Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра фтизиатрии

Зав. кафедрой проф., д. м. н. В. Л. Сазыкин

Преподаватель: доц. Андреев Л.П.

История болезни

Толстухин Иван Леонтьевич 55 лет.

Диагноз: инфильтративный туберкулёз S₁-S₂ левого легкого МБТ-I-А. фаза распада

Время курации: 20.02.12-25.02.12 г.

Куратор: студентка 509 группы Жумагазиева М.

Оренбург -2012 г.

Ф. И. О.: Толстухин Иван Леонтьевич

Возраст: 55 лет.

Место работы: инвалид 2 гр.

Должность:

Домашний адрес: Ясненский район, поселок Новосельский, ул. Магистральная 1 кв. 3

Дата поступления в стационар: 31.10.2011 г, 14:30

Жалобы больного на момент поступления.

На повышенную утомляемость, снижение массы тела и потливость.

На момент курации

Больная жалоб не предъявляла.

История настоящего заболевания

Больной себя считает с октября 2011 года. Заболевание было обнаружено случайно при медицинском обследовании после дообследования представлена ЦВКК с диагнозом инфильтративный туберкулез S₁-S₂ правого легкого МТБ- I А, фаза распада. Госпитализирован в I отделение ОКПТД.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с больным дедом туберкулемой обеих легких, МБТ (+), II А группа. МЛУ.

Семейный анамнез

Проживает в съемной двухкомнатной квартире в городе Ясном, по выходным и на каникулах живет с дедушкой и бабушкой в частном доме из четырех комнат.

Трудовой анамнез

ПЛ – 43 г. Ясного, II курс

История жизни больного, условия жизни и перенесенные заболевания

Родилась в поселке Новосельский, вторым ребенком по счету. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве болела простудными заболеваниями не чаще 1-2 раз в год. Травм не было. В детстве оперирована по поводу заячьей губы. Кровь не переливалась, гепатит, ВИЧ и венерические заболевания отрицает. Туберкулезный контакт с дедом.

Настоящее состояние больного.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,6С. Телосложение правильное, нормального питания. ЧДД 20 в мин. Ps 72 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70. Рост 166 см, вес 62кг. Кожные покровы чистые, бледные, на ощупь влажные. Тургор кожи нормальный. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет. Лимфатические узлы: затылочные, задне-, переднеушные, подчелюстные, подбородочные, подьязычные, переднее-, заднешейные, над и подключичные, подмышечные, брахеальные, кубитальные, межреберные, паховые, подколенные не увеличены.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Органы дыхания:

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в минуту. Грудная клетка уплощена, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные. Ограничение экскурсии лёгочного края. Аускультативно жесткое дыхание, в верхних отделах с правой стороны единичные сухие хрипы.

Нижние границы лёгких:

Нижняя граница легких	Слева	Справа
Linea parasternalis	V межреберье	-
Linea mammilaris	VI межреберье	-
Linea axilaris anterior	VII межреберье	VII межреберье
Linea axilaris media	VIII межреберье	VIII межреберье
Linea axilaris post.	IX межреберье	IX межреберье
Linea scapularis	X межреберье	X межреберье
Linea paravertebralis	XI межреберье	XI межреберье

Экскурсия нижних лёгочных краёв: по срединно-ключичной линии – 2 см, по средней подмышечной – 3 см, по лопаточной – 2 см.

Высота стояния верхушек лёгких: спереди:

	Слева	Справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
Сзади	на уровне VII	шейного позвонка

Сердечно-сосудистая система:

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа	на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева	на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху	III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

справа	левый край грудины
слева	на 2 см кнутри от linea mammilaris
вверху	IV ребро

Поперечник сердца - 11 см. Конфигурация сердца не изменена. Аускультативно. Тоны сердца учащены. Частота сердечных сокращений 96 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.Пульс ритмичный, учащённый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Ps 96 в мин. АД – 120/70мм.рт.ст.

Пищеварительная система:

Язык влажный, чистый. Зев нормальной окраски. Форма живота обычная. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, зон повышенной кожной чувствительности нет; расхождения прямых мышц живота, феномен «мышечной защиты» отсутствуют; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации: сигмовидная кишка прощупывается в виде урчащего валика, безболезненна; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца, безболезненна; подвздошная кишка урчит; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз. Инфильтратов, опухолей нет.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовые система:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система:

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Нервная система:

Сознание ясное ориентирован в месте, времени и ситуации. Внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Мышление логичное, речь последовательная. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологии со стороны ЧМН, чувствительной и двигательной сфер не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на слабость, повышенную потливость по ночам, лихорадку, озноб, слабость, снижение массы тела.

На основании эпид. анамнеза: контакт с больным туберкулёзом.

Данных осмотра: ограничение экскурсии лёгочного края, Аускультативно жесткое дыхание, в верхних отделах с правой стороны единичные сухие хрипы, частота дыхательных движений 24 в минуту. Можно предположить правостороннее поражение лёгких туберкулёзной этиологии. Для уточнения диагноза необходимы данные других дополнительных методов обследования, а также нужно провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как пневмония, рак лёгкого.

План предварительного обследования

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. кал на яйца глист

4. анализ мокроты общий

5. анализ мокроты на БК

6. отдельно методом флотации

7. отдельно люминесцентно

8. посев мокроты на БК

9. группа крови, резус-фактор

10. реакция Вассермана

11. проба манту в дозе 2 ТЕ

12. анализ крови на билирубин, трансаминазы, сулемовую пробу

13. анализ крови на белки и фракции

14. остаточный азот крови

15. сахар крови

16. ФВД

17. ЭКГ

18. консультация ЛОР, окулист.

Результаты предварительного обследования

Общий анализ крови от 1.02.12г.: от 1.11.11г.:

Лейкоциты – 7,7*10⁹ 6,3 * 10⁹

Гемоглобин – 144 г/л 136 г/л

С/я – 55 % 65%

Лимфоциты – 29 % 19 %

Моноциты – 5% 8 %

СОЭ – 2 мм в час 8 мм в час

П/я – 1% 2%

Эозинофилы – 6% 5%

Биохимия крови от 1.02.12г.: от 1.11.11г.:

Общий билирубин – 70 Общий билирубин - 73

Мочевина – 4,2 Альбумины – 62,1

Тимоловая проба – 1,8 α- глобулины – 13,7

Прямой билирубин – 9 β- глобулины – 13,7

АСАТ – 16 γ- глобулины – 10,5

АЛАТ – 20 мочевина – 4,4

АСАТ - 20

Общий анализ мочи от 1.02.12г.: от 1.11.11г.:

Цвет – желтый желтый

Уд вес – 1019 1013

Прозрачность – мутная с/мутная

Реакция – с/щелочная с/щелочная

Белок – 0,033 г/л отрицательный

Эритроциты – отр

Лейкоциты – 0-1 в п/зр 2-4

Эпителий – 0-1 0-1

Слизь - +++ +

Соли фосфатов - +++

Общий анализ мокроты:

Эпителий плоский – 15-20

Лейкоциты – 5-6

Характер – слизистый

Консистенция – жидкая

Цвет – белый.

Проба DST от 31.10.11г.:

Доза 0,1 в/к, результат 11 мм.

ВИЧ+ RW от 31.10.11 г.:

Отрицательный.

ЭКГ от1.11.11г .:

Ритм синусовый. ЧСС 70 в мин.

Заключение: синусовый ритм с ЧСС 70 в мин. Полувертикальное положение оси сердца.

ФВД от 1.11.11 г.:

Заключение: умеренное уменьшение вентиляционной способности лёгких вследствие вентиляционных нарушений рестриктивного типа. ЖЕЛ умеренно снижено.

Рентгенологическое исследование:

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции при правильной установке больного определяются затемнения в верхних отделах правого лёгкого в области верхушки неправильной формы с негомогенными нечёткими размытыми контурами по типу очаговых теней между собой сливающиеся. Лёгочный рисунок усилен, органы средостения по среднеё линии, синусы свободны. Корни несколько расширены. Левое легкое без особенностей.