ЛЕКЦИЯ №9 « ГОНОРЕЯ МУЖЧИН, ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ»

В результате изучения студенты должны:

Иметь представление:

• об этиологии и патогенезе гонореи.

Знать:

• факторы риска и пути заражения;

• клиническую картину гонореи, диагностику, принципы лечения;

• осложнения и меры профилактики гонореи;

• критерии излеченности гонореи;

• технику забора материала для лабораторных исследований.

Гонорея - инфекционное заболевание, обусловленное экзогенным внедрением в организм человека гонококка, характеризующееся преимущественным поражением урогенитального тракта, значительно реже слизистой прямой кишки, глаз и полости рта, передаваемое в ос­новном половым путем. Крайне редко возможно пора­жение кожи, суставов, печени, мышц и других органов.

По оценке экспертов ВОЗ, ежегодно в мире заболева­ет гонореей около 100 млн человек. Первые сведения о недуге доходят к нам со II века до нашей эры, когда античный доктор Гален ввел термин гонорея, что в дословном переводе на русский язык означает "семяистечение". Несколько тысячелетий люди страдали этой болезнью, точно не зная о том, что есть ее причина. И только в 1879 году после рождества Христова известный исследователь Альберт Нейссер открыл бактерию, вызывающую гонорею - диплококк- микроорганизм внешним видом похожий на зерна кофе. В честь него бактерия и получила название НЕЙСЭРИЯ ГОНОРЕЯ.

Под влиянием ряда факторов, и в первую очередь под воздействием антибактериальных препаратов, гонококки могут трансформироваться в L-формы, при благоприят­ных условиях последние вновь реверсируются в типич­ную для них форму. L-формы представляют собой шаро­видные, с истонченной стенкой, величиной с эритроцит образования, отличающиеся высокой устойчивостью к медикаменту, вызвавшему их образование.

Гонококки легко окрашиваются всеми основными анилиновыми красками, по Грамму окрашиваются грамотрицательно. Они располагаются в нейтрофилах, эпители­альных клетках и трихомонадах. Возбудитель выделяет эндотоксин, способствующий развитию рубцовой ткани. Культивируется на искусственных питательных средах при ограниченном доступе кислорода. Оптимальные ус­ловия для размножения — температура 36—37 "С и сла­бощелочная среда.

Гонококк малоустойчив и гибнет при высыхании в мыльной воде, под действием 70% раствора этилового спирта, 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата, высо­кой температуры. Менее чувствителен к температуре ни­же 0 °С, лучше сохраняется во влажной среде.

Гонококки паразитируют только в организме челове­ка, поражая преимущественно органы, выстланные ци­линдрическим эпителием: уретру, шейку матки, конъ­юнктиву глаз.

При гонорее происходит изменение специфической и неспецифической реактивности организма. У человека нет врожденного иммунитета. Переболевшие повторно могут инфицироваться, так как не происходит формиро­вание приобретенного иммунитета. Источником инфекции всегда является больной чело­век или носитель этой инфекции. Заражение гонореей происходит половым, гомосексуальным, орогенитальным путями, бытовым значительно реже и крайне редко трансплацентарным. Однако, возбудитель гонореи настолько нестоек во внешней среде, что если помочиться, сразу после любовного акта, риск заболевания снижается больше чем наполовину. Встречаются случаи бытового заражения гонореей через мочалки, полотенца и прочие туалетные принадлежности. Нейсерия хрупкая и изнеженная до такой степени, что на воздухе через несколько минут гибнет безвозвратно. Зато есть другой экзотический способ заражения: если женщина в молодые годы перенесла гонорею и была успешно "залечена", то велика вероятность того, что в единичных количествах паразит этот "сидит" во внутреннем слое матки. Если половой акт происходит во время месячных, нейсерия из матки может попасть в мочеиспускательный канал к мужчине, а затем вернуться к женщине и вызвать "острый гонорейный процесс" у обоих партнеров.

В организме человека возбудитель распространяется гематогенным, лимфогенным, ретроградным путями.

Классификация. В зависимости от интенсивно­сти реакции организма на внедрение гонококков, дли­тельности течения и клинической картины заболевания различают следующие формы гонореи:

• свежую (с ост­рым, подострым, торпидным течением), когда с момента заболевания прошло не более 2 месяцев;

• хрониче­скую, если время заболевания неизвестно или после начала заболевания прошло свыше 2 месяцев;

• гонококконосительство, когда у больного, отсутствуют клинические признаки заболевания, но обнаруживает­ся возбудитель болезни на поверхности слизистой уретры.

В зависимости от локализации патологического про­цесса выделяют поражение мочеиспускательного канала, парауретральных ходов, предстательной железы, куперовых желез, семенных пузырьков, придатков яичек, влага­лища, больших вестибулярных желез, шейки матки, яич­ников, маточных труб и других областей мочеполового аппарата.

Клиника.

Течение гонореи у мужчин. Гонококковый уретрит — первичная и наиболее распространенная фор­ма гонококковой инфекции у мужчин, протекающая в разнообразных формах.

Свежий гонорейный уретрит (с давностью инфекции до 2 месяцев) у мужчин может протекать

• остро,

• подостро,

• торпидно (малосимптомно).

Острая форма свежего гонорейного уретрита характе­ризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и отечны, сама уретра инфильтрирована, при пальпа­ции болезненна; иногда в ней прощупываются мелкие болезненные узелки с просяное зерно — воспаленные железы слизистой оболочки. Гиперемия и отечность мо­гут распространяться на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают гнойные выделения желтовато-зеленоватого цвета, оставляя пятна на белье. Обильные выделения нередко мацерируют внутренний листок крайней плоти. При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором — чистая, прозрачная. Если воспаление распро­страняется на задний отдел уретры, то возникают сим­птомы заднего уретрита: учащенное мочеиспускание с императивными позывами, резкие боли в конце его вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах), неред­ко терминальная гематурия. Так как при тотальном урет­рите поражаются не только задний отдел уретры и шейка мочевого пузыря, но и расположенный в задней уретре семенной бугорок, могут возникнуть симптомы колликулита (учащенные болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия).

Несмотря на острое течение уретрита, общее состояние больного как правило, не страдает, температура тела остается нормальной. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно затихает, уменьшается количество от­деляемого, ослабевают субъективные расстройства, и уретрит спустя 2—3 недели становится подострым, а в дальнейшем переходит в хроническую форму. Подострая форма гонорейного уретрита регистрируется чаще, чем острая. При этой форме гиперемия и отек губок наруж­ного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки и крайней плоти, от­деляемого меньше. Болевые ощущения также заметно слабее, чем при острой форме.

Торпидная форма свежего гонорейного уретрита кли­нически неоднородна. Она с самого начала сопровожда­ется незначительными субъективными и объективными расстройствами. В области наружного отверстия уретры воспалительных изменений или совсем нет, или они едва заметны. Скудные слизисто-гнойные выделения отмеча­ются только по утрам, иногда лишь при выдавливании. Моча большей частью прозрачная, с единичными гной­ными нитями и хлопьями в первом стакане. В ряде слу­чаев торпидное воспаление уретры можно распознать только по увеличению числа лейкоцитов в соскобах со слизистой оболочки уретры и патологическим включени­ям в моче.

Болевые ощущения минимальны или их совсем нет, поэтому многие мужчины не замечают своего заболева­ния.

Торпидный уретрит протекает монотонно и постепен­но переходит в хроническую стадию.

Хронический гонорейный уретрит внешне напоминает торпидный свежий уретрит и отличается малосимптомностью. Больные часто не обращаются за медицинской помощью, оставаясь потенциальными распространителя­ми инфекции. Около 60% мужчин с хронической гоноре­ей не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными, а клинические изменения у них минималь­ные.

Обычно внешние симптомы хронического гонорей­ного уретрита сводятся к так называемой утренней кап­ле — небольшому скоплению уретрального экссудата, выдавливаемому утром после сна, иногда свободных вы­делений вообще нет. Субъективные расстройства незна­чительны или отсутствуют. Монотонное течение хрони­ческого уретрита может прерываться обострениями, кли­нически напоминающими острое или подострое воспа­ление мочеиспускательного канала. Жалобы больных чаще всего обусловлены осложнениями, в частности хро­ническим простатитом, а потому бывают весьма разнооб­разны.

К осложнениям уретрита у мужчин относятся

• пораже­ния кожи полового члена и ее придатков,

• парауретральных тканей,

• куперовых желез,

• предстательной железы,

• семенных пузырьков,

• семявыносящих протоков и при­датков яичек.

Самым частым осложнением гонореи является воспа­ление предстательной железы (простатит), которое встречается у 35—50% больных хроническим гонорейным уретритом. Он возникает вследствие попадания гонокок­ков из заднего отдела уретры в протоки предстательной железы, большое число которых открывается в области семенного бугорка. По характеру и степени поражения различают катаральный, фолликулярный и паренхима­тозный простатит. Если воспалительный процесс огра­ничивается лишь выводными протоками, то формируется катаральный простатит и субъективные расстройства от­сутствуют, заболевание протекает бессимптомно. Распро­странение поражения на дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов характерно для фолликулярного простатита. В этом случае симптомы заболевания выра­жены отчетливо. В области промежности появляется чув­ство жара, болезненность в конце акта мочеиспускания. Острый паренхиматозный простатит сопровождается выраженными общими нарушениями с повышением темпе­ратуры тела, болями в области промежности и над лоб­ком и частыми дизурическими расстройствами. При рек­тальном обследовании обнаруживается увеличенная диффузно простата, болезненная, плотноватая. Однако такой катаральный простатит протекает асимптомно. Лишь проникновение гонококков в железистые дольки и межу­точную ткань приводит к выраженным симптомам, но только в случаях острого воспаления, которое наблюда­ется редко. При остром простатите симптоматика зависит от локализации очагов воспаления в железе. Чаще всего возникает клиническая картина острого заднего уретрита.

Острый простатит может постепенно принимать хро­нический характер, особенно при недостаточном лече­нии. Однако хронический простатит возникает, как пра­вило, первично, т. е. заболевание с самого начала течет вяло, без острых воспалительных изменений и часто субъективно бессимптомно. Иногда предстательная желе­за служит как бы резервуаром латентной инфекции.

Клиническая картина хронических простати­тов полиморфна. Кроме субъективно бессимптомных (наиболее частых случаев хронического простатита) мо­гут быть формы с симптомами заднего уретрита (императивные учащенные позывы на мочеиспускание, выделения из уретры, зуд, жжение, нити и хлопья в мо­че), различными болями в промежности, прямой кишке, парестезиями (чувство тяжести в промежности), наруше­ниями половой функции, невротическими расстройства­ми.

Диагноз хронического простатита ставится на ос­новании данных пальцевого исследования железы и ре­зультатов анализа ее секрета.

К довольно частым осложнениям относится го­норейный эпидидимит, который, как правило, начи­нается остро с болей в пораженном придатке яичка, по­вышения температуры тела до 38—40 "С, головной боли, недомогания. Процесс чаще односторонний. Воспали­тельные явления и боли в течение 2—5 дней нарастают, а затем постепенно стихают. Соответствующая половина мошонки гиперемирована и отечна, в пораженном при­датке определяется плотный болезненный инфильтрат с гладкой поверхностью. Односторонний эпидидимит по­нижает оплодотворяющие свойства спермы, а приблизи­тельно у 5% заканчивается аспермией. Двухсторонний эпидидимит из-за абтурации семявыносяших путей в 50—100% случаев приводит к аспермии. Впрочем, после перенесенной гонореи, даже без эпидидимита, бездет­ность отмечается у 10,5% мужчин.

Поражения кожи вследствие экзогенного внедрения в нее гонококков случаются весьма редко. При остром уретрите баланит и баланопостит чаще обусловлены гноеродными бактериями, вызывающими воспаление предварительно мацерированной обильным гнойным от­деляемым кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Однако бывают эрозии и язвы, причиненные непосредственно гонококками.

К осложнениям гонореи относится парауретрит — воспаление парауретральных ходов, которые представляют собой слепые каналы (длиной 1 — 1.5 см) в коже, идущие почти параллельно уретре и открывающие­ся на головке, губках уретры и на других участках поло­вого члена. Парауретрит обычно не вызывает субъектив­ных расстройств, и больные его не замечают. Его обна­руживают при тщательном обследовании полового члена, по капле гноя в отверстии хода при выдавливании.

Лимфангит полового члена и паховый лимфаденит наблюдаются преимущественно при остром течении уретрита, осложненного воспалительным фимозом или парафимозом.

Воспаление куперовой железы (купе­рит) протекает в острой или хронической форме. Вне­дрение гонококков в проток железы (катарный куперит) не сопровождается субъективными или объективными нарушениями. Если воспаляется сама железа, то сначала развивается болезненная инфильтрация в промежности, а затем абсцесс. Он характеризуется повышением темпера­туры тела, пульсирующей болью, усиливающейся при дефекации, движениях. Мочеиспускание бывает учащено или затруднено, вплоть до острой задержки мочи из-за рефлекторного спазма сфинктера. Хронический куперит встречается редко, но имеет важное значение, так как в куперовых железах гонококки без лечения могут сохраняться неопределенно долго. Он либо совсем не вызыва­ет субъективных расстройств, либо обусловливает выде­ления из уретры по утрам, чувство тяжести, ноющие бо­ли в промежности.

Воспаление семенного пузырька (вези­кулит, сперматоцистит) практически не бывает изолированным, а сочетается с гонорейным простатитом. Обычно протекает бессимптомно, выявляясь только при пальпации и микроскопии секрета, но иногда вызывает коликообразные боли в тазу при половом возбуждении.

Стриктура уретры (рубцовое сужение уретры) является очень редким осложнением. Гоно­рейные стриктуры чаще локализуются в луковичной час­ти, но могут быть у наружного отверстия или в любом другом месте уретры. Они обычно множественны и при­водят к циркулярному сужению просвета уретры на ог­раниченном участке или на протяжении целого сегмента. Неосложненные стриктуры уретры клинически проявляют­ся выделениями, постепенным истончением струи мочи.