Токсикоз с эксикозом
Токсикоз с эксикозом — клинический синдром, характеризующийся обезвоживанием (эксикозом) организма вследствие значительной потери воды и электролитов с рвотой и диареей, токсическими проявлениями, часто возникающими при поражении желудочно-кишечного тракта различными инфекциями. Этиология и патогенез Ведущая роль в этиологии кишечного токсикоза с эксикозом принадлежит микробной флоре, в частности стафилококкам, эшерихиям, сальмонеллам, а также бактериально-вирусным или сочетанной бактериальной инфекциям. Центральное место в патогенезе принадлежит нарушению межуточного обмена и водно-электролитного равновесия в организме больного ребенка. Под действием инфекции у больного возникают частая рвота и понос, а это приводит к значительной потере воды и солей, развивается обезвоживание. По мере нарастания обезвоживания усугубляется нарушение кровообращения, появляются признаки его недостаточности в виде клиники гиповолемического шока, прогрессируют неврологические и метаболические расстройства, развивается почечная недостаточность, присоединяются поражения печени. На фоне тканевой гипоксии и ги-поволемического шока может наступить среднемозговая, бульбарная или терминальная кома. В этом случае прогноз для жизни весьма неблагоприятный. Клиническая картина Ранними клиническими симптомами токсикоза с эксикозом являются частая рвота и понос. Характер испражнений зависит от локализации инфекционного процесса и биологических свойств возбуди- теля и его токсинов. Как правило, обезвоживание (эксикоз) начинается остро, протекает бурно. В зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, от превуалирования рвоты и поноса, характера температуры, частоты дыхания различают изотонический вододефицитный и соледефицитный типы обезвоживания (см. таблицу). По степени обезвоживания организма у ребенка определяют тяжесть состояния, особенности клинических проявлений, особенно важно оценить степень обезвоживания для правильного оказания неотложной помощи при синдроме токсикоза с эксикозом. При легкой степени обезвоживания и незначительной степени интоксикации клиническая выраженность симптомов незначительна или отсутствует совсем. При средней степени тяжести нарастает жажда, учащаются пульс, дыхание, возникает тахикардия, повышается артериальное давление, наступает сухость кожи, слизистых оболочек, западает родничок. При тяжелой степени обезвоживания клинические проявления токсикоза с эксикозом ярко выражены и требуют интенсивной терапии на госпитальном уровне (см. таблицу). Неотложная помощь Организация питания детям младшего возраста заключается в уменьшении объема пищи (но не более чем на 50%) и увеличении кратности кормления до 6—8 раз в сутки. Организация оральной регидратации сразу после выявления диарейного синдрома или неоднократной рвоты. Они проводятся готовыми глюкозо-солевыми растворами (регидрон, оралит, глюкосолан, цитроглюкосолан и др.). В домашних условиях можно применять любую подсоленную жидкость с 1—3% сахара или крахмала, любые отвары (рисовые, овощные), супы, морс. Глюкозо-солевой раствор готовится из расчета: 1 ч. л. поваренной соли, V, ч. л. пищевой соды и 8 ч. л. сахара растворить в 1 л кипяченой воды. Оральная гидратация назначается при обезвоживании I и II степени в 2 этапа. I этап оральной регидратации направлен на коррекцию водно-солевого дефицита. При легкой степени обезвоживания ее проводят в течение 4 ч, при обезвоживании средней тяжести —6 ч. Жидкость вводят дробно по —1 ч. л. каждые 5—10 мин, при рвоте — через тонкий назогастральный зонд. Грудным детям раствор предлагают пить из рожка небольшими порциями, но не более 100 мл за 20 мин. Детям старшего возраста можно давать пить из кружки глотками или по 1—2 ст. л. с интервалами по 3—5 мин, ограничивая большие объемы жидкости, чтобы не спровоцировать рвоту. Расчет введения жидкости через назогастральный зонд проводится из расчета 10—20 мл на 1 кг массы ребенка за 1 ч. Если у ребенка во время оральной гидратации начинается рвота, следует прекратить прием раствора на 5—10 мин, а затем возобновить более медленно, чем предыдущее введение. При проведении I этапа оральной регидратации необходимо осматривать и обследовать больного с целью выявления признаков обезвоживания. Последующая тактика оказания неотложной помощи зависит от следующих данных:
если признаков обезвоживания нет, переходить ко II этапу (поддерживающему);
если признаки обезвоживания сохраняются, но состояние ребенка улучшилось, продолжать давать глюкозо-солевой раствор из расчета 50—90 мл в течение последующих 4—6 ч, а затем приступать ко II этапу;
если признаки обезвоживания сохраняются или даже нарастают то регидратацию переводят на внутривенное капельное введение.
Второй этап — поддерживающая оральная гидратация — проводится на весь период болезни до прекращения диарейного синдрома и восстановления водно-солевого равновесия. Расчет глюкозо-солевых растворов на II этапе проводится следующим образом:
ребенку за каждые последующие 6 ч вводят столько раствора, сколько больной ребенок потерял за предыдущие 6 ч. При невозможности точного подсчета потерянной жидкости со рвотой и фекалиями ребенку в возрасте до 2 лет следует давать по 50— 100 мл раствора после каждой дефекации, а детям старше 2 лет— по 100—200 мл;
сочетать прием глюкозо-солевых растворов с бессолевыми (вода, чай, компот, рисовый, овощной отвары) в соотношении 1:1.
У детей раннего возраста с целью предупреждения гипернатриемии при проведении оральной гидратации это соотношение составляет 2:1. При тяжелом обезвоживания (III степени) или упорной рвоте проводится капельная внутривенная регидратация в сочетании с оральной. Объем вводимой жидкости в первый день составляет 120— 230 мл/кг. После ликвидации обезвоживания объем инфузий уменьшают, но расширяют объем оральной гидратации. Для инфузионной терапии применяют следующие растворы: раствор Рингера, «Лактасоль», «Квартасоль», «Трисоль», «Хлосоль» и др. Стартовым раствором может быть раствор, содержащий: глюкозу — 20—50 7Л, соли натрия — 50—80 мм°ль/л) калия —2,5—3 ММ0Л7Л. Состав водно-солевых растворов важно учитывать с оценкой типа обезвоживания. При изотоническом типе обезвоживании (равномерной потере жидкости и электролитов) соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов должно быть 1 : 2 (а глюкозо-солевые растворы должны иметь соотношение 2:1 — 2 части 10%-ного раствора глюкозы и 1 часть солевого раствора). Стартовым раствором может быть 10%-ный раствор глюкозы. При вододефицитном типе обезвоживания (гипернатриевом) соотношение равняется 3 : 1 (а глюкозо-солевых растворов такое же, как и при изотоническом — 2 : 1). При соледефицитном (гипонатриевом) с выраженными нарушениями гемодинамики соотношение равняется 1 : 3 или 1 : 2 для детей старше 6 мес жизни. Стартовым раствором должен быть коллоидный раствор, лучше — реополиглюкин. В рассчитанное количество жидкости входит суточная потребность, состоящая из питания и жидкости, вводимой энтерально и ин-фузионно. В первые 6—8 ч ребенок должен получить количество жидкости, равное дефициту массы тела. При эксикозе II степени (средней тяжести) внутривенно вводится 50% рассчитанной суточной нормы жидкости, при эксикозе III степени — до 70—80%. При признаках гиповолемического шока необходимо ввести коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, альбумины, плазму и др.) в объеме от 73 общего объема всей инфузионной терапии. Обязательно борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (2—3 М7КГ в сутки) или гидрокортизона (5—10 М7КГ). При развитии метаболического ацидоза и определении его по клиническим показаниям (при невозможности определить кислотно-щелочное соотношение — КОС) ввести 1%-ный раствор гидрокарбоната натрия на 10%-ном растворе глюкозы из расчета 2—4 мл/^ в два ПрИема. Провести сорбционную терапию, с этими целями внутрь дать: смекта до 1 года: 72 пакета, с 1 до 3 лет — 1 пакет, с 3 до 10 — 2— 3 пакета в сутки); энтеродез (растворяют в 100 мл горячей кипяченой воды или 5%-ном растворе глюкозы и дают из расчета детям до года — по 20 мл, до 2 лет — по 30 мл, старше 2 лет — по 50 мл 2 раза в день), энтерокат. В случае необходимости провести посиндромную терапию (борьба с гипертермией, судорожным синдромом и др.). Госпитализация детей с тяжелыми формами токсикоза с эксикозом в любом возрасте обязательна, а детей 1-го года жизни со среднетяжелыми формами эксикоза госпитализируют в первый день заболевания.