Туберкулез

Задача 1. Больной А., 38 лет, рабочий, поступил с жалобами на резко выраженную общую слабость, обильное потоотделение, повышение температуры тела до 38°, кашель со значительным выделением гнойной мокроты без запаха, одышку при физической нагрузке. Месяц назад заболел остро, после переохлаждения. Лечился амбулаторно антибиотиками, сульфаниламидными препаратами. Состояние продолжало прогрессивно ухудшаться. При объективном обследовании отмечается: выраженное снижение массы тела (вес больного 46 кг). Грудная клетка уплощена, межреберные промежутки втянуты. Перкуторно: справа определяется укорочение перкуторного звука от ключицы до IV ребра и в м/лопаточном пространстве, здесь же — усиление голосового дрожания. В легких на фоне везико-бронхиального дыхания выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы в м/лопаточном пространстве справа. В гемограмме отмечены анэозинофилия, выраженный палочкоядерный сдвиг, лимфопения в сочетании с выраженным лейкоцитозом и увеличением СОЭ до 40 мм/ч.

Рентгенографически справа до IV ребра определяется интенсивная, неоднородная по структуре тень, занимающая весь поперечник легкого с нечеткими контурами ( см. рис.1).

В нижних отделах обоих легких множественные очаги обсеменения. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ отрицательная.

Ответьте на следующие вопросы:

1.Какие заболевания могут протекать с вышеизложенной клинической картиной ?

2. Определите и обоснуйте возможный клинический диагноз.

3. Какие данные могут подтвердить установленный диагноз.

4.Определите направление обследования, необходимого для уточнения процесса в том случае, если полученные данные с Вашей точки зрения, не являются для этого достаточными.

5.Дайте объяснение диссоциации между выраженной легочной симптоматикой и отрицательными результатами исследования туберкулиновой чувствительности.

Эталон решения задачи №1.

1.Туберкулез легких, пневмония, рак легких.

2. Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез (казеозная пневмония) верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенного обсеменения н/долей обоих легких.

3.Диагноз поставлен на основании:

1) выраженного интоксикационного, бронхогенного и стето-акустических синдромов;

2) характерных рентгенологических данных — интенсивное неоднородное по структуре затемнение, занимающее весь поперечник верхнего отдела (до IV ребра) правого легкого с очагами малой интенсивности в окружающей легочной ткани;

4. Необходимо срочно сделать бактериологическое обследование. Сдать анализы мокроты на микобактерии туберкулеза, атипические клетки и провести анализ на неспецифическую флору . Необходимо также расширить

объем рентгенологического обследования больного, включив сюда правую боковую рентгенограмму и томограммы на оптимальных уровнях.

5. Отрицательная туберкулиновая анергия так же, как характерные изменения в гемограмме (анэозинофилия, лимфопения в сочетании с выраженным лейкоцитозом), отражает общее иммунодепрессивное состояние больного, которое косвенно подтверждается злокачественным характером течения заболевания.

Задача 2. Больной Б., 48 лет обратился в клинику с жалобами на нарастающую слабость в течение 3 месяцев, быструю утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. В анамнезе – страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. К врачу не обращался, т. к. перечисленные жалобы связывал с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в легких. При рентгенотомографии ( см.рис.2) в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 23 см в диаметре, контуры затемнения нечеткие. В окружающей ткани легкого — очаговые тени малой интенсивности.

Гемограмма: Л — 11•10⁹, п/я — 12%, лимф. — 19%, мон. — 11%, СОЭ — 18 мм/ч. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ положительная. В связи с возникшим легочным кровотечением исследование мокроты на БК не проводилось.

1. Какие заболевания имеют вышеизложенную симптоматику ?

2. Поставьте диагноз

3. На основании каких данных Вы его обосновываете ?.

4. Какие исследования Вы считаете необходимо сделать ещё ?

5. Дайте объяснение малой клинической выраженности легочной симптоматики, положительной реакции на туберкулин

и обширности поражения легочной ткани, определяемой Р- томографически.