ЛЕКЦИЯ № 17. Тема: АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. План занятия:1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. 2. СЛАБЫЕ МЕСТА БРЮШНОЙ СТЕНКИ. 3. АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. 4. ПЕРИТОНИТ: А. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТОВ. Б. ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА. В. ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИТОНИТОВ. Г. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Д. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТОВ. Е. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ. Ж. УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ЛАПАРОТОМИИ.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. Различают 4 отдела брюшной стенки; 1. Передняя брюшная стенка. 2. Правая и 3. левая боковые стенки. 4. Задняя боковая стенка / поясничная область/. Брюшная стенка состоит из следующих слоев: А. Кожа Б. Подкожная клетчатка В. Общая фасция. Г. Апоневроз Д. Мышцы / с обеих сторон серединной линии- прямые мышцы живота, которые окутаны футляром из апоневрозва. Латераль-нее в 3 слоя расположены наружная и внутренняя косые мышцы и поперечная. Е.Предбрюшинная клетчатка. Ж. Париетальная брюшина.

Мышцы образуют эластичные боковые стенки брюшной полости. Сверху брюшная полость ограничена диафрагмой. Снизу тазовым дном. Благодаря эластичности стенок они могут увеличивать емкость брюшной полости при наполнении желудка и кишечника. И уменьшать емкость при опорожнении. Брюшные стенки имеют слабые места в местах соединения мышц: белая линия живота, пупочное кольцо, наружные и внутренние паховые кольца, спигелева линия , запирательное

- 2 - отверстие, грушевидное отверстие.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ - группа заболеваний органов брюшной полости различные по этиологии и патогенезу и объединенные по одному только признаку – боль в животе, причем различная по характеру, этиологии и патогенезу. ОСТРЫЙ ЖИВОТ – термин сохранившийся с начала 20 века, когда ещё не были детально изучены острые заболевания брюшной полости при которых развивается перитонит.

ПЕРИТОНИТ - ВОСПАЛЕНИЕ ПАРИЕТАЛЬНОГО И ВИСЦЕРАЛЬНО-ГО ЛИСТКА БРЮШИНЫ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТОВ.

По течению: ОСТРЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ

По локализации: МЕСТНЫЙ РАЗЛИТОЙ диффузный

По флоре: кокковый – стрептококковый, стафилококковый, диплококковый и т.д.

ЭТИОЛОГИЯ. Причиной возникновения перитонита является попадание патогенной флоры в брюшную полость при: А. Травме пищеварительного тракта. Б. Перфорации язв различных отделов пищеварительного тракта. В. Гематогенной или лимфогенной диссеминации гнойной или специфической инфекции.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕРИТОНИТА.

Перитонит протекает 3 стадии.

1 . Стадия. Рефлекторная .

РАЗВИТИЕ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

-3-

П АТОЛ МЕХАНИЗМ СИМПТОМЫ

Отек брюшины, появл фибрина боль в животе, напряж бр стенки, с-м БЛЮМБЕРГА

Э кссудация появл гнойного выпота в брюшной полости

О тек стенки к-ки с-м свободн жидкости Наруш пристен пищеварения

Г азообразование вздутие живота Перерастяж стенки к-ка исчезновение перистальтики

Э кссудация в просвет кишки

Р ефлюкс рвота застойн содерж, эксикоз, сниж АД

2 Стадия токсическая

В сасывание токсинов явл печеночной и почечной иктеричность, пат примеси в моче

Н едостаточности олигоурия

У гнетение ЦНС исчез напряж брюшн стенки, с-м Блюмберга - отр

сопор, прекома

п адение ударного объема дальнейшее снижение АД

3 стадия ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ нараст интоксикации кома, нарушение дыхания - одышка БИОТТА парез сфинктеров. смерть.

КЛИНИКА ПЕРИТОНИТА.

М естно. 1. Постоянная боль в животе тянущего или жгучего характера. 2.Возникает напряжение бр. стенки сначала местное , а затем на всей брюшной стенки - DEFANS MUSCULORUM

-4-

3.Брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания. 4.Положительный с-м Блюмберга – усиление болей при резком отнятии пальпирующей кисти после плавного, медленного нажатия на брюшную стенку. При местном перитоните с-м Блюмберга положителен только в месте воспаления. При разлитом перитоните с-м положителен во всех отделах брюшной полости Все 3 феномена вместе образуют – перитонеальный синдром. 5. С - м « свободной жидкости» в животе. Техника проведения. А. В положении на спине, от срединной линии в обоих латеральных направлениях сторон проводят перкуссию, выявляя границу притупления. Б. В положении на боку, повторяют перкуссию. Смещение границ притупления вверх свидетельствует о наличии жидкости в животе. 6. Вздутию живота по мере развития перитонита сопутствует угнетение пери-стальтики и возникновение рвоты сначала неизмененной пищей, а затем застойными массами темно-зеленого цвета из-за примеси желчи. Нередко рвотные массы имеют гнилостный /ихорозный/ запах. 7. По мере нарастания интоксикации появляются общие симптомы: гипертермия, падение АД, тахикардия, олигоурия, патологические примеси в моче, нарушение сознания – сопор, прекома, кома. По мере угнетения сознания исчезает перитонеальный синдром. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА. На ДГА. Госпитализация. Транспортировка на носилках. Струйное введение жидкости. Стабилизировать АД перед транспортировкой, кислород.

- 5 -

В стационаре.

1. Экстренная операция. Ликвидация источника перитонита. Промывание брюшной полости и эвакуация гноя и инородных тел. Дренирование брюшной полости из 4-х точек. Верхние дренажи в обеих подреберьях проводят в поддиафрагмальное пространство. Нижние дренажи проводят в подвздошные области, причем левый проводят в малый таз. Функция дренажей. 1. Дренажи можно использовать только на отток экссудата из брюшной полости. 2. Можно использовать для периодического введения антибиотиков. 3. Можно проводить лаваж /промывание/ брюшной полости. А. либо фракционно - вводя небольшой объем растворов. Б. либо непрерывно - круглосуточно вводя жидкость и эвакуируя её по нижним дренажам. 2.Антибиотики. 3.Дезинтоксикация - методом осмотического или медикаментозного диуреза или гемосорбции. 4.Коррекция метаболических и электролитных расстройств.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ. 1.Лапаротомия – вскрытие брюшной полости. Существуют верхнее – срединная, средне – срединная и нижнее – срединная и множество косых и продольных разрезов применяемых в различных ситуациях.

2. В брюшной полости выполняют ушивание разрывов или ранений полых или паренхиматозных органов. 3. При значительных разрушениях – резекция органов.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ПОСЛЕ ЛАПАРОТОМИИ.

1 По окончании операции в желудок трансназально вводят зонд и подключают к аспирационной системе для борьбы с парезом кишечника.

- 6 -

2. Борьба с парезом кишечника. Стимуляция кишечника. 3. До разрешения пареза кишечника, до 3-их суток, проводится парентеральное питание: глюкоза, аминосол /аминокислотная смесь/, интра-липид /жировая эмульсия/. По разрешении пареза больного начинают кормить перорально. 4 сут. – 0 стол /бульон, мясное пюре/, 5-7 сут- 1 а/хир стол / бульон, мясное суфле, жидкие протертые каши. Категорически запрещают употреблять соки в связи с высоким газообразованием. С 8 суток 1 хир. стол - протертые супы. паровые котлеты, различные пюре, полужидкие каши, творожные запеканки. Больного кормят 6, а затем 4 раза в день. Объем питания не более 100мл за 1 прием, медленно, десертной ложкой. С 8 сут 200 мл. 4. Контроль дыхания. Содовые ингаляции с целью санации бронхов при застойных явлениях в легких. Массаж грудной клетки. ЛФК. 5. Контроль диуреза. Перед операцией в мочевой пузырь вводят постоянный катетер для почасового контроля диуреза. Катетеризация и контроль диуреза продолжается весь ранний послеоперационный период. 6. Наблюдение за раной. При неосложненном течении раны перевязки 1 раз в 3 дня. При нагноении – ежедневно.