Обструкция дыхательных путей на уровне трахеи, бронхов и бронхиол.

Обструкция дыхательных путей на этом уровне может быть следствием различных причин (бронхиальная астма, астматический статус, отек легких и др.). Наиболее тяжелой формой острой обструкции является бронхиолоспазм, который может быть тотальным или парциальным. Тотальный бронхиолоспазм является тяжелейшим осложнением, часто заканчивающимся смертью больного. Парциальный бронхиолоспазм, как правило, не угрожает жизни больного и проходит при правильной вентиляции легких.

Бронхиолоспазм чаще возникает в период вводного наркоза или во время поддержания анестезии.

Причиной бронхиолоспазма является повышенная аллергическая наст­роенность больного и рефлекторные реакции на средства наркоза, на интубацию трахеи, раздражение трахеобронхиального дерева интубационной трубкой, ингаляционными анестетиками, холодной газовой сме­сью и пр. Бронхиолоспазм обычно возникает у паци­ентов, имеющих хроническую легочную патологию (опухоли, хронический бронхит, хроническая пневмония, абсцессы легких и др.).

При бронхиолоспазме, как это ранее уже было сказано, возрастание аэродинамического сопротивления дыханию и снижение дыхательного объема не пропорционально степени спазма бронхов. Так, при снижении диаметра бронхов на 20% аэродинамическое сопротивление возрастает в несколько раз, при снижении диаметра на 30% - в сотни раз, на 40% - в тысячи раз (А.П.Зильбер, 1989).

Проявления тотального бронхиолоспазма: внезапное резкое повышение сопротивления выдоху и вдоху. Во время эндотрахеального наркоза не уда­ется сделать ни выдоха, ни вдоха. При торакотомии легкие перераздуты га­зом и не спадаются на выдохе. Иногда бронхиолоспазм развивается посте­пенно. При самостоятельном дыхании в этом случае отмечается быстро на­растающее затруднение выдоху и вдоху, свистящее дыхание, затем дыхание прекращается, и грудная клетка застывает в положении вдоха.

При тотальном бронхиолоспазме быстро нарастает гиперкапния и ги­поксемия, падает сердечная деятельность, и больной погибает.

Лечение. При возникновении клиники тотального бронхиолоспазма на­до сразу же убедиться в полной проходимости дыхательных магистралей нар­козного аппарата, интубационной трубки (отсутствии ее перегиба, перекры­тия внутреннего выходного отверстия).

Незамедлительно проводят бронхолитическую и антигистаминную терапию с введением препаратов внутривенно и эндотрахеально. Используют атропин (обязательно), адреналин, глюкокортикоиды, эуфиллин, супрастин, димедрол, пипольфен и др.

Одновременно приступают к закрытому массажу легких пос­редством ритмичных сжатий нижних отделов грудной клетки. Однако при то­тальном стойком бронхиолоспазме только ранний открытый массаж легких да­ет единственную надежду на спасение больного. Поэтому с проведением отк­рытого массажа легких нельзя медлить, дорога каждая секунда. При откры­той грудной клетке и прямому массажу легких приступают незамедлительно. При закрытой грудной клетке выполняется экстренная торакотомия.

Открытый массаж легкого производится чередованием принудительного выдоха посредством сжатия легкого и вдуванием в легкие под давлением кислорода.

Переходят на наркоз фторотаном, который снижает бронхоспазм и уменьшает образование секрета в трахее и бронхах.

Стремятся подобрать режим ИВЛ, который хоть в какой-то мере обес­печивает газообмен в легких. Подбирают режим вентиляции малыми объемами, используют высокочастотную ИВЛ кислородом, применяют струйные инсуфляции кислорода в дыхательные пути через толстую иглу, введенную в интубационную трубку и другие методы.

Следует помнить, что применение активного аппаратного выдоха при ИВЛ категорически противопоказано, так как такой выдох может вызвать и усилить отек легких, который нередко возникает в поздних стадиях тоталь­ного бронхиолоспазма.

Должна быть обеспечена полная и эффективная миорелаксация.

Повторно применяют введения глюкокортикоидов, адреналина, эфедрина, эуфиллина и др.

Подчас хороший результат дает промывание бронхов изотоническим раствором хлорида натрия о муколитиками, содой.

Для борьбы с гиперкапнией применяют внутривенное введение трисбу­фера.

Профилактика: при наклонности к бронхоспазму, анафи­лаксии, хронических заболеваниях легких обязательно предоперационное применение и включение в премедикацию холинолитиков, антигистаминных средств, кортикос­тероидов, эффективное предоперационное обезболивание, проведение наркоза фторотаном.

Таковы основные формы ОДН и принципы их лечения в хирургии. Здесъ не рассмотрены формы дыхательной недостаточности, обязанные с травмой грудной клетки.