2) Топография снп

а) a. et vv. brachiales: верх и ср треть – СНП проходит в sulcus bicipitalis medialis, несколько прикрыт внутр краем бицепса, задн стенка влагалища кот-го образует влагалище сосудов и нерва; на 1 см кнутри от последн проходят v.basilica и n.cutaneus brachii medialis. Нижняя треть – СНП распол тотчас кнутри от бицепса в sulcus bicipitalis medialis

n.medianus (нерв на плече ветвей не дает): верх треть – кнаружи от a.brachialis; средн треть – кпереди от a.brachialis, нижн треть – сзади от a.brachialis

б) v.basilica, n.cutaneus antebrachii medialis: верх и ср треть – вена и нерв проходят в сосбом канале, образованном фосцией плеча, на 1-1,5 см кнутри от внутр края бицепса; нижн треть - вена и нерв лежат подкожно, на собств фасцией, медиально от плеч артерии и сред нерва.

в) n.ulnaris (ветвей не дает): верх треть – распол кзади и кнутри от плечевой арте­рии, отделен от нее влагалищем v.basilica; ср треть – распол на 2 см кнутри от плечевой арт, затем прободает внутр м/мышечн перегородку и переходит в ложе трицепса; нижн треть – распол в ложе трицепса под собств фасцией

г) n.musculocutaneus (иннер mm.coracobrachialis, biceps, brachialis): верх треть – между m.coracobrachialis и коротк головкой бицепса; ср треть – между бицепсом и плечевой мышцей на 1,5 см кнаружи от плеч артерии; нижн треть – между бицеп­сом и плечевой мышцей, у латер края м/мыш щели

3) Проекция плеч артерии: линия, соединяющая точку, расположенную на гр передн и средн трети ширины подмыш ямки, с серединой локтевого сгиба.

Задняя плечевая обл-ть

1) Кожа: толще, чем в передней обл, достаточно подвижна

Кожные нервы: n.cutaneus brachii lateralis (ветвь подмыш нерва) и nn. cutanei brachii posterior и antebrachii posterior (ветвь лучевого нерва)

Под собств ф-ей распол-ся трицепс (иннерв лучевым нервом), глубже задний СНП

2) СНП: n.radialis и a.profunda brachii (с сопровожд венами)

-вехн треть: нерв и сосуды проходят между головками трицепса (медиальн голов­кой спереди, латер и длинной – сзади), затем вступ в canalis humeromuscularis. Канал образован мед и латер головками трицепса и плеч костью, на которой име­ется спиральн борозда.

-ср треть: СНП распол в canalis humeromuscularis, нерв кнутри от сосудов. Артерия делится на 2 конечн ветви: a.collaterlis media и a.collaterlis radialis. По выходу из канала нерв в сопровожд a.collaterlis radialis идет вдоль наружн пов-ти кости.

-нижн треть: нерв прободает наружн м/мыш перегородку и вместе с a.collaterlis radialis находится в борозде м/у m.brachialis и m.brachioradialis

Локтевая ямка: окт. ямку огран-ют: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pro-nator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1). Кожа – очень тонкая.

2). ПЖК – пластинчатое стр-ие.

3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а) v.cephalica и n.cutaneus ante-brachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).

б) v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.

в) м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана с глубокими венами ПП).

г) кнутри от v.basilica нах-ся поверх. локтевые лимфоузлы.

4). Собственная фасция покрывает мышцы (обр. фасц. ложа):

а) латер. ложе – m.brachiradialis – огранич ямку снаружи, под ней – m. Supinator (инн. лучевым нервом)

б) среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis (образуют дно ямки)

в) медиальное ложе - поверх-ностно: mm.pronator teres – огранич ямку снутри, flex. carpi rad., palmaris longus (иннерв срединным нервом), flex.carpi ulnaris (инн. локтев нервом); глубже – m.flexor digitorum superficialis (инн. срединным нервом).

Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухож. бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis (фасция Пирогова).

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а) латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала ле­жит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где де­лится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б) медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плече­вой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым де­лится на лучевую и локтевую. Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, про­бодая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (дел-ся на передн. (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и задн. ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые л/у нах-ся у бифурк. плечевой артерии и принимают глуб л/сосуды.

Локтевая область (regio cubiti)

Границы: условно на 2 поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей внутр и наружн надмыщелки плеч кости. Вертикальными линиями, идущими через надмыщелки обл делится на передн и заднюю локтевые обл.

Кожа: толстая, неподвижная, под кожей на уровне локтевого отростка лежит си­нов сумка – bursa subcutanea olecrani.

Собственная фасция: плотно сращена с мыщелками и задн краем локт отростка

Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки. С-в блоковидный, слож-ный, состоит из трех 1) аrt.humeroulnaris 2)аrt.humeroradialis 3)аrt.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супи-нацию (вкупе с дистальным).

Капсула: спереди покрыта плечевая мышца, спереди и снаружи – супинатор, сзади – сухожилие трицепса и m.anconeus. Капсула сзади менее прочна

У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот – слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.

Связки с-ва: а). lig. collateralia ulnare (от внутр надмыщ к локт кости) et radiale (от наружн надмыщ к локт кости) б). lig.anulare radii (кольцевидная, охват головку и шейку лучевой кости)

Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):

1) b.subcutanea olecrani,

2) b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса,

3) b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснаб.: rete articulare cubiti.

Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтев и подмы­ш л/у.

Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.

Пункция: руку сгибают в локте под прямым углом, вкол сзади м/у латеральным краем olecranon и нижн краем латер мыщелка, над головкой лучевой кости. Верх­ний заворот пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди.

Перед. обл-ть ПП:

1). Кожа тонкая, подвидная.

2). ПЖК развита слабо в ней прох. – v.cephalica и лат. кожный нерв ПП (у внутр. края m.brachio-radialis), v.basilica и мед. кожный нерв ПП (в мед. части ПП), посе-редине ПП – v.mediana antebrach.

Vv. cephalica et basilica в ниж. трети ПП на-ся на его зад. пов-ти.

3). Поверхностная фасция – сла-бо выражена, рыхло связана с со-бствен. (мо­жет отслаиваться).

4). Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верх. отделе она более толстая, в ниж. – рыхлая. От нее отходят 2 перего­родки, к-рые прикрепляются к луч. кости и делят ПП на 3 ложа:

а) переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубо-кая пластинка фасции (м-ду глуб. и поверх. сгиб-лями пальцев) де-лит пер. ложе на глуб. и по­верхностный отделы.

б) наружное – содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et bre­vis).

в) заднее – разгиб. и m.supinator.

5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:

а)переднее ложе – ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепон­кой, лат-но – передн. (лучевой) перегородкой, мед-но – собст. фасцией, сросше-йся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:

-первый слой (считая снаружи): mm. brachioradialis, pronator teres, flex. carpi ra­dialis, palmaris longus, flex. carpi ulnalis

-второй слой: m. flexor digitorum superficialis

-третий слой: mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus

-четвертый слой: m. pronator quadratus (сущ-т только в нижн трети ПП)

б)латеральное ложе – ограничено спереди и лат-но –собст. фасцией, сзади – задней лучевой перего-родкой, мед-но – перед. лучевой перегородкой. В нем рас­положе-ны m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator.

На границе м/у 3-м и 4-м слоями располож клетчаточное пространство Пиро­гова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глуб сгибателями пальцев и длин сгибателем больш пальца – спереди, выше пронатора задняя ст образована нижн отделом межкостн перепонки. В это простр часто прорывается гной при по­раж луч и локт синов сумок ладони. Вскрытие проксим слепых концов синов меш­ков, лежащих в пироговском простр произв разрезами по Канавелю. Разрез 8-10 см по ладонной пов-ти ПП, отступя 2 см выше шиловидного отр. Кожу и собств фасцию рассекают у лучевой кости, сухожилие плечелучевой мышцы оттягивают кнаружи крючком, лучевую артерию – кнутри и проникают под брюшко длинного сгибат больш пальц, кот-й тоже оттягивают кнутри, после чего видна задн стенка простр. Для улучш дренирования добавл 2-й разрез по ходу локт кости и проводят сквозной дренаж. Разрез впереди локт кости на 2 см проксим шилов отростка

Сосудисто-нервные пучки ПП:

1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверх. ветвь луч. нерва.

а) в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а за­тем на круглом пронаторе.

б) в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его внутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов.

в) в нижней трети – идет в sulcus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе. Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП.

2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв.

а) в верхней трети – распол на глуб сгибателе пальцев, при­крыты спереди - с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ul­naris).

б) в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ul­naris и поверх-ностным сгибателем п-цев).

в) в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверх. сгибателем п-цев), лежит на глуб. сгибателе п-цев и квадратном прона­торе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris.