5.3.5.4. Обезболивание в области резцового отверстия

При анестезии блокируется носонебный нерв, конечные ветви которого выходят из резцового отверстия. Резцовое от­верстие расположено между центральными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого края резцового сосочка. Носонебный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.

(СЛ Пожар С. 129, рис. 5,9) Внутриротовой метод. Голова пациента максимально за­прокинута, рот широко открыт. Шприц с иглой располагают вертикально по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти. Вкол производят в слизистую оболочку резцового со­сочка (после предварительной аппликационной анестезии), несколько кпереди от устья резцового отверстия. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора анестетика, который диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем но­сонебный нерв. При введении иглы в резцовый канал на 0,5— 0,75 см эффект анестезии более выражен.

(СЛ Пожар С. 129, рис. 5,10) Внеротовой (внутриносовой) метод. Вкол иглы производят у основания носовой перегородки, с обеих сторон от нее, с по­следующим введением анестетика. Можно исполь­зовать аппликационный внеротовой метод обезболивания носонебного нерва. Для этого слизистую оболочку дна полости носа с двух сторон от перегородки смазывают 1—2 % раствором дикаина с адреналином.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альве­олярного отростка с небной стороны и твердого неба треугольной формы. Вершина треугольника обращена к срединному шву, основание — к передним зу­бам, а стороны его проходят через середины клыков.

Осложнения: при введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровоте­чение из носа вследствие трав­мы слизистой оболочки носа; токсическая реакция наблюда­йся при введении в нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период.

Профилактика осложне­нии состоит в четком выпол­нении методики анестезии.

5.3.5.5. Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия)

Анестезия у нижнечелюстного отверстия позволяет выклю­чить периферические ветви нижнечелюсшого нерва — нижний альвеолярный и язычный нервы. (СЛ Пожар С. 131, рис. 5,11-5.12)

Для правильного выполнения анестезии необходимо знать топографию нижнечелюстного отверстия. Оно находится на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края вет­ви челюсти на расстоянии 15 мм, от заднего — 13 мм, от вы­резки нижней челюсти — 22 мм и от нижнего края нижней че­люсти — 27 мм). У взрослого человека это отверстие располо­жено на уровне жевательной поверхности нижних моляров, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди отверстие при­крыто костным выступом (язычком нижней челюсти). В связи с этим для лучшего доступа анестетика к нерву инъекцию де­лают на 0,75—1,0 см выше уровня отверстия, т.е. над верхним полюсом язычка нижней челюсти. В этой области нерв лежит в костном желобке, где имеется рыхлая клетчатка, которая позво­ляет анестетику хорошо распространяться. Мандибулярную ане­стезию выполняют внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовой доступ. Используют 2 способа внутриротовой мандибулярной анестезии: пальпаторный и аподактильный (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации (пальпаторный метод). Для ее проведения необходимо пальпаторно определить расположе­ние позадимолярной ямки и височного гребня (crista temporalis), который является ориентиром для вкола иглы. Височный гребень — это костный валик, идущий от венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти. В ниж­нем отделе этот гребень разделяется на внутреннюю и наруж­ную ножки, которые ограничивают небольшой участок — позадимолярный треугольник. Это анатомическое образование следует отличать от позадимолярной ямки (fovea retromolaris), которая располагается между передним краем ветви нижней че­люсти и височным гребнем. Следовательно, позадимолярная ямка расположена латеральнее позадимолярного треугольника. Если анестезию проводят справа, костные ориентиры пальпи­руют указательным пальцем левой руки, а если слева, то большим пальцем левой руки. Пациента просят максимально открыть рот и пальпируют передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего моляра (при его отсутствии — сразу за вторым моляром). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребень, после чего фиксируют палец в по­задимолярной ямке, которая ограничена этими анатомическими образованиями. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, производят вкол иглы кнутри от височ­ного гребешка и на 0,75—1,0 см выше жевательной поверхности третьего моляра, затем продвигают иглу кнаружи и кзади. На глу­бине 0,5—0,75 см игла достигает кости. В этой области выпускают небольшое количество раствора анестетика для выключения язычного нерва, который расположен кпереди от нижнего альве­олярного нерва. Затем переводят шприц на область резцов и про­двигают иглу вверх, кзади и кнаружи, т.е. параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на глубину 2 см до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв до вхожде­ния его в канал нижней челюсти, и вводят остальное количество анестетика. При использовании современных анестетиков амидной группы (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) количество вводимого раствора составляет в среднем около 2 мл.

Аподактильный метод. Основным ориентиром при прове­дении этого метода является крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis), которая четко определяется при широко открытом рте, может быть широкой, узкой или средней ширины. Складка расположена кнутри от височного гребня. Пациента просят широко открыть рот, шприц распо­лагают на уровне премоляров нижней челюсти или первого моляра противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на се­редине расстояния между жевательными поверхностями верх­них и нижних моляров (при их отсутствии — на середине рас­стояния между гребнями альвеолярного отростка и альвеоляр­ной части). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2,0 см), после чего вводят ане­стетик для выключения нижнего альвеолярного и язычного нер­вов. Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достовер­ный ориентир, чем височный гребень.

По показаниям (например, затрудненное открывание рта) мандибулярная анестезия осуществляется внеротовым путем.

Внеротовые доступы. (СЛ Пожар С. 132, рис. 5.13) Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Определяют проекцию нижнечелюстного отвер­стия на коже. Это отверстие расположено на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти.

Вкол иглы производят в области основания нижней челю­сти, на 1,5 см кпереди от угла челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5—4,0 см по внутренней поверхности ветви нижней челю­сти параллельно заднему ее краю. Во время продвижения иглы необходимо сохранять контакт иглы с костью. Вводят обезболивающий раствор. Затем, продвинув иглу вверх еще на 1 см, вводят оставшийся анестетик, выключая язычный нерв.

Подскуловой способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят под нижним краем скуловой дуги, на 2 см кпереди от основа­ния козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендику­лярно к коже и продвигают на 3,0—3,5 см к средней линии строго горизонтально, чтобы она оказалась между головками наружной крыловидной мышцы, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. По мере продвижения иг­лы постепенно выпускают раствор анестетика. Обезболивание наступает через 10—20 мин.

Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей по­ловины, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вес­тибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Часть слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти с вес­тибулярной стороны в пределах от середины второго премоляра до середины второго моляра иннервируется, помимо нижнего альвеолярного нерва, щечным нервом. Для полного обезболи­вания этого участка слизистой оболочки необходимо дополни­тельно ввести 0,5 мл анестетика в переходную складку по типу инфильтрационной анестезии.

Обезболивающий эффект при мандибулярной анестезии на­ступает через 15—20 мин. Продолжительность анестезии со­ставляет 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области клыка и резцов меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения: онемение тканей глотки и повреждение внут­ренней крыловидной мышцы с последующим развитием кон­трактуры нижней челюсти, образование гематомы, неврит нижнего альвеолярного или язычного нерва, перелом инъек­ционной иглы. Перечисленные осложнения возникают при нарушении методики проведения анестезии. Для устранения возникших осложнений иногда требуется стационарное лече­ние больного.