197. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов нижней конечности. 198. Пути оттока лимфы от молочной железы; топография ее регионарных лимфатических узлов. 199. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов брюшной полости. 200. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов таза. 201. Тимус: развитие, топография, строение, кровоснабжение и иннервация. 202. Центральные органы иммунной системы: костный мозг, тимус. Их топография, развитие, строение у людей различного возраста. Возрастные изменения вилочковой железы. 203. Иммунные органы слизистых оболочек: миндалины, одиночные лимфоидные узелки, лимфоидные (пейеровы) бляшки тонкой кишки; их топография и строение. 204. Селезенка: развитие, топография, строение, кровоснабжение и иннервация. 205. Селезенка: возрастные особенности, функции, отношение к брюшине, кровоотток. Анатомия центральной нервной системы. 206. Спинной мозг: его развитие, положение в позвоночном канале, внутреннее строение, кровоснабжение спинного мозга. 207. Спинной мозг: наружное строение, возрастная изменчивость. 208. Классификация нервной системы, взаимосвязь и значение ее отделов. Эмбриогенез нервной системы. 209. Ядра серого вещества спинного мозга, их назначение. Локализация проводящих путей в белом веществе спинного мозга. 210. Развитие головного мозга - мозговые пузыри, их производные. Формирование желудочков головного мозга. 211. Взаимоотношения серого и белого вещества в полушариях большого мозга. Топография базальных ядер, расположение и функциональное значение нервных пучков во внутренней капсуле. 212. Борозды и извилины верхне-латеральной поверхности полушарий большого мозга. Расположение корковых центров в коре. 95. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы: топография, строение, выводной проток, кровоснабжение и иннервация.

197. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов нижней конечности.

На нижней конечности различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные лимфатические сосуды располагаются над поверхностной фасцией и собирают лимфу от кожи и подкожной жировой клетчатки. И их делят на 3 группы – медиальную, латеральную и заднюю. Медиальная группа в количестве 8-10 начинаются в коже 1, 2, 3 пальцев стопы, тыльной поверхности медиального края стопы, медиальной поверхности голени. Они направляются по ходу большой подкожной вены и впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales.

Латеральной группы лимфатических сосудов в количестве 5-6 берут начало в коже 4-5 пальцев стопы, латеральной поверхности тыла стопы и латеральной поверхности голени. И присоединятся к сосудам медиальной группы в верхней трети голени.

Задняя группа – отводят лимфу от кожи подошвы и задней поверхности голени, проходят по малой подкожной вены впадают в подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici poplitei. Поверхностные сосуды анастомозируют между собой.

Глубокие лимфатические сосуды нижней конечности отводят лимфу от мышц, фасций, костей, нервов, синовиальных сумок, синовиальных оболочек суставных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий мышц. Сопровождаются крупными артериями голени и бедра и впадают в глубокие паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales profundi.

Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах:

1. в подколенной ямке – подколенные лимфатические узлы, nodi lymphoidei popliteales;

2. в паховой области - паховые лимфатические узлы, nodi lymphoidei inguinales; они лежат ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, nodi lympoidei inguinales superficiales et profundi:

а) поверхностные паховые узлы, располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения v. saphena magna;

б) глубокие паховые узлы лежат в той же области, но под широкой фасцией.

198. Пути оттока лимфы от молочной железы; топография ее регионарных лимфатических узлов.

Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего – к над- и подключичным, а из верхнемедиального – к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инволюции железы, они суживаются.

199. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов брюшной полости.

Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к nodi lymphatici axillares; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к nodi lymphatici inguinales.

В брюшной полости различают: 1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30 — 50. Общее название этих узлов «поясничные», nodi lymphatici lumbales.

Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы: 1) по ходу ветвей чревного ствола, 2) по ходу ветвей брыжеечных артерий, nodi lymphatici mesenterici superkkes et inferiores.

Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: nodi lymphatici coeliaci, gastrici sinistri et dextri, hepatici, pancreaticoduodenales, pylorici.

Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишки и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа (см. «Спланхнология»).

Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов — систему млечных сосудов. Кишка содержит сплетение лимфатических сосудов во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой, мышечной и серозной.

При этом различают две группы лимфатических сосудов:

1. Лимфатические сосуды серозной оболочки.

2. Хилусные, или млечные сосуды (chylus — млечный сок) имеют своими корнями центральные лимфатические сосуды, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов (рис. 258). Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену.

Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреатодуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам.

В брыжейке тонкой кишки следует выделять три группы лимфатических сосудов:

1) левая группа — от начального отрезка тошей кишки (40 — 70 см), 2) средняя группа — от остальной части тощей кишки и 3) правая группа — от подвздошной кишки.

Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второго — несколько отступя от края, узлы третьего — около корня брыжейки и узлы четвертого — в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет к поясничным узлам, а оттуда в truncus lumbalis sinister и далее в грудной проток. Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые trunci intestinales, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол.

Из толстой кишки лимфоотток происходит в nodi lymphatici ileocolici, colici dextri, colici medii, mesenterici inferiores, colici sinistri, расположенные по ходу одноименных сосудов.

200. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов таза.

В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы:

1. наружные и общие повздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci externi et communes, лежат вдоль вдоль наружной и общей подвздношной артерий

2. внутренние подвздошные лимфатические узлы, nodi lymphoidei iliaci interni на боковой стенке тазовой области

3. крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales небольшие узелки вдоль a. sacralis mediana; отводящие пути направляются к nodi lymphoidei iliace communes, расположенным близ promontorium.

201. Тимус: развитие, топография, строение, кровоснабжение и иннервация. Тимус, thymus (вилочковая железа, зобная железа), как и костный мозг, является центральным органом иммуногенеза. В тимусе стволовые клетки, поступающие сюда из костного моз­га с током крови, пройдя ряд промежуточных "стадий, превра­щаются в конечном счете в Т-лимфоциты, ответственные за ре­акции клеточного, иммунитета. В дальнейшем Т-лимфоциты пос­тупают в кровь и лимфу, покидают тимус и заселяют тимус-зависимые зоны периферических органов иммуногенеза. Тимус секретирует также вещества под названием «тимический (гуморальный) фактор». Эти вещества влияют на функции Т-лимфоцитов.

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister (рис. 99). Обе доли могут быть сращены в своих средних частях или тесно соприкасаются друг с другом на уровне середины. Нижняя часть каждой доли расширена, а верхняя сужена. Нередко верхние части выступают в области шеи в виде двузубой вилки (отсю­да— вилочковая железа). Левая доля тимуса примерно в поло­вине случаев длиннее правой. В период своего максимального развития (10—15 лет) масса тимуса достигает в среднем 37,5 г, длина его в это время составляет 7,5—16,0 см.

Топография. Располагается тимус в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Положение тимуса соответствует верхнему межплевральному полю при проекции границ плевры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко заходит в нижние отделы пре-трахеального межфасциального промежутка и лежит позади гру-дино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя по­верхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща). Позади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрываю­щего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Строение. Тимус имеет нежную тонкую соединительнотканную капсулу, capsula thymi, от которой внутрь органа, в его корковое вещество, отходят междольковые перегородки, septa corticdles, разделяющие вещество тимуса на дольки, lobull thymi. Паренхима тимуса состоит из более темного коркового вещества, cortex thymi, и более светлого мозгового вещества, medulla thymi, за­нимающего центральную часть долек (рис. 100).

Строма тимуса представлена ретикулярной тканью. В петлях сети, образованной ретикулярными волокнами и клетками, нахо­дятся лимфоциты тимуса (тимоциты), которые в корковом ве­ществе лежат более плотно, чем в мозговом, и звездчатой формы многоотросчатые эпителиальные клетки — эпителиоретикулоциты вилочковой железы.

В мозговом веществе имеются тельца тимуса, corpus-cula thymici (тельца Гассаля), — плотные, образованные концен­трически лежащими, сильно уплощенными эпителиальными клет­ками.

Кровоснабжение и иннервация тимуса. К тимусу от внутрен­ней грудной артерии, дуги аорты и плечеголовного ствола от­ходят rr. thymici. В междольковых перегородках они делятся на более мелкие ветви, которые проникают внутрь долек, где раз­ветвляются до капилляров. Вены тимуса впадают в плечеголовные вены, а также во внутренние грудные вены.

Лимфатические капилляры тимуса, которых больше в корко­вом веществе, образуют в паренхиме органа сети, из которых формируются лимфатические сосуды, впадающие в передние средостенные и трахеобронхиальные лимфатические'узлы.

Нервы тимуса являются ветвями правого и левого блуждаю­щих нервов, а также происходят из шейно-грудного (звездчато­го) и верхнего грудного узлов симпатического ствола.

202. Центральные органы иммунной системы: костный мозг, тимус. Их топография, развитие, строение у людей различного возраста. Возрастные изменения вилочковой железы.

Костный мозг, medulla ossium, является одновременно ор­ганом кроветворения и центральным органом иммунной системы: Выделяют красный костный мозг — medulla ossium rubra, кото­рый у взрослого человека располагается в ячейках губчатого вещества плоских и коротких костей, эпифизов длинных (труб­чатых) костей, и желтый костный мозг, medulla ossium fldva, заполняющий костномозговые полости диафизов длинных (труб­чатых) костей. Общая масса костного мозга у взрослого челове­ка примерно 2,5—3,0 кг (4,5—4,7% от массы тела). Около половины составляет красный костный мозг, остальное — жел­тый. Состоит красный костный мозг из миелоидной ткани, вклю­чающей ретикулярную ткань и гемопоэтические элементы. В нем содержатся стволовые кроветворные клетки — предшественники всех клеток крови и иммунной системы (лимфоидного ряда). В красном костном мозге разветвляются питающие его крове­носные капилляры диаметром 6—20 мкм и широкие капилляры диаметром до 500 мкм (синусоиды), через стенки которых миг­рируют в кровеносное русло зрелые форменные элементы (клет­ки) крови и иммунной системы (В-лимфоциты).

Желтый костный мозг представлен в основном жировой тка­нью, которая заместила ретикулярную. Наличие желтого цвета жировых включений в переродившихся ретикулярных клетках дало название этой час¥и костного мозга. Кровеобразующие элементы в желтом костном мозге отсутствуют. При больших кровопотерях на месте желтого костного мозга может вновь по­явиться красный костный мозг.

Развитие и возрастные особенности костного мозга

В эмбриональном периоде кроветворение осуществляется в кровяных островках желточного мешка (от 19-го дня до начала 4-го месяца внутриутробной жизни). С 6-й недели развития кроветворение наблюдается в печени, а с 3-го месяца — в селе­зенке и продолжается до конца внутриутробного периода.

Костный мозг начинает формироваться в костях эмбриона в конце 2-го месяца. С 12-й недели в костном мозге развиваются кровеносные сосуды, в том числе синусоиды. Вокруг кровенос­ных сосудов появляется ретикулярная ткань, формируются пер­вые островки кроветворения. С этого времени костный мозг на­чинает функционировать как кроветворный орган. Начиная с 20-й недели развития, масса костного мозга быстро увеличива­ется, он распространяется в сторону эпифизов. В диафизах труб­чатых костей костные перекладины резорбируются, в них форми­руется костномозговая полость. У новорожденного красный кост­ный мозг занимает все костномозговые полости. Жировые клет­ки в красном костном мозге впервые появляются после рожде­ния (1—6 мес), а к 20—25 годам желтый костный мозг пол­ностью заполняет костномозговые полости диафизов длинных трубчатых костей. У стариков костный мозг приобретает слизеподобную консистенцию (желатиновый костный мозг). В эпифи­зах трубчатых костей, в плоских костях часть красного костного мозга также превращается в желтый костный мозг.

Тимус, thymus (вилочковая железа, зобная железа), как и костный мозг, является центральным органом иммуногенеза. В тимусе стволовые клетки, поступающие сюда из костного моз­га с током крови, пройдя ряд промежуточных "стадий, превра­щаются в конечном счете в Т-лимфоциты, ответственные за ре­акции клеточного, иммунитета. В дальнейшем Т-лимфоциты пос­тупают в кровь и лимфу, покидают тимус и заселяют тимус-зависимые зоны периферических органов иммунопенеза. Тимус секретирует также вещества под названием «тимический (гумо ральный) фактор». Эти вещества влияют на функции Т-лимфоцитов.

Тимус состоит из двух асимметричных по величине долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister (рис. 99). Обе доли могут быть сращены в своих средних частях или тесно соприкасаются друг с другом на уровне середины. Нижняя часть каждой доли расширена, а верхняя сужена. Нередко верхние части выступают в области шеи в виде двузубой вилки (отсю­да— вилочковая железа). Левая доля тимуса примерно в поло­вине случаев длиннее правой. В период своего максимального развития (10—15 лет) масса тимуса достигает в среднем 37,5 г, длина его в это время составляет 7,5—16,0 см.

Топография. Располагается тимус в передней части верхнего средостения, между правой и левой медиастинальной плеврой. Положение тимуса соответствует верхнему межплевральному полю при проекции границ плевры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко заходит в нижние отделы пре-трахеального межфасциального промежутка и лежит позади гру-дино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. Передняя по­верхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины (до уровня IV реберного хряща). Позади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрываю­щего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плече-головная и верхняя полая вены.

Строение. Тимус имеет нежную тонкую соединительнотканную капсулу, capsula thymi, от которой внутрь органа, в его корковое вещество, отходят междольковые перегородки, septa corticdles, разделяющие вещество тимуса на дольки, lobull thymi. Паренхима тимуса состоит из более темного коркового вещества, cortex thymi, и более светлого мозгового вещества, medulla thymi, за­нимающего центральную часть долек (рис. 100).

Строма тимуса представлена ретикулярной тканью. В петлях сети, образованной ретикулярными волокнами и клетками, нахо­дятся лимфоциты тимуса (тимоциты), которые в корковом ве­ществе лежат более плотно, чем в мозговом, и звездчатой формы многоотросчатые эпителиальные клетки — эпителиорети-кулоциты вилочковой железы.

В мозговом веществе имеются тельца тимуса, corpus-cula thymici (тельца Гассаля), — плотные, образованные концен­трически лежащими, сильно уплощенными эпителиальными клет­ками.