызваны определенными патологическими механизмами чисто биологической природы (А. И. Струнов, Л. В. Кактурский). Axenfeld и Huchapd (1983): "Неврозы – это незнание, возведенное в степень нозологической группы". То есть при соответствующих достижениях техники, биологии, медицины можно будет найти морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функции.
С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения (H. Y. Eysench, J. Wolpe, S. Rachman). Eysench: "Нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом".
Экзистенциалисты (R. May) вообще не считают неврозы болезнью: "Невроз – это форма отчужденного существования больного".
Приверженцы гуманистический психологии (C. Rogers) говорят, что невроз – это неудовлетворенная потребность в самоактуализации.
Представители течения "Антипсихиатрия" утверждают, что неврозы – "нормальное поведение в ненормальном обществе".
В. Н. Мясищев считает, что невроз имеет психогенную природу. Психогении характеризуются следующими чертами:
Связь с личностью больного, психотравмой; неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию.
Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного.
Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний.
Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.
Таким образом, невроз – это "психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психопатологических явлений".
Для невроза, по Мясищеву, характерны следующие особенности:
обратимость патологических нарушений независимо от длительности;
психогенная природа;
специфичность клинических проявлений, состоящих в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств.
Следует дифференцировать понятия "психогения" и "невроз". Понятие "психогении" шире понятия неврозов; кроме неврозов оно включает в себя реактивные состояния, психогенные и ситуативные реакции.
По данным Б. Д. Петракова и Л. Б. Петраковой, уровни распространения и темпы "накопления" больных неврозами (и другими психогениями) в большинстве стран мира высоки и продолжают расти. Некоторые авторы, в том числе и известный психиатр H. Hagner (1985), полагают, что нынешнее поколение страдает психическими заболеваниями не чаще, чем предыдущее, но некоторые исследователи считают, что количество неврозов увеличивается в связи с техническим развитием общества.
Классификации неврозов
Существует множество классификационных делений неврозов. Это результат отсутствия единого взгляда на этиологию и патогенез. В основе классификаций лежат разные признаки:
этиологический: вина, фрустрация, агрессия и др.
информационный: (недостаток или избыток информации);
ситуационный и реактивный;
конституционный и реактивный по генетическому фактору;
по принципу убывания роли факторов среды и возрастания роли факторов личности;
по признакам профессии – неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и т.д.;
по событиям в жизни общества – военный, окопный и т.д.
В настоящее время большинство отечественных авторов выделяют три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (Г. К. Ушаков, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Б. Д. Карвасарский, Ю. Я. Тупицын, Н. К. Липгарт, В. Ф. Матвеев, М. Г. Арапетянц, А. М. Вейн, Ф. И. Случевский).
65 Неврастения как форма невроза. Неврастения является самой распространенной формой неврозов. Неврастения как общий невроз с затяжным или рецидивирующим течением известна давно (G. Beard, 1869). Из неврастении, исключены болезненные состояния с подобной клинической симптоматикой, но возникающие вследствие органических поражений головного мозга и соматических заболеваний. Основной причиной ее является длительное или (реже) острое воздействие психотравмирующей ситуации. Неврастения - это состояние «раздражительной слабости», в основе которого лежит ослабление внутреннего торможения, взрывчатость и повышенная истощаемость раздражительного и тормозного процессов (астенический невроз, по А. Крейндлеру, 1963). Развивается у людей среднего и слабого или сильного «безудержного» общего тина как «невроз истощения» (в результате длительного переутомления в сочетании с тягостными переживаниями) или «реактивная неврастения» (в ответ на длительную психотравмирующую ситуацию). Началом неврастении может быть острая неврастеническая реакция. Выделяют гиперстенический (возбудимый) и гипостенический (с истощаемостью) варианты неврастении. Для гиперстенической формы неврастении характерны увеличенная раздражительность, слезливость, увеличенная чувствительность к малым раздражителям, нетерпеливость, несдержанность, нарушение внимания и др. Обратная форма неврастении — гипостеническая (или астеническая)—отличается, более ярким компонентом собственно астении, как психической, так и физической. Понижаются работоспособность и интерес к окружающему, появляются чувство несвежести, вялости, усталости, иногда сонливости. Основными симптомами неврастении являются: 1) плохое самочувствие, особенно после сна, головная боль, бессонница с расстройством засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, снижение работоспособности, особенно во второй половине дня, ослабление внимания, ухудшение оперативной памяти; 2) повышенная возбудимость с истощаемостью эмоциональных реакций, вспышками гнева и отчаяния, неустойчивость настроения со склонностью к депрессивным, тревожно-фобическим и ипохондрическим проявлениям, временами состояние «апатии» с чувством неполноценности; 3) вегетативно-сосудистые нарушения: сердцебиение, боль в области сердца при волнении, неприятные ощущения в различных частях тела (чувство жара, ползания мурашек по коже, перистальтики кишок), гипергидроз (чрезмерное потоотделение), тремор, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение половой функции. Обычно на первом месте стоит истощаемость всех психических функций, что создает тягостное для больного положение. Наблюдаются колебания артериального давления и температуры тела, нарушения секреторно-моторной функции желудка и кишок, дискинезия(расстройство тонуса) желчных путей .У детей наиболее часто возникают головная боль, различные психосоматические расстройства, нарушения сна, поведения и энурез.
66 Истерия как форма невроза Истерия (син.: истерический невроз) — форма общего невроза, проявляющаяся разнообразными функциональными двигательными, вегетативными, чувствительными и аффективными расстройствами, характеризующаяся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любым путем привлечь к себе внимание окружающих. Истерический невроз (истерия) проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик). Могут быть судорожныгиперкинезы (насильственные движения), преходящие параличи, потеря чувствительности, глухота, слепота, потеря сознания, галлюцинации и др. Основная причина истерического невроза - психическое переживание, приведшее к срыву механизмов высшей нервной деятельности. Нервное напряжение может быть связано с каким-нибудь внешним моментом или внутреличностным конфликтом. У таких лиц истерия может развиваться под влиянием ничтожного повода. Возникает заболевание или внезапно под влиянием тяжелой психической травмы, или чаще, под влиянием длительной травмирующей неблагоприятной ситуации. Истерия известна с давних времен по описанию истерических эпидемий, наблюдавшихся еще в средневековье. Описаны эпидемические вспышки истерии, возникавшие до революции в России на почве религиозного фанатизма: «мерячение» - по типу истерического транса, кликушество - «одержимости дьяволом», «икотка» - вселение в человека мифического существа, в виде религиозных шествий («малевановшнна»). Истерия, как правило, развивается у лиц художественного, сильного, безудержного или слабого общего типа высшей нервной деятельности, для всех ее видов характерны внешняя яркость симптоматики, разнообразие, переход психического в соматическое, «богатство» соматических проявлений, как бы «защитный» и «желаемый» механизм возникновения, повышенная внушаемость, самовнушаемость. Истерия может начинаться с острой истерической реакции, которая в неблагоприятных условиях фиксируется и приобретает затяжной характер. Для истерии характерны следующие симптомы: 1) яркость, демонстративность и театральность эмоциональных проявлений, капризность, незрелость суждений, эгоцентризм, лживость, склонность к патологическому фантазированию, неустойчивость психических процессов и зависимость их от внешних обстоятельств, быстрая смена интересов, аффективное мышление (процесс мышления с явным преобладанием в них элементов чувства.), при обострениях - аффективное сужение сознания, вплоть до истерических сумеречных состояний; 2) в сенсорной и эффекторно-волевой сфере – анестезии (снижение чувствительности) и гипестезии (в виде перчаток, чулок, отсутствие конъюнктивальных, глоточных рефлексов), сурдомутизм (функциональное нарушение слуха и речи – глухонемота), заикание, судорожные припадки и спазмы, тремор, вычурность походки, астезия(неспособность человека стоять, не связанная ни с какой физической причиной) и абазия(потеря способности ходить, обычно на почве заболеваний нервной системы), функциональные парезы(ослабление произвольных движений) и параличи(отсутствие произвольных движений), повышение влечений; 3) в вегетативно-соматической сфере - тошнота, рвота, разнообразные функциональные расстройства внутренних органов, вплоть до «острого живота», ложной беременности. Для истерического припадка характерны: психогенная провокация, отсутствие полного выключения сознания, хаотичность и выразительность движений (судорог), рыдания и всхлипывания, гиперемия лица (покраснение), сопротивление при оказании помощи, отсутствие прикусывания языка и непроизвольного мочеиспускания при судорожных припадках, длительность, соответствующая характеру ситуации, и демонстративность. В последнее время большие истерические припадки (со страстными позами, истерической дугой) наблюдаются редко. Истерические припадки — основное, наиболее яркое проявление истерии, которое позволило выделить эту болезнь в отдельную нозологическую форму. При истерическом неврозе часто отмечаются депрессивные, ипохондрические, астенические и навязчивые явления, нарушения сна, жалобы на непостоянную боль в различных частях тела.
67 Невроз навязчивых состояний. Невроз навязчивых состояний — психическое расстройство. Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер.У больного невольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (обсессии). Невроз навязчивых состояний (невроз навязчивости) чаще возникает у лиц мыслительного (относительное преобладание второй сигнальной системы) и слабого общего типов высшей нервной деятельности. Началом его может быть невроз страха, психастеническая реакция. Другие названия невроза навязчивых состояний — обсессив- но-компульсивное расстройство, фобический невроз. Основной признак этого заболевания — наличие навязчивых состояний, т.е. внезапно появляющихся мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов или действий, не связанных в данный момент с содержанием сознания и потому воспринимаемых больными как чуждые, эмоционально неприятные, однако понимаемые как собственные. Критическое отношение к ним побуждает бороться сэтими болезненными явлениями. Как правило, преодолеть навязчивости больным не удается или удается лишь на короткое время. В некоторых случаях возникают ритуалы, которыми больной подсознательно защищается от возможных, по его мнению, связанных с содержанием навязчивостей, несчастий и неудач. В основе происхождения невроза-конфликт, возникший из-за противоречий между внутренними тенденциями, влечениями, желаниями и потребностями личности, с одной стороны, и долгом или нравственными принципами - с другой. У детей невроз навязчивостей в подавляющем большинстве случаев начинается постепенно, спустя значительное время после эмоциональных потрясений. Чаще он возникает у тех детей, у которых с ранних лет отмечались тревожность, немотивированные страхи, мнительность, склонность к созданию запретов. В клинической картине обычно наблюдаются страхи устной речи, своей смерти или смерти родителей, закрытых дверей, острых предметов, покраснения, заражения, космических катастроф. Могут быть такие симптомы, как элементарные движения или действия — обкусывание ногтей, сосание пальцев, счет, или более сложные защитные (чтобы не случилось ничего плохого с больным или родителями) ритуалы (оплевывание, прикосновение к каким-либо предметам, постукивание и т.д.). Реже встречаются навязчивые мысли в форме мудрствования («Что будет, если Земля столкнется с кометой?»), воспоминания, сомнения. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного психологического конфликта, характерного для этого невроза, - противоречия между внутренними тенденциями и потребностями, с одной стороны, и долгом или нравственными принципами, с другой. p.s. Классификация по Снежневскому, Шмаоновой (по особенностям течения): С однократным приступом болезни, который может продолжаться недели или годы; В виде рецидивов с периодами полного здоровья; Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики.[7] Классификация по МКБ-10: F42.042.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (обсессии) F42.142.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы) F42.242.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F42.842.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства F42.942.9 Обсессивно-компульсивное расстройство, неуказанное[8]
68 Черепно-мозговая травма (из исаева) Че́репно-мозгова́я тра́вма — представляет собой повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Травматические повреждения головного мозга - одна из частых причин психических расстройств у детей. Это особенно относится к мальчикам школьного возраста. Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и открытые. При закрытой травме сохраняется целостность мягких тканей. Повреждения кожи и костей характеризуют открытую травму головы, которая при сохранности твердой мозговой оболочки называется непроникающей, а при ее повреждении — проникающей. Тяжесть психических нарушений условно обозначается тремя степенями. Первая степень характеризуется отсутствием расстройства сознания или обнубиляцией, продолжающейся секунды. Может появиться общая вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, учащенное дыхание, однократная рвота, головная боль. Вторая степень проявляется глубоким нарушением сознания на несколько минут или легкой оглушенностью на многие часы с последующей ретроградной амнезией, иногда кратковременными судорогами, повторной рвотой, нистагмом, вести-було-окулостатическими феноменами. При третьей степени кома сменяется сопором, продолжающимся более 30 минут, затем более легким оглушением, и все это может продолжаться неделями и даже месяцами. Возникает мышечная гипотония, нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, похолодание конечностей. Могут появиться тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, многократная рвота, сильная головная боль. Тяжесть нарушения сознания - существенный прогностический признак. Однако в ряде случаев отдаленные психические нарушения наступают и тогда, когда в момент травмы головы не было никакого нарушения сознания или оно было мимолетным. Психические нарушения у детей и подростков вследствие сотрясений (коммоций) или ушибов (контузий) мозга в нагольном периоде выступают в форме нарушений сознания различной глубины : от легкой оглушенности до комы и последующей посттравматической астении. Непосредственно следом за травмой возникает рвота, иногда судорожные явления, психомоторное возбуждение. Невозможность фиксации событий в памяти приводит к отсутствию воспоминаний на период, следующий за травмой (антероградная амнезия), а иногда и на предшествующий период (ретроградная амнезия). Посттравматическая астения проявляется сочетанием раздражительности и истощаемости. Отмечаются головная боль, нистагм, головокружение, вегетативные нарушения. Наблюдающиеся симптомы непостоянны. Обычно прояснение сознания происходит постепенно, и именно в этот период может развиться острый травматический психоз.Возможно также возникновение корсаковского синдрома, характеризующегося нарушением запоминания, амнезией, дезориентировкой, конфабуляциями, псевдореминисценциями, колебаниями настроения .Наблюдаются также затяжные психотические состояния с чередованием эйфории и психомоторного возбуждения с периодом вялости, адинамии, колебаниями ясности сознания, эпизодами сумеречного состояния. При этом продолжительность психотических расстройств составляет в среднем 6 недель. Психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы впервые появляются спустя несколько лет после травмы или формируются из тех психопатологических расстройств, которые имели место в более ранние периоды. Чаще всего в этих лучаях наблюдаются разнообразные формы травматической энцефалопатии. Так, травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в ее клинической картине выраженной истощаемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости. На этом фоне нередко возникают неврозоподобные расстройства с истерической, неврастенической, ипохондрической или депрессивной симптоматикой. Остаточные явления после травматических поражений головного мозга предрасполагают при попадании ребенка или подростка в трудные жизненные обстоятельства к возникновению психогенных, невротических или психотических расстройств. Травматические поражения — также благоприятная основа для патологического формирования личности. Травматическая энцефалопатия с психопатизацией отличается формированием патологических изменений личности (преимущественно в форме истерических черт, аффективной возбудимости,взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенно-сти). В отдаленном периоде после травмы иногда отмечаются аффективные психозы (периодические психозы) с депрессивной и значительно реже гипоманиакальной симптоматикой. Обычно они являются продолжением имевшихся ранее психозов. Сравнительно редко формируется травматическая деменция, которая, как правило, является следствием тяжелых поражений мозга (особенно его фронтально-базальных областей)- Она также может быть завершающим этапом травматических психозов. Психоорганический синдром — частое последствие черепно-мозговых травм. Он проявляется ослабленностью психических функций, нарушением поведения, большой трудностью социальной адаптации и подверженностью декомпенсации под влиянием внешней вредности (инфекционной болезни, интоксикации) и психогенного стресса. Травмы головного мозга у детей раннего возраста могут служить причиной церебрастений, энцефалопатии, задержек психического развития и умственной отсталости. Однако наиболее частыми оказываются расстройства регуляции вегетативных функций. Лечение. В начальном периоде после травмы головы продолжительность постельного режима и покоя, назначаемых в обязательном порядке, зависит от тяжести травмы (от 7 дней до нескольких недель). Применяются холод на голову. Лечение черепно мозговых травм можно разделить на 2 этапа. Этап оказания первой медицинской помощи и этап оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре. Различные медикаментозные средства.
69 Поражения ЦНС при вирусных инфекциях (клещевой энцефалит). Клещевой энцефалит – вирусное, природно-очаговое заболевание с преимущественным поражением ЦНС (центральной нервной системы). Возбудитель клещевого энцефалита — РНК-содержащий вирус, относящийся к флавирусам. Вирус быстро погибает при нагревании, действии ультрафиолетового облучения. Может долго сохраняться в непастеризованном молоке. Как происходит заражение? Клещевой энцефалит передается при укусе инфицированного клеща. Вирус содержится в слюне, поэтому передача вируса может произойти в момент укуса. И если клеща удалить сразу после укуса, риск заболеть клещевым энцефалитом остается. Возможно заражение и при раздавливании его на коже (вирус может проникать через ранки). Вирус содержится не во всех клещах. Больше инфицированных клещей в Сибири и на Дальнем Востоке. Заразиться клещевым энцефалитом можно не только при укусе клеща, но и при употреблении сырого козьего или овечьего молока зараженного животного. Клинические проявления клещевого энцефалита Инкубационный период имеет продолжительность от 1 до 30 дней (чаще 7-14 дней). В подавляющем большинстве случаев у лиц, подвергшихся укусам вирусофорных клещей, развивается инаппарантная форма КЭ и лишь у 2% - клинически выраженная. Клещевой энцефалит начинается внезапно с лихорадки, интоксикации. Температура тел а быстро повышается до 38-39 "С. Больных беспокоят сильная головная боль, слабость, тошнота, иногда рвота, нарушается сон. Сознание в первые часы болезни сохранено, однако отмечается заторможенность, сонливость и апатия больных. Изредка наблюдается оглушенность, бред, возможно развитие комы. При осмотре отмечается гиперемия лица. При аускультации отмечается брадикардия, сердечные тоны приглушенны. Слизистые оболочки верхних дыхательных путей обложены. Дыхание учащено, развивается одышка. Часто развиваются ранние и поздние пневмонии, возникающие в связи нарушением иннервации дыхательных мышц. Изменения в пищеварительной системе проявляются в виде обложенности языка, вздутии живота, задержки стула. Характерен внешний вид больного - кожа лица, шеи, верхней половины грудной клетки, конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Заболевание может завершиться в 3-5 дней. Такая форма болезни называется лихорадочной, является одной из самых частых, но редко диагностируется. Поражение нервной системы при этой форме отсутствует. При прогрессировании болезни с 3-5-го дня развиваются признаки поражения нервной системы. В клинической картине заболевания можно выделить несколько стадий. В начальной фазе доминирует интоксикационный синдром. Затем следует фаза неврологической симптоматики. Для неё характерны различные варианты поражения периферической и центральной нервной системы. Последняя стадия заболевания - фаза исходов. На данном этапе развития инфекционного процесса наступает гибель больного или выздоровление с постепенным восстановлением или сохранением остаточных неврологических нарушений. В зависимости от преобладания тех или иных неврологических симптомов и степени их выраженности выделяют менингеальную, лихорадочную, менингоэнцефалополиомиелитическую, менингоэнцефалитическую и полирадикулоневритическую формы болезни. Все формы начинаются остро с озноба, повышения температуры до 38-40˚ ломоты в теле. Продромального периода нет или он короткий длится 1-2 дня и проявляется общим недомоганием. При лихорадочной форме клещевого энцефалита вирус не проникает в ЦНС. Лихорадочная форма клещевого энцефалита наиболее благоприятна.Может завершится в 3-5 дней. Клещевой энцефалит достаточно часто имеет стадийное течение. Первая стадия соответствует размножению вируса в крови. Из симптомов на первое место выходит лихорадка и интоксикация. Если заболевание завершается на первой стадии — то это лихорадочная форма клещевого энцефалита. После первой стадии температура может снизится на несколько дней. Затем вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер и попадает в мозг. Тогда вновь повышается температура до высоких цифр, и появляются симптомы поражения ЦНС. Тяжесть поражения ЦНС определяет клиническую картину. Если поражены только мозговые оболочки, то клещевой энцефалит протекает в менингеальной форме. При поражении нейронов, развивается очаговые формы клещевого энцефалита. При развитии менингеальной форме, на фоне лихорадки появляется сильная головная боль, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц и другие симптомы раздражения мозговых оболочек. При менингоэнцефалитической и полиомиелитической формах клещевого энцефалита происходит поражение клеток мозга. Это, так называемые, очаговые формы. Симптомы зависят от того в какой части мозга находятся очаги поражения и каков их размер. Именно эти формы могут оставить неврологические осложнения или привести к смерти. При очаговых формах клещевого энцефалита помимо лихорадки, интоксикации и менингеальных симптомов появляются симптомы поражения вещества мозга. Менинингоэнцефалитическая форма клещевого энцефалита характеризуется менингеальным синдромом и признаками поражения головного мозга — нарушение сознания, психические расстройства, судороги, парезы и параличи. Больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Усиливаются головная боль, тошнота, рвота. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, нарушение сознания. У некоторых больных могут быть судороги, эпилептиформные припадки. При полиомиелитической форме клещевого энцефалита поражаются нейроны в двигательных ядрах шейного отдела спинного мозга (как при полимиелите). Возникают стойкие вялые параличи мышц шеи и рук, приводящие к инвалидизации, нарушение чувствительности. Прогредиентные формы возникают в случаях, когда вирус сохраняется в центральной нервной системе. Инфекционный процесс не завершается и переходит в хроническое течение сразу после острого периода болезни или после длительного латентного периода. Клинически такая форма проявляется чаще эпилептиформными припадками, гиперкинетическими судорогами. В зависимости от выраженности клинических симптомов выделяются несколько вариантов течения клещевого энцефалита: 1. легкая форма болезни. Является наиболее благоприятной. Отмечаются подъем температуры не более пяти дней, преходящие признаками серозного менингита. Полное выздоровление наступает в течении пяти недель. 2. заболевание средней тяжести. Отмечаются менингеальные и общемозговые симптомы. Полное выздоровление при адекватном лечении наступает в срок до двух месяцев. 3. тяжелая форма заболевания. Характерна высокая летальность, затяжное и неполное выздоровление, стойкие остаточные явления в виде параличей, мышечной атрофии, парезов. Кроме того, иногда отмечаются молниеносные варианты течения заболевания, характеризующиеся развитием летального исходя в течении первых суток заболевания. Диагностика клещевого энцефалита. Клещевой энцефалит можно заподозрить на основании: эпидемических данных (посещение лесов, укус клеща), клинических данных (высокая лихорадка, менингеальный синдром, очаговые симптомы). Только по клиническим симптомам диагноз клещевой энцефалит поставить нельзя. Повышение температуры и/или неврологические расстройства после укуса клеща могут быть вызваны другими причинами. При этом эти причины могут быть как связаны (клещевой боррелиоз), так и не связаны с укусом клеща (герпетический энцефалит, гнойный менингит). При этом важно исключить гнойный менингит или герпетический энцефалит, так как эти болезни требуют неотложного специального лечения. Люмбальная пункция и последующее исследование ликвора могут определить наличие и характер поражения ЦНС. Лечение клещевого энцефалита. Эффективного противовирусного лечения нет. Проводится симптоматическая терапия, борьба с осложнениями. Обязателен строгий постельный режим. Используются жаропонижающие препараты, инфузионная терапия (капельницы). В период реабилитации назначается физиотерапия, массаж. Исходы клещевого энцефалита При лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита обычно наступает полное выздоровление. Очаговые формы клещевого энцефалита (менингоэнцефалитическая и полиомиелитическая) формы могут закончиться смертью больного, если наступает выздоровление, то часто остаются неврологические нарушения разной степени выраженности. Последствием перенесенного клещевого энцефалита может быть снижение памяти, головные боли, параличи. В лечении неврологических нарушений важную роль играет лечебная физкультура, физиотерапия массаж.
70 Заболевания нервной системы, вызванные интоксикациями. Интоксикации нервной системы связаны с поступлением в организм токсических веществ, применяемых в промышленности, сельском хозяйстве или в быту (растворители, инсектициды и др.). В других случаях дело идет о приеме в чрезмерных дозировках или хроническом употреблении лекарственных препаратов или, наконец, алкогольных напитков. Интоксикации вызываются различными химическими веществами, к которым относят этиловый спирт, опиоиды (героин, метадон), барбитураты (фенобарбитал), бензодиазепины (лоразепан, диазепам), антипсихотические средства (торазин, галоперидол), антидепрессанты (флуоксетин, фенелзин), стимуляторы (кофеин, кокаин, амфетамин), психоактивные вещества (ЛСД, конопля, экстази), отравления ядами растительного и животного происхождения, отравления тяжелыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть, марганец, висмут, таллий), противоопухолевые и антибактериальные препараты. Патологическая анатомия интоксикаций нервной системы Патологоанатомические исследования при острых отравлениях различными ядами обнаруживают в значительной степени сходную картину. Отмечаются дистония сосудов, гиперемия, инвагинация сосудистых стенок, мелкие кровоизлияния, периваскулярный отек. Нередко находят тромбы в мелких сосудах, особенно венах, очаговые макро- и микронекрозы, набухание мозга. Одновременно выявляется дегенерация нервных клеток, в особенности коры мозга и ретикулярной формации мозгового ствола, главным образом в виде острого и тяжелого поражения телец Ниссля. При хронической интоксикации изменения со стороны нейронов более многообразны: отмечается как острое, так и хроническое их заболевание, уменьшение числа и объема клеток или их деформация. Нередки явления набухания. Эти и другие изменения ганглиозных клеток сочетаются с дегенеративными изменениями со стороны глии. При некоторых интоксикациях обнаруживаются явления демиелинизации проводников. В то же время при определенных интоксикациях имеется преимущественная избирательность поражения, например, преобладание изменений в бледном шаре и черной субстанции при отравлении окисью углерода, в полосатом теле при отравлении марганцем и др. При острых отравлениях химическими веществами наблюдаются разнообразные нарушения со стороны нервной системы: оглушенность, сомнолентность, кома, астеническое состояние, энцефалопатия, психомоторное возбуждение, острые интоксикационные психозы (делирии), токсические полиневриты.