Исследование печени

Все методы исследования печени можно разделить на три группы: лабораторные, рентгенологические и специальные.

Лабораторные методы исследования.

К ним следует отнести исследования:

1) пигментного обмена (билпрубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче);

2) белкового обмена, определение протромбпна;

3) сывороточ­ных ферментов—трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатде-гидрогеназы;

4) эксхреторной функции печени (бромсульфалеи-новая проба);

5) углеводного обмена (проба с галактозой);

6) жирового обмена.

З.А. Бондарь (1972) указывает, что для исследования жи­рового обмена имеют значение следующие пробы: определение содержания общего и эфиросвязанного холестерина в сыворотке, фосфолипидов в крови, содержания липопротендов, В-липопро-теиновая проба Бурштейна и Сомай.

Лабораторные биохимические методы исследования функ­ционального состояния печени при клиническом обследовании больных с печеночной патологией способствуют уточнению диаг­ноза, выясняют степень тяжести состояния, активность патоло­гического процесса, позволяют точнее оценить эффективность лечения и сделать прогноз.

Рентгенологические методы исследования.

Пневмоперитонеография — введение газа в брюшную полость с последующим рентгенологическим исследованием правого поддиафрагмально-го пространства.

При поздних стадиях цирроза печени выявляется мелкобугристая поверхность, иногда сращенная с диафрагмой. Форма пе­чени при -различных положениях больного не меняется в связи с потерей органом эластичности в результате фиброзного пора­жения.

При наличии новообразования печени пневмоперитонеография может выявить отдельные выпячивания, обусловливающие неровность ее поверхности, увеличение одной из долей, что мо­жет косвенно указывать на опухолевый процесс.

Трансумбиликальная портогепатография — введение контра­стных веществ в портальную систему через разбужированную пупоччую вену, лежащую внебрюшинно. Этот доступ также ис­пользуется для измерения внутрипортального давления.

Бнутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120—180 мм вод. ст., повышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию.

После измерения внутрипортального давления приступают к трансубиликальной портогепатографии.

В целях снятия сосудистого спазма через полиэтиленовую трубку, вставленную в пупочную вену, вводят 20 мм 0,25 % рас­твора новокаина и затем в течение 2—3 секунд 30—40 мл 70 % раствора диодона, кардиотраста или гипака. Портография всегда должна выполняться в состоянии апноэ, чтобы на рентгенограм­ме четко была отражена сосудистая структура печени.

Г. Е. Островерхов (1972) ставит следующие показания к про­ведению трансумбиликальной портогепатографии:

1) при необходимости ангиографического и манометрическо­го исследования портального кровообращения у больных, пере­несших спленэктомию;

2) в случаях, когда спленопортография противопоказана или не удалась, или не может быть осуществле­на по техническим причинам;

3) при наличии на спленопортограмме картины допеченочного блока в целях выяснения сосуди­стой структуры печени и портального кровообращения, располо­женного выше блока;

4) для диагностики очаговых и диффузных поражений печени (первичные и метастатические опухоли, доб­рокачественные кисты, эхинококк);

5) для диагностики цирро­зов печени, хронических гепатитов и других заболеваний, проте­кающих с нарушением внутрипеченочного и внепеченочного кровообращения;

6) при гепатомегалиях неясной этиологии и заболеваниях печени у новорожденных и грудных детей;

7) в особо сложных случаях диагностики заболеваний печени в комплексе с другими методами исследования портальной сис­темы (спленопортография, радиопзотопное скенирование и др.). Г. Е. Островерхов делит противопоказания к трансумбиликальной портогепатографии на общие и относительные. К общим противопоказаниям он относит повышенную свертываемость кро­ви или повышенную кровоточивость, индивидуальную неперено­симость больным контрастных веществ, резко выраженную недо­статочность функции почек. Относительные противопоказания — послеоперационные рубцы в области пупочной вены, метастазы в круглую связку печени, значительные гепатомегалии.

Трансумбиликальная манометрия и портогепатография дают полное представление об истинных цифрах внутрипортального давления и более полную информацию о сосудистой структуре самой печени, о стволе воротной вены, характере внутри- и внепеченочных анастомозов и коллатералей.

В особо сложных случаях рекомендуется применять комп­лексное ангиографическое исследование—трансумбиликальную портогепатографию и манометрию в сочетании со спленопорто-графией и спленоманометрией.

Спленопортография является ценным диагностическим мето­дом исследования, дающим возможность судить о состоянии спленопортального русла.

После спленопортографии больной в течение суток должен находиться на постельном режиме. Самое опасное осложнение :пленопортографии — обильное внутрибрюшное кровотечение как результат травмы селезенки пункционной иглой.

М. Д. Пациора (1972) рекомендует проводить спленопортографию под местной анестезией, после всестороннего клиниче­ского исследования, при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к спленопортографии — гепатит, значи­тельные нарушения свертывающей системы крови, непереноси­мость больным йодистых препаратов, сердечно-сосудистая де­компенсация, нарушение выделительной функции почек.

На спленопортограмме выявляется та или иная патологиче­ская картина в зависимости от локализации процесса, вызвав­шего нарушение в портальной системе.

Цилиакография — селективная ангиография ветвей брюшной аорты. В последнее время она находит все более широкое при­менение благодаря диагностическим возможностям, а наиболее распространенным ее методом является пункция через бедренную артерию по Сельдингеру под местной анестезией 0,25 % рас­твором новокаина. Цилиакография дает важные данные о со­стоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки.

В опухолях контрастное вещество задерживается, так как первичные злокачественные опухоли хорошо васкуляризированы. Они хорошо определяются на ангиограммах, что позволяет выяснить их величину и границы. При наличии доброкачествен­ных опухолей или кист печени на ангиограмме выявляется сме­щение сосудов и образование аваскулярных зон округлой формы.

М. Д. Пациора выделила два основных типа ангиограмм при циррозе печени. Первый тип—резкое обеднение артериального сосудистого рисунка печени, уменьшение калибра внеорганного отдела печеночной артерии. Сосудистый рисунок селезенки обед­нен и перестроен за счет значительного увеличения фиброзных изменений в паренхиме органа. Второй тип — расширение вне­органного ствола печеночной артерии, усиление сосудистого рисунка печени (связано с увеличением калибра артерии 1—2-го порядка) и увеличение поперечника селезеночной артерии.

Для всех форм портальной гипертензии при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка характерно расшире­ние ствола левой желудочной артерии.

Прямая портография (илеомезентерикопортография) — вве­дение рентгеноконтрастного вещества в мезентериальные сосуды. Этот метод дает возможность уточнить характер и степень рас­стройства портального кровообращения (состояние вне- и внутрипеченочного портального русла), выявить коллатерали, не контрастированные при спленопортографии, помогает определить объем оперативного вмешательства.

Специальные методы исследования.

Применение методов ра­диоизотопной диагностики для исследования функции и структу­ры печени основывается на следующих принципах (Б. А. Шлевков, 1972):

1) избирательности поглощения, равномерности рас­пределения, постоянстве концентрации изотопов в течение всего периода исследования и быстром выделении их из организма;

2) безопасности исследования для больных вследствие малых доз препаратов (от 0,01 до 0,1 мг) и индикаторных дозировок радиоактивных изотопов, которые не вызывают побочных эффек­тов;

3) возможности исследования функции и структуры пе­чени и других внутренних органов без нарушения их целост­ности.

Одна из задач радиоизотопного скенирования — определе­ние локализации печени и топографического положения различ­ных внутрипеченочных новообразований по отношению к обще­принятым скелетопнческим ориентирам.

Для исследования функции и структуры печеночной паренхи­мы и желчного пузыря используются бенгальский розовый и дру­гие красители, меченные I¹³¹ или I¹²⁵, так как после избиратель­ного накопления в печеночных паренхиматозных клетках они вы­водятся через желчные пути в кишечник.

Коллоидные растворы радиоактивного золота (Аu¹⁹⁸), техне­ция (Те⁹™), индия (In⁴™) очень быстро концентрируются в клетках Купфера и задерживаются в ретикулоэндотелиальной системе печени, что позволяет исследовать больных в различных плоскостях в наиболее благоприятных условиях.

Для комплексного исследования применяется несколько ра­диоактивных препаратов — бенгальский розовый, меченный I¹³¹, коллоидное золото (Аи¹⁹⁸) и другие комбинации.

Показания к радиоизотопному скенированию печени не ограничены. Этот метод не имеет противопоказаний даже у тя­желых и ослабленных больных с желтухами, печеночной недо­статочностью, при травмах печени, наличии асцита, а также у аллергизированных больных к рентгеноконтрастным препа­ратам.

Радиоизотопное скенирование дает возможность оценить радикальность оперативного лечения, исключить глубоко располо­женные паразитарные узлы, абсцессы, злокачественные опухоли, кисты.

Реография — регистрация на реограммах колебаний электри­ческой проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения исследуемого органа в сердечном цикле, при пропускании через тело тока высокой частоты. Колебания проводимости регистри­руются реографом, выход которого подключают к электрокар­диографу.

Реограммы печени изменяются как при различных формах диффузных поражений, так и при очаговых.

Эхография — применение ультразвука, основанное на нерав­номерном отражении ультразвуковых волн от тканей или орга­нов вследствие их различного акустического сопротивления. Раз­личают одномерную и двумерную эхографию. Ультразвуковая биолокация печени проводится на отечественных аппаратах УЗД-4 и УЗД-5, оснащенных одномерными датчиками. Для ис­следования не требуется особой подготовки, метод технически прост, не травмирует больного. Изображение с экрана электрон­но-лучевой трубки фиксируется на пленку с помощью фотоап­парата.

Лапароскопию применяют в тех случаях, если другими мето­дами невозможно поставить диагноз заболевания печени. Совре­менные лапароскопы снабжены фото- и кинокамерой. В хирур­гической гепатологии лапароскопию применяют в целях диагно­стики очаговых поражений печени (опухоли, кисты), рака желчного пузыря, для дифференциальной диагностики желтух. Лапароскопия не заменяет пробную лапаротомию.

Пункционная биопсия печени в последние годы находит все более широкое применение в клинике. Существуют три метода получения биопсийного материала из печени:

1) чрескожная, или слепая, биопсия;

2) биопсия под контролем лапароскопа (при­цельная биопсия);

3) хирургическая, или открытая, биопсия.

Чрескожная биопсия наиболее проста в техническом отноше­нии, выполняется специальными иглами, имеет важное значение в распознавании опухолевых и диффузных поражений печени — хронического гепатита, жирового гепатоза, цирроза печени, амилоидоза.

Противопоказания к пункционной биопсии (3. А. Бондарь, С. Д. Подымова, 1972); геморрагический диатез, желтуха с по­дозрением на внепеченочную закупорку желчных путей длитель­ностью более 5—6 недель, нагнонтельный процесс в печени и в любом участке тканей на пути пункции, эхинококкоз печени в любой его форме, застойная печень при сердечной недостаточ­ности, перикардите или тромбозе печеночной вены.

К наиболее опасным осложнениям следует отнести кровоте­чения, повреждения близлежащих органов, инфицирование брюшной и плевральной полостей.