- •Введение
- •Эпидемиологический анамнез
- •Анамнез жизни
- •Аллергологический анамнез
- •Предварительный диагноз (с обоснованием)
- •План обследования больного
- •Данные лабораторных и специальных методов исследования
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •План лечения курируемого больного
- •Дневник
- •История болезни
- •1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягива- нии кожи).
- •2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягива- ния кожи).
- •3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.
- •Приложение 3 Нормальные лабораторные показатели в единицах си
- •1. Общий клинический анализ крови
- •2. Исследование крови взрослых пациентов на гематологическом анализаторе Cobas micros
- •4. Проба Нечипоренко
- •5. Проба Зимницкого
- •Серологические маркеры при остром гепатите в и d (hbv – hdv – коинфекция)
- •Серологические маркеры при остром гепатите с
- •Серологический профиль острых вирусных гепатитов различий Этиологии в фазу клинических проявлений
- •Серологический профиль при хронических вирусных гепатитах различной этиологии
- •Применение диагностикума геморрагической лихорадки с почечным синдромом, культурального поливалентного для непрямого метода иммунофлуоресценции
- •Биохимические показатели крови
- •Ферменты
- •Показатели кислотно-основного состояния организма
- •Показатели вводно-солевого и минерального обмена
- •Показатели системы гемостаза
- •Обследование инфекционного больного с оформлением клинической истории болезни
- •45000, Г. Уфа, ул. Ленина, 3,
ОБСЛЕДОВАНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО
БОЛЬНОГО С ОФОРМЛЕНИЕМ
КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Учебно-методическое пособие
УДК 616.9-071.1-08 (07)
ББК 55.14+53.4 я 7 0-25
Обследование инфекционного больного с оформлением клинической истории болезни: Учебно-методическое пособие / Д.Х. Хунафина, А.М. Шамсиева, Р.С. Султанов. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА, 2006. – 36с.
В связи с дальнейшим развитием инфектологии, появлением и распространением новых инфекционных болезней, изменением структуры заболеваемости и внедрением в практику новых методов диагностики инфекционных болезней, возникла необходимость в издании учебно-методического пособия.
В учебно-методическом пособии в систематической форме изложена методика обследования объективного статуса инфекционного больного. Излагаются порядок и основные требования к оформлению истории болезни с учетом цикличности течения различных инфекционных болезней, многообразия клинических проявлений, а так же анализа эпидемиологической информации и ситуации. В пособии излагаются особенности обследования инфекционных больных, алгоритм интегральной оценки полученной информации, т.е. специфика пропедевтики инфекционных болезней.
Предназначено для студентов, обучающихся по специальности: лечебное дело-060101, педиатрия-060103, сестринское дело-060109, стоматология-060105, медико-профилактическое дело-060104.
Рецезенты:
В.Б. Егоров зав. кафедрой детских инфекционных болезней, д.м.н.
Р.Т. Мурзабаева профессор кафедры инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО, д.м.н.
Рекамендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением редакционно-издательского совета ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА.
Введение
Особенности течения инфекционного заболевания, его диагностики, дифференциальной диагностики и лечения послужили основанием для создания пособия по методике ведения истории болезни инфекционного. Основной его задачей является отражение главных этапов в написании и ведении истории болезни в клинике инфекционных болезней.
Клиническая история болезни инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно составить план обследования, установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, назначить адекватную терапию инфекционного больного.
История болезни является основным документом, отражающим подробные данные о состоянии здоровья пациента, о факторах, которые могут влиять на возникновение, течение и исходы инфекционных заболеваний при всем их многообразии. Обследование любого больного должно проводиться по общепринятой схеме по всем органам и системам.
Написание истории болезни требует от студента глубоких теоретических знаний на основе активного изучения литературы, касающейся данного и сходных с ним заболеваний. Результаты обследования и лечения больного должно быть обобщено в эпикризе. При этом студент закрепляет свои навыки всестороннего, системного исследования больного и логически излагает все полученные данные.
Обследовать больного необходимо внимательно, тщательно и бережно. В процессе общения с больным следует строго придерживаться принципов деонтологии. Во время клинического обследования желательно передать больному элементы санитарно-гигиенических знаний. Видный отечественный ученый И.Р. Брауде писал: «Инфекционная больница должна быть школой гигиены для больного». В связи с тем, что в инфекционной патологии вопросы диагностики на ранних сроках болезни нередко решаются только на основании данных анамнеза, студентов следует приучать к активному, подробному выяснению и грамотному изложению анамнеза.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Место работы и должность
Домашний адрес
Дата заболевания
Дата обращения
Дата и время поступления в стационар
Диагноз направившего учреждения
Диагноз при поступлении
Диагноз клинический (окончательный):
основной;
осложнения;
сопутствующий;
2. История развития настоящего заболевания
3. Эпидемиологический анамнез
4. Анамнез жизни
5. Аллергологический анамнез
6. Данные объективного исследования
7. Предварительный диагноз с обоснованием
8. План обследования больного
9. Данные лабораторных и специальных методов исследования (выписать из истории болезни; дать оценку этим данным)
10. Дифференциальный диагноз
11. Клинический диагноз: основное заболевание с обоснованием, осложнения, сопутствующие заболевания
12. План лечения курируемого больного
13. Дневник и температурный лист
14. Эпикриз
15. Список литературы
ЖАЛОБЫ
Жалобы по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно дать больному возможность их произвольного изложения. Ни при одной инфекции больные не предъявляют жалоб, которые могли бы рассматриваться как патогномоничные. Близкие жалобы регистрируются у больных разными инфекционными, а в значительной мере и неинфекционными болезнями. Вместе с тем анализ жалоб больного для подготовленного студента высокоинформативен. При этом непременными условиями успеха являются: целенаправленная детализация жалоб больного, выделение ведущих жалоб, учет их сочетаний и, конечно, знание особенностей картины болезни при различных инфекциях. При системном описании жалоб студент должен уметь выделить главное и второстепенное. Разумнее в начале представить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболеваний на группы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек.
При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Важно, по возможности оценить степень интенсивности этих жалоб. Так слабовыраженная головная боль регистрируется при самых разных инфекциях. Вместе с тем резко выраженная головная боль побуждает предположить нейро-инфекцию или тиф. Важно также уточнить характер головной боли. Важны факты не только повышения температуры, но и суточные колебания ее, продолжительность лихорадки, наличие ознобов, потов, реакция на жаропонижающее средство. Большого внимания заслуживает повторная рвота церебрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперстезия. При наличии жалоб на артралгии и миалгии уточняют их преимущественную локализацию. Жалобы общетоксического генеза могут быть при любых инфекциях, как проявление синдрома общеинфекционной интоксикации.
Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характеризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Ведущая жалоба больных - появление частого разжиженного стула. Важно уточнить частоту, объем дефекаций, характер позывов, степень разжижения (водянистый, жидкий, кашицеобразный) и цвет фекалий, наличие примесей (комки слизи, прожилки крови). Важно выяснить наличие тошноты, рвоты, время возникновения, характер рвотных масс, кратность, сочетание диареи со рвотой. Необходима так же детализация характера и преимущественной локализации боли в животе, наличие тенезмов, ложных позывов, спазма и болезненности сигмовидной кишки.
Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле, за грудиной, кашель и т.п. является признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких. Необходим дополнительный расспрос больных для уточнения их характеристики. Кашель может быть сухим (непродуктивным) и влажным (продуктивным с отделением мокроты), умеренной интенсивности, приступообразным, переходящим в удушье, судорожным (при коклюше). Мокрота может отделяться в разных количествах, слизистая и гнойная, без примеси и с примесью крови. Насморк - со скудным или обильным отделяемым, серозным, слизистым или слизисто-гнойным, сукровичным. Боли в горле, уточнение их интенсивности.
При некоторых инфекциях помимо общетоксического синдрома выявляются и жалобы указывающие на развитие органной патологии. Таковы в частности, жалобы на уменьшение мочеотделения, жажду, полиурию.
Больные вирусными гепатитами поступают, как правило, уже после по- явления желтухи. Ведущие жалобы - желтушное окрашивание склер и кожи, потемнение мочи (холурия), посветление кала (ахолия). Уточнение последова-тельности этих проявлений, наличие болей в правом подреберье, выраженного зуда кожи имеют важное диагностическое значение. Важно уточнить наличие и характер преджелтушного периода. Больные инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек обычно жалуются на высыпания различного характера. Жалобы на чувство жжения, напряжения кожи, зуд, умеренные боли на отдельных участках кожи и слизистых оболочках, на которых вскоре выявляются объективные изменения.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, это один из основных компонентов сбора анамнеза болезни. Аналогичным образом учитывается динамика объективных проявлений болезни, прежде всего лихорадки. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфекционной патологии.
Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т.е. начального периода болезни (ранняя диагностика). При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бурным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами. В этих случаях, обычно больные могут указать даже часы начала болезни. При других - продолжается от 3 до 9 дней и больше. Отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах, в других случаях при постепенном развитии отмечается по дням болезни. Студент должен стремиться к выявлению и группировке синдромов, характеризующих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т.п. Следует выяснить проводившееся до госпитализации лечение больного, уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) могут изменить клиническое течение болезни.
Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории болезни. Выяснение анамнеза болезни должно быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта, воспитания.