1. Тема: Острые пневмонии у детей.
2. Контингент учащихся: 4 курс лечебного факультета.
3. Вид лекции: лекция информация
4. Цель: Ознакомить студентов с особенностями течения пневмоний у детей различных возрастных групп.
5. Структура лекции:
Этиологии пневмоний у детей разного возраста.
Факторы, предрасполагающие к заболеванию пневмонией (рахит, экссудативный диатез, дистрофии).
Классификация острых пневмоний
Клиника пневмоний.
Атипичные пневмонии у детей раннего возраста (интерстициальная, микоплазменная).
Лечение, профилактика и диспансерное наблюдение детей с острыми пневмониями.
6. Содержание лекции:
В этиологической структуре острой пневмонии выделяют пять факторов:
микробные
-стрептококк
-протей
-палочки Фридляндера
-гемофильная палочка
-пневмококк
-
золотистый
стафилококк (деструктивные изменения)
-Е.Соli (деструктивные изменения)
-клебсиелла (госпитальная инфекция)
-палочка сине-зеленая (госпитальная инфекция, очень устойчива к а/б)
вирусные
-миксовирусы
-парамиксовирусы
-аденовирусы
-энтеровирусы
-респираторные эссенциальные вирусы
-цитомегаловирусы
Этиологическое значение вирусов в возникновении, течении и исходе пневмонии многообразно:
А) вирус непосредственно может быть возбудителем;
Б) вирус поражает слизистую дыхательных путей и альвеолярный эпителий, открывая ворота для микробной инфекции;
В) поражают сосудистую систему, способствуя генерализации микробной инфекции;
Г) сенсибилизирующее влияние на организм ребенка;
микотические или грибковые пневмонии
-кандида
паразитарные (простейшие)
-пневмоциста
-микоплазма
-токсоплазма
-хламидии
абактериалия (аспирационии)
-инородные тела
Тяжесть зависит от токсинов и ферментов микроорганизмов, продуктов жизнедеятельности и распадов, которые глубоко поражают нервную, эндокринную, кроветворную системы, печень, почки.
Патогенез.
Инфицирование тремя путями:
-аэрогенный или бронхогенный;
-гематогенный, лимфогенный (редко);
-трансплацентарный
При наличии вирусемии у новорожденных в первые сутки выявляются симптомы пневмонии.
Особенности патогенеза у детей раннего возраста: определяются своеобразием реактивности, сопротивляемости, анатомофизиологическими особенностями органов дыхания. Возникновение, развитие, течение, исход зависят от возраста, т.е. от степени морфофункциональной зрелости организма, уровня иммунологических и защитно-компенсаторных возможностей. Защитные механизмы, препятствующие попаданию в дыхательные пути и легкие инородных частиц и микробов и очищающие аппарат внешнего дыхания от возбудителей, пыли и других веществ. К ним относятся: 1.)Закрытие надгортанника и голосовой щели; 2.)кашлевой рефлекс; 3.)сокращение и перистальтическое действие бронхиальной мускулатуры; 4.)наличие тонкого слоя слизи внутри полости бронха; 5.)деятельность мерцательного эпителия и фагоцитарная активность микрофлоры и лейкоцитов
70% среди всех заболеваний детей на первом году жизни - заболевание дыхательных путей.
Предрасполагающие факторы:
анатомофизиологическая особенность органов дыхания:
-все дыхательные пути относительно короче и уже, а слизистая оболочка относительно суше. Воздух не успевает согреться, увлажниться, очиститься. Подслизистая набухает и суживает просвет;
- у детей брюшной или диафрагмальный тип дыхания - дыхание поверхностное, следовательно происходит застой воздуха в нижнем отделе легких;
- диаметр капилляров больше их длины в альвеолах (чем шире, тем ниже скорость кровотока - лучше оксигенация);
- повышенная вагусная возбудимость- бронхоспазм;
искусственное вскармливание
-специфические и неспецифические факторы защиты вместе с молоком матери (лактоферритин)
полигиповитаминоз
фоновые заболевания
-при рахите большой лягушечий живот, вследствие чего поднимается диафрагма и образуется поверхностное дыхание;
- дистрофии (гипотрофия, паратрофия);
режим (переохлаждение, перегревание, недостаточное физическое развитие)
наследственные аномалии развития (бронхолегочная дисплазия, дефицит иммунной системы)
асфиксия новорожденных
гиалиновая мембрана
родовые травмы (внутричерепная)
конституциональные особенности
-недоношенные;
-многоплодная беременность
социально-гигиенические условия
В основе патологии лежат явления гипоксемии, гиперкапнии, гипоксии, токсикоза с последующим развитием глубоких функциональных и обменных нарушений с возникновением воспалительных, дистрофических и дегенеративных изменений во внутренних органах. Основным звеном в комплексе функциональных нарушении при пневмонии, особенно у детей раннего возраста, является дыхательная недостаточность, при которой нарушается легочный газообмен или поддерживается на грани нормального уровня за счет энергетических затрат.
Клинические признаки дыхательной недостаточности:
1.Бледность кожи
Анемическая бледность - желтоватая, восковидная; почечная - меловидная бледность; пневмоническая – сероватая бледность (централизация гемодинамики). Централизация кровообращения может быть функциональной и патологической.
2.Переоральный цианоз (носогубный треугольник)
3.Тахипноэ (синокаротидный узел реагирует)
4.Одышка= затрудненное дыхание (бронхоспазм, ларингоспазм)
5.Нарушение ритма дыхания (у ребенка может быть физиологическое тахипноэ и апноэ). Дыхание Кусмауля, Биота.
6.Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, особенно характерно для новорожденных детей, втяжение межреберных промежутков, над и подключичных ямок)
По происхождению дыхательная недостаточность может быть:
1.) респираторная (гиперсекреция в легких-> отек-> нарушение диффузии газов)
2.) циркуляторная - изменение гемодинамики, гипертензия в малом круге кровообращения;
3.) центральная - действие токсинов и метаболитов обмена на ЦНС;
4.) гемическая – тенденция к анемизации и образованию МetHb;
Особенности развития дыхательной недостаточности у детей: у детей раннего возраста быстрее и легче в силу анатомофизиологических особенностей: 1.)недостаточность дыхательного центра; 2.) повышенная вагусная возбудимость и как следствие спазм дыхательной мускулатуры; 3.)нарушение дренажной функции бронхов.
Классификация острых пневмоний
По клинико-морфологической форме: а) очаговая; б) очагово-сливная
б) сегментарная;
в) полисегментарная;
г) долевая (крупозная, плевро-пневмония;
По этиологии:
3. По локализации:
По течению: а) острое (длится 4-6 недель);
б) затяжное (длится более 6 недель);
в) рецидивирующее (спустя 2-4 месяца в том же месте)
По тяжести: а) легкая (локализованная)
локализация только в легких, слабо выражена интоксикация
б) среднетяжелая (субтоксическая);
в) тяжелое (токсическая)
ставится когда есть синдромы: - менингиальный
-кардиоваскулярный
-атонический
-диспептический
-обструктивный
6. По степени дыхательной недостаточности:
а) ДН1-клинические признаки ДН выражены умеренно, при физической и эмоциональной нагрузках;
б) ДН2 –клинические признаки ДН выражены в покое;
в) ДН3- клинические признаки ДН резко выражены в покое;
г) ДН4- «распад» дыхательного центра, тахипноэ переходит в брадипноэ (терминальное дыхание (хватает ртом воздух, а выдоха не видно)), ИВЛ.
Осложнения пневмонии:
Легочные (ателектаз, абсцесс, псевдокаверны или буллы);
Плевральные (плеврит, пиоторакс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры);
Внелегочные (отиты, синуситы, менингиты, остеомиелиты, пиелонефриты)
Клиническая картина:
Бронхопневмония
В настоящее время у большинства детей развивается бронхопневмония на фоне перенесенного ОРВИ. В раннем возрасте чаще, чем в школьном.
1. Легкая форма-60%. Более типично болеют крепкие дети, старше 1 года. Клиника может быть двух вариантов: а) начало с ОРВИ - на первом плане катаральные явления: насморк, чихание, кашель; подъем температуры, капризность, ухудшение сна и аппетита, вялость, бледность и умеренно выражен симптом ДН;
б) начало среди полного здоровья - подъем температуры, кашель, умеренно нарушается общее состояние, появляется ДН1, функциональные сдвиги со стороны ЦНС, ССС, эндокринной системы.
При осмотре: вялость, адинамия, гипотония, бледность, периодичный цианоз
Перкуссия: Коробочный оттенок (генез эмфиземы с одной стороны), сужение границ относительной сердечной тупости, укорочения перкуторного звука в первые дни болезни обычно не бывает, на 3-5 дни болезни укорочен тимпанит, а затем укорочение под углами лопаток.
Аускультативно: звучные мелкопузырчатые хрипы
Rg: эмфизема (широкие межреберья, низкая диафрагма, увеличение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка).Сегменты 2,6,9,10 чаще
Кровь: умеренный лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, умеренное увеличение СОЭ
Течение: благоприятное, лучше, если кашель становится влажным, отделения мокроты нет (дети не умеют отплевывать). Процесс разрешения в легких зависит от реактивности организма и его преморбидного фона.
Субтоксическая
Болеют чаще с неблагоприятным преморбидным фоном. Более выражена интоксикация, температурная реакция выше. ДН1, ДН2. Перкуторно, аускультативно, Rg- то же самое. Кровь - выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженное увеличение СОЭ.
Токсическая
Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть обусловлена резко выраженными симптомами ДН(3), резко выраженными симптомами интоксикации: расстройство сна, вялость, интоксикация.
Границы сердца расширены, тоны приглушены, появляется функциональный систолический шум. Перкуторно- укорочение или тимпанит. При аускультации- жесткое или ослабленное или бронхиальное дыхание.
Почки: микропротеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия
Rg: выраженная инфильтрация
Синдромы:
1.Менингиальный= нейротоксичный –гипертермия, нарушение сознания, менингиальный синдром (интоксикация + гипоксия -> нарушение кровообращения мозга)
2.Кардиоваскулярный - инфекция и токсины поражают миокард (обратимый процесс). Бледность. Тоны сердца приглушены.
3.Эксикоз (обезвоживание)- кишечные расстройства и рвоты
4.Парез ЖКТ (атонический) - вздут живот, мраморная кожа
5.Обструктивный Значительно увеличилось количество в последнее время т.к. увеличивается количество диатезов у детей. Причина: спазм гладкой мускулатуры бронхов, экспираторная одышка (удлинен и затруднен выдох)
Крупозная пневмония
Встречается реже. Болеют дети старшего возраста, редко дети 1 года (т.к. относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний и нужна достаточная реактивность). Первичный очаг в корне легкого.
Симптом Образцова: покраснение щеки и мочки уха на стороне поражения.
Формы: 1.легочная
2.менингеальная. Острое бурное начало, высокая температурная реакция, тошнота, рвота, менингиальные симптомы.
3.абдоминальная. В 3-ёх вариантах: -аппендикулярная
-перитонеальная
-кишечная непроходимость
Стафилококковая пневмония
2 варианта: а) легочная
б) легочно-плевральная.
Это деструктивная пневмония. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, что обусловлено резко выраженной симптоматикой ДН. Дыхание стонущее, охающее, кряхтящее. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура + кивание (головой кивает при дыхании). Аускультативно: дыхание ослабленное или бронхиальное. Rg: гомогенная инфильтрация и на этом фоне полости и абсцессы. Кровь: анемия, лейкоцитоз, резко увеличен нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Лечение пневмоний:
1.В лечении пневмоний важен режим
2.Грудное молоко матери (если сам не может сосать, то следует сцеживать и давать ребенку)
3.Антибактериальная терапия: -легкая-1а/б* 7 дней
-средней тяжести- 2 а/б в/м и per os
-тяжелая- 3 а/б, один обязательно в/в
4.Витаминотерапия (В2- дыхательная функция клетки, В3- сократительная способность сердца, В6, В12)
Токсическая пневмония- дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, перед назначением- мочевой катетер). При судорогах - противосудорожная терапия.