17. Врожденные и приобретенные паховые грыжи. Клиника, диагностика, лечение.

Смотри вопрос № 16

18. Ущемление грыжи. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Ущемленные грыжи наблюдаются преимущественно у больных среднего и пожилого возраста, несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

Среди ущемленных грыж преобладают паховые (50—60"/г.) и бедренные (20—30%), реже — пупочные (15%) и еще реже—грыжи белой линии (5%) и вентральные (5%); диафрагмальные и другие виды грыж встречаются крайне редко.

Ущемление паховых грыж чаще наблюдается V МУЖЧИН, бедренных и пупочных— у женщин.

Каждая грыжа может ущемиться. Непосредственной причиной ущемления часто служит внезапное повышение давления в брюшной полости вследствие необычных физических нагрузок во время работы, спортивных упражнений, при кашле, рвоте и пр. Ущемление может наступить также вследствие перекручивания петли кишки н другого органа в грыжевом мешке, резкого переполнения участка кишки каловыми массами н газами при невправимой грыже.

К предрасполагающим условиям ущемления относятся:

узость грыжевого отверстия, хронические воспалительные и рубцовые изменения грыжевого мешка в области его шейки.

Бедренная грыжа чаще всего ущемляется во внутреннем бедренном кольце, паховая — в наружном кольце пахового канала.

Содержимым грыжевого мешка при ущемленных грыжах могут оказаться различные органы брюшной полости, наиболее часто — тонкая кишка, нередко вместе с сальником. Наблюдается также ущемление толстой кишки и изолированное ущемление сальника. Ущемление других органов брюшной полости (меккелев дивертикул, яичко или яичник, жировые привески, Фаллопиевы трубы и др.) встречается редко.

Иногда может ущемляться брыжейка кишки, расположенной нс в грыжевом мешке, а в брюшной полости (грыжа Майдля).

Патолого-анатомические изменения при ущемлении грыжи развиваются последовательно. Их глубина и характер зависят от силы и продолжительности славления, а также от возрастных изменений в нервных образованиях и сосудах ущемленного органа.

В первые часы после ущемления, вследствие сдавления брыжейки или стенки кишки, нарушается кровообращение. Прежде всего сдавливаются вены, возникает венозный стаз. Кишка становится отечной, синюшной, вздутой. Жидкая часть крови начинает проникать в стенку кишки, в просвет ее, а также в полость грыжевого мешка в виде так называемой “грыжевой воды”, которая вначале бывает прозрачной, затем становится мутной, геморрагической, а в дальнейшем приобретает характер гнойно-гпилостного эксудата с каловым запахом. Вследствие продолжающегося ущемления и нарастания внутритканевого давления в стенке кишки сдавливаются, а затем и тромбируются СОСУДЫ. В результате этого наступает омертвение тканей стенки ущемленной кишечной петли. Наиболее ранние н глубокие изменения развиваются в слизистой оболочке кишки и в области странгуляциониои борозды. Цвет кишки меняется от коричневато-зеленого до черного, что зависит от фазы деструкции и биохимических процессов, проис-ходящих в крови и тканях. Полностью омертвевшая кишечная петля приобретает багрово-черную окраску, серозная оболочка теряет свои блеск: в омертвевшем участке кишки может образоваться перфорация. Вскоре к этому присоединяется гнойный воспалительный процесс в грыжевом мешке и прилегающих тканях. Флегмона может ограничиться и вскрыться наружу, с образованием кишечного свища, или, значительно реже,— в брюшную полость с последующим развитием перитонита.

В результате возникшей острой кишечной непроходимости наступают сначала функциональные, а затем н деструктивные изменения в приводящем отделе кишечника. Последний переполняется содержимым н постепенно растягивается, перистальтика его становится вялой, а затем прекращается. Благодаря все возрастающему внутрикишечному давлению сосуды кишечной стенки сдавливаются, питание кишки нару-шается. Стенка кишки становится проницаемой для патогенных микробов, токсины которых проникают в грыжевой мешок и брюшную полость вместе с транссудатом.

У престарелых больных вследствие возрастных изменений функций жизненно важных органов и систем, склероза сосудов н других причин необратимые деструктивные изменения в ущемленных органах развиваются гораздо быстрей, чем у больных молодого возраста.

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

На догоспитальцом этапе обследование больного порой затруднено и ограничено, но если его проводить планомерно и последовательно, в большинстве случаев достаточно для постановки предварительного диагноза — ущемление грыжи.

Очень тщательно должен быть собран анамнез, выяснены день и час начала заболевания, прослежена динамика изменения болевого синдрома, выявлены признаки острой кишечной непроходимости, которые наблюдались больным и окружающими до прихода врача, и методы лечения (применение наркотиков). Необходимо отметить имевшие место попытки насильственного вправления ущемленной грыжи—незави-симо от того, были они успешными или нет. Анамнез приобретает особое значение при обследовании больных старческого возраста, у которых объективные признаки ущемления могут быть неотчетливыми, а также в случаях с неясной и неполной сим птом ати кой.

За анамнезом следуют осмотр больного и несистемное исследование путем пальпации, перкуссии и аускультации. При этом необходимо иметь в виду следующие общие положения:

1) у каждого больного, предъявляющего жалобы на боли в животе, а также при подозрении на любую форму кишечной непроходимости, должны быть тщательно обследованы места обычного выхождения грыж;

2) при подозрении на паховое и бедренное ущемление грыжи очень внимательно должны быть обследованы нижние конечности на наличие воспалительных очагов и узловатого расширения вен; также подлежит обязательному обследованию промежность и прямая кишка, для того чтобы дифференцировать ущемление грыжи от регионарного лимфаденита, острого тромбофлебита и метастазов опухоли прямой кишки в лимфатические узлы;

3) особое внимание должно быть уделено исследованию соответствующего канала и живота, когда имеются указания на производившееся насильственное вправлепие ущемленной грыжи;

4) при обнаружении невправимой грыжи и малейшем подозрении на ущемление следует считать ее ущемленной со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Врачи внебольничной сети нередко ошибаются при распознавании ущемленных грыж: находят ущемление там, где его нет, в 9,6% всех случаев и не распознают его— в 5%. Опасна для жизни больного не только не распознанная ущемленная грыжа, но и несвоевременно диагностированная. ПОЭТОМУ, если диагноз остается для нрача почему-либо сомнительным. эти сомнения должны разрешаться в пользу срочной госпитализации больного. При этом излишне заботиться об уточнении диагноза с помощью каких-либо дополнительных методов лабораторного и клинического обследования в ущерб срочности госпитализации.

В стационаре при обследовании больного необходимо выявить не только клинические признаки ущемления, но и сопутствующие изменения систем и органон, несостоятельность которых в послеоперационном периоде может привести к осложнениям и повлиять на исход лечения.

В зависимости от возможностей лечебного учреждения, кроме обычных методов исследования (анамнез, осмотр, пальпация и пр.). необходимо произвести анализ крови (лейкоцитоз, формула, РОЭ, свертываемость), анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографию, определение протромбинового показателя, гепаринового времени и хлоридов крови.

Эти дополнительные исследования производятся в период, когда устанавливается диагноз и готовят больного к операции. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного ради выявления сопутствующих заболеваний — недопустима, за исключением случаев, когда эти заболевания служат противопоказанием к производству операции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина ущемления грыжи у больных молодого и среднего возраста в первые часы от начала заболевания весьма характерна и, как правило, типична.

Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа и других условий. 8

Иногда боли незначительны и сравнительно легко переносятся больными, в некоторых случаях достигают большой силы, сопровождаются обмороком и шокоподобным состоянием. Боли могут быть постоянными, нарастающими—при ущемлении мочевого пузыря, Фаллопиевых труб, паренхиматозных органов, или схваткообразиыми—при развивающейся острой кишечной непроходимости.

При наличии пристеночного ущемления боли, весьма интенсивные в первые часы ущемления, могут стихнуть и симулировать благополучие, которое длится обычно недолго. Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подробное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома при ущемленной грыже имеет большое диагностическое значение.

Наряду с болями при ущемлении часто наблюдаются многократная рвота рефлекторного происхождения (в рвотных массах—обычное желудочное содержимое), спазмы типа кишечной колики. При обследовании живота определяются:

усиление кишечной перистальтики, антинеристальтические волны. Рано развивается метеоризм рефлекторного происхождения, обычно не очень резкий и неравномерный, с раздутием отдельных кишечных петель: вблизи места ущемления иногда наблюдается симптом Валя. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальней места странгуляции; характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает самочувствия больного.

Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи остается удовлетворительным. Правда, внезапность болевого приступа, как правило, вызывает известное беспокойство. Рано появляются слабость и вегетативные расстройства (сухость во рту, жажда). Пульс и температура изменяются незначительно; эти изменения непостоянны и нехарактерны.

Кардинальным признаком ущемления является невозможность вправления грыжи, которая до этого была вправимой. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным при ощупывании. При перкуссии его определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (когда предлежит раздутая петля кишки).

Ущемление, для которого вначале характерно преобладание рефлекторных расстройств, получает иную клиническую характеристику при развитии острой кишечной непроходимо-

сти. Нарастает интоксикация, резко ухудшается самочувствие и общее состояние больного; на лице с обострившимися чертами—выражение беспокойства и страха. Слабость. Пульс частый, артериальное давление понижено, холодный липкий пот. Язык сухой, обложенный. Непрекращающаяся рвота;

в рвотных массах—зловонное содержимое. Обезвоживание организма. Стул отсутствует, газы не отходят. Живот вздут (метеоризм вследствие резкой атонии всего кишечника); ки-щечные шумы не прослушиваются. Рентгеновская картина непроходимости кишечника на том или ином уровне. Тяжесть состояния больного усугубляется но мере развития перитонита.

При столь отчетливой клинической картине распознавание ущемленной грыжи нетрудно. Для больного не опасно, если при этом ставится диагноз острой кишечной непроходимости без указания на ущемленную грыжу, так как операция все равно неизбежна, а вместе с ней будет уточнен и диагноз.

Клиническая картина ущемления у престарелых людей

Вследствие пониженной реактивности организма у больных в преклонном возрасте симптомы ущемления не имеют обычной яркости и определенности. Основной симптом -- боли в области грыжевого выпячивания и в животе—может быть выражен нерезко. Нужно учитывать, что к этим болям престарелые люди относятся но особому, так как при длительном пользовании бандажом с пелотом они довольно часто уже испытывали неприятные и болевые ощущения и привыкли к ним, а потому не придают должного значения вновь появившимся болям при ущемлении. Не фиксируется на этом и внимание окружающих, склонных относить подобные жалобы к “очередным старческим немощам”. Только при терпеливом и настойчивом расспросе удается выяснить, что внезапное усиление болен в животе и в области грыжевого выпячивания все же имело .место и оно сопровождалось тошнотой или рво- “-•-той, после чего больному “стало совсем плохо”. Последняя формула довольно точно отражает ухудшение общего состояния больного, но необходимо выяснить—есть ли прямая связь между этим ухудшением и наблюдавшимся болевым синдромом, так как ухудшение общего состояния может быть результатом другого, давно существующего заболевания. Удается также выяснить, что при попытке вправить грыжу

имели место боли, “каких раньше не бывало”, и что вправлс-ние в связи с этим не удалось.

Если грыжа была раньше невправимой и давно уже в области грыжевого выпячивания наблюдались неопределенные боли,—хорошо собранный анамнез позволяет отличить эти “привычные” болевые ощущения от болей, связанных с ущемлением: внезапных, новых по своему .характеру и, как правило, более интенсивных.

Собрать полноценный анамнез V престарелых больных с ущемленной грьГжеи бывает иногда нелегко вследствие пониженной контактности больного из-за плохого общегосостоя-нпя, болей, интоксикации, иногда склероза мозговых сосудов и тугоухости. Однако это необходимо сделать, так как анамнез для установления диагноза ущемления дает не меньше, чем объективное исследование.

Общая реакция престарелого больного на ущемление грыжи часто не адекватна глубоким патологическим изменениям, происходящим при этом в организме. БОЛЬНО!"! обычно спокоен, порой безразличен к окружающему, собственным страданиям и приходу врача. Он испытывает слабость, лежит “как пласт” п лишь изредка предпринимает безуспешные попытки найти более удобное положение в постели. Холодный липкий пот, жажда, тошнота, рвота, иногда срыгивание, осунувшееся синюшное лицо с заостренщ^мп чертами, синие, почти фиолетовые губы, слабый частый пульс указывают не только па серьезные расстройства гемодипамики и обезвоживание организма, но п на тяжелую интоксикацию.

Измерение температуры только в подмышечной впадине .мало помогает диагностике: иногда температура повышена — в пределах 38°, I! других случаях нормальна. Необходимо одновременно измерить температуру в прямой кишке: при ущемлении с развитием перитонита она, как правило, более чем па 1 градус выше, чем в подмышечной впадине. Язык сухой, обложен бурым налетом, что наводит на мысль о каком-то неблагополучии в брюшной полости. Иногда наблюдается высокий лейкоцитоз, может быть и нормальное количество лейкоцитов, но со “сдвигом формулы влево”; реакция оседания эритроцитов ускоренная.

Кишечная непроходимость, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у престарелых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после странгуляции кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего ее отдела, у старых людей непродолжителен, у них остро наступает парез всего кишечника; кишечные шумы перестают прослушиваться.

Живот обычно вздут, но при ощупывании мягкий, сим птомы раздражения брюшины (мышечное напряжение, симптом Щеткина — Блюмберга) отсутствуют или выявляются неотчетливо. Болезненность определяется только при сравнительно глубокой пальпации — больше в правой или левой половине, в верхних или нижних отделах живота, в зависимости от того, какой участок кишки ущемлен. Стула нет. Газы не отходят. В условиях стационара диагноз кишечной непроходимости должен быть уточнен рентгенологически.

Деструктивные изменения в кишечнике при ущемлении ня-ступают быстро и на большом протяжении. Несмотря на это, перитонит развивается вяло, иногда почти бесснмптомио, хотя во время операции в брюшнои полости порой обнаруживается большое скопление гноя.

Грыжа нсвправнма. При ошунывании грыжевого выпячивания, в особенности в области ущемленного кольца,—отчетливая болезненность. Этот симптом имеет большое значение и в тех случаях, когда грыжевое выпячивание пальпаторно не определяется. Таким образом, в связи с пониженной реактивностью организма старого человека изменяется клиническая картина ущемления грыжи. Об этом необходимо помнить и иначе оценивать даже мало выраженные, “стертые”, клинические признаки. Только при этом условии и тщательном сопоставлении данных анамнеза и объективного исследования можно поставить правильный диагноз.

Трудности в распознавании ущемленной грыжи возникают. также в тех случаях, когда размеры грыжевого выпячивания незначительны и оно не обнаруживается при осмотре больного. Это имеет место при ущемлении небольших участков сальника, жировых привесков, Фаллопиевой трубы, при ущемлении грыжи во внутреннем кольце и при так называемом пристеночном ущемлении кишки, описанном Рихтером. Сюда же должны быть отнесены редкие случаи, когда ущемление грыжи происходит в момент первого ее появления.

Пристеночное ущемление кишки характеризуется тем, что в грыжевом отверстии ущемляется лишь небольшой участок стенки кишки, обычно противоположный месту прикрепления

брыжейки. Оно наблюдается преимущественно при бедренных грыжах п представляет большую опасность, так как распознавание ущемления затруднено, а ущемленный участок кишки часто и довольно скоро подвергается некрозу. Грыжевое выпячивание при этом очень малых размеров и определяется с трудом. Острая кишечная непроходимость бывает неполной. в связи с чем под влиянием новокаиновых блокад и других консервативных мероприятий может наступить временное улучшение: уменьшаются боли, прекращается рвота и т. д. ЭТОМУ МНИМОМУ УС+М-ХУ не следует придавать большого значения. При подозрении на Пристеночное ущемление показана немедленная операция. Симптоматология ущемления иллюстрируется следующим наблюдением:

Больная В., 6.") лет. поступила в институт череч 19 часов после начала ,!або.'к ваиия. Днагноч направления: “кишечная непроходимость”. ,'1,остаБ-леиа ч институт только после третьего посещения чрача. Жалобы на схват-кообрачные боли в животе и рвоту. Состояние тяжелое. /Кивот несколько вчдут, мягкий. имеется болезненность в ннжнен половине. При аускульта-нии ныслншиваются звучные кишечные шумы. ('.имнтомов ра.иражения бркниины нет.

Реп ггенокское исследование: горп.чонта.тьгые уровни п нижнем отлеле брюшнон полости слева. Клинический лиагноч: непроходимость тонкого кишечника. Операция: срединная лапаротомия. Обнаружено иристеночное ущемление тонкои кишки в нравом бедренном канале с некрочом ущемленного участка. Ре.чекция кишки.

У1цел1лен1и' при первичном появлении грыжи. Данные анамнеза в этих случаях не помогают, ;\ скорей мешают распознаванию заболевания, так как больной категорически отвергает наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание также может ие определяться. Однако СОВОКУПНОСТЬ симптомов острой кишечной непроходимости, локальных болей в области, где обычно образуются грыжи, наряду с болезненностью при пальпации зоны канала или кольца, — позволяет поставить диагноз. Это касается также и ущемлений во I?ну треп нем кольце.

В случае ущемления ПУПОЧНОЙ грыжи больные обращаются к врачу поздно. У них выявляются симптомы перемежающейся непроходимости, которые “исчезают” под влиянием клизмы, приема слабительного. Долгое время больные ожидают эффекта от лечения домашними средствами. Только начинающийся перитонит, возникающий на почве некроза ущемившейся кишки, вынуждает их обратиться к хирургу.

Изолированное ущемление сальника. Фаллопиевой трубы, мочевого пузыря или его дивертикула, а также паренхиматозных органов сопровождается вышеописанным болевым синдромом и нарушением функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой кишечной непроходимости отсутствуют, в связи с чем в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим.

Дифференциальная диагностика

Поводом для ошибочной .диагностики ущемления паховой и бедренной грыж \ больных, не имеющих грыжи вообще, нередко СЛУЖИТ воспалительные процессы в рсгионарных лимфатических узлах, метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы, УЗЛЫ в концевом отделе поверхностной вены бедра. Нередко ущемленные грыжи диагностируются у больных, имеющих на самом деле иевнравимую неущемленную грыжу.

Необходимо учесть, что при паховом и бедренном л и м ф-аденитах клинические симптомы развиваются постепенно. Воспаленный лимфатический узел менее подвижен, с четкими границами, покрыт покрасневшей, напряженной кожей. В процесс вовлекаются соседние узлы. Симптомы кишечной непро-ходимости отсутствуют. При тщательном систематическом исследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг— входные ворота для ин4->екцнн.

М е т а с т а з ы ОПУХОЛИ в паховые лим4)атпческие узлы плотны, почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, истощение больного, поиски и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки. Нахождение увеличенных лимфатических узлов в подмышечных областях, над ключицей или в средостении заставляет думать о системном заболевании (лимфогранулематоз и др.).

Натечный абсцесс в паховой области может быть принят за ущемленную грыжу; он обычно располагается ниже Пупартовой связки, распространяется по передней и медиальной поверхности бедра, не имеет четких контуров, мало болезнен; определяемая при этом флюктуация подтверждает наличие натечного абсцесса. Анамнез, наличие признаков заболевания позвоночника (болезненность, деформация, нарушение движений в позвоночнике, характерная поза больного), отсутствие острых клинических симптомов со стороны брющной полости в этих случаях позволяют выявить истинный характер заболевания.

При наличии варикозных узлов, расположенных V наружного кольца бедренного канала, определяется мягкая припухлость, которая исчезает при пережатии поверхностной вены в верхней трети бедра. При тромбозе :>тих узлов появляются болезненность, припухлость, не исчезающая при пережатии вены; могут иметь место воспалительные изменения в области кожных покровов. Заболевание протекает с постепенным нарастаииел* болевых ощущений и болезненности, чго отличает его от ущемления, для которого характерны внезапное острое начало и быстрое развитие болевого синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ

Единственно правильным методом лечения больных с ущемленной грыжей является срочная операция. Абсолютных противопоказаний к производству хирургического вмешательства при ущемлении в настоящее время не существует. Современные достижения анестезиологии снизили опасность оперативного вмешательства при тяжелых сопутствующих заболеваниях настолько, что при самых сложных ситуациях операция .тает больному все же больше шансов на выздоровление, чем консервативное лечение.

Применение таких мероприятий, как ванны, тепло или холод на область грыжевого выпячивания н пр., за очень редким исключением, недопустимо.

Особенно опасным и вредным приемом является насильственное ручное вправленне ущемленной грыжи. После этого наблюдаются кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и в брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки от кишки, перфорация кишки и т. п. Эта грубая манипуляция иногда заканчивается мнимым вправленном, когда грыжевой мешок или часть его вместе с содержимым перемещается, но ущем-ление органа во внутреннем кольце остается. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой кишечной непроходимости и перитонит продолжают нарастать.

Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в промежутки между различными слоями брюшной стенки (интер-стициальное ущемление) или вся грыжа вместе с мешком вправляется в брюшную полость. При этих формах мнимого вправления паховый канал и его наружное кольцо свободны, но над Пупартовой связкой нередко можно прощупать резко болезненное образование. Явления кишечной непроходимости, разумеется, также не исчезают.

В исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более одного-полутора часов, допустимо применение некоторых консервативных мероприятии для устранения ущемления (приподнятое положение таза, подкожное введение 2%-ного раствора иромедола (1—2 мл), 0,1%-ного раствора атропина (1 мл), папаверин (0,04 мг), применение холода или распыление хлорчтила на кожу в зоне грыжевых ворот, местная анестезия '/.("/О-ИЫА! или '/^'"п-ным раствором новокаина. Это должно выполняться обязательно в условиях стационара опытным врачом.

У больных с инфарктом миокарда и кровоизлиянием в мозг отсутствие эсрфекта от перечисленных мероприятий в течение 1 часа СЛУЖИТ показанием к оперативному вмешательству но;1 поверхностным наркозом, лучше—с применением “гашлноиарного блока без пшотошш”.

Если и стационаре ущемленная грыжа ['.правилась самопроизвольно, необходима неотложная операция, так как не существует никаких гарантий жизнеспособности вправившейся кишки.

Предоперационная подготовка

Оперативному вмешательству по поводу ущемленной грыжи предшествует короткая предоперационная подготовка. Необходимо: 1) опорожнить мочевой пузырь, 2) ввести подкожно 1 мл 2%,-ного раствора промедола пли пантопона с 1 м.г 0,1%-ного атропина (при отсутствии глаукомы) или скопола-мина (0,05%—0,5—1л1.г),3) с помощью зонда опорожнить желудок, если больному предстоит операция под наркозом, 4) в прямую кишку ввести резиновую тр\бку.

Больным, доставленным в тяжелом состоянии (интоксикация, перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность н т. и.), рекомендуется внутривенное введение капельным способом физиологического раствора (500 мл), переливание крови (250—500 мл}, а также введение 10 мл 10%-ного раствора бромистого натрия, хлористого кальция (10%—10 мл}, 40%-ного раствора глюкозы (20 мл}, подкожно—витаминов Ё1 (5% — 1 ли),Вб (5% —2мл), С (5% — 3 мл), кордиамина (1 мл), кардиозола (10%—1 мл) и других сердечных средств. Показано внутримышечное введение димедрола (2% — 1 мл). 16

В целях предупреждения заноса инфекции из зева и ротовой полости в дыхательные пути рекомендуются полоскание рта раствором марганцовокислого калия и, если есть аппаратура и время, ингаляция с антибиотиками широкого спектра действия.

Обезболивание

Операцию можно производить под местной анестезией или с применением наркоза.

Чем тяжелее состояние больного и серьезней сопутствующие заболевания, тем больше оснований к выполнению операций под поверхностным^эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Этот вид обезболивания особенно показан больным с нарушенным внешним дыханием. Нет ни-каких оснований отказываться от вводного наркоза с помощью барбитуратов короткого действия (1%-ныи раствор тиопен-тала натрия, гексенала), с той лишь разницей, что их инъекция должна производиться очень медленно, а общий расход— но возможности уменьшен.

В дальнейшем методика проведения эндотрахеальногэ наркоза не отличается от общепринятой. Независимо от способа обезболивания можно рекомендовать внутривенное капельное вливание 5%-ного раствора глюкозы; при чтом полезно ввести 100—200 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Такой прием стабилизирует артериальное давление и значительно облегчает дальнейшее течение наркоза и операции.

Окснгенацпя у больных с явлениями интоксикации должна быть постоянно в центре внимания анестезиолога не только во время наркоза и операции, по и в ближайшем послеопера ционном периоде.

Операция

Основными задачами оперативного вмешательства при лечении ущемленных грыж являются: ликвидация ущемления, осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них, закрытие (пластика) грыжевых ворот.

Разрез достаточных размеров производится соответственно расположению грыжевого выпячивания: при ущемленной паховой грыже—параллельно Пупартовой связке, на 2 см выше ее; при бедренной грыже—так же как и при паховой или ниже Пупартовой связки, параллельно или под углом к ней (у ТУЧНЫХ больных—перпендикулярно к Пупартовой связке); при пупочных грыжах—двумя поперечными полулунными разрезами, окаймляющими грыжевое выпячивание.

Во избежание повреждения содержимого грыжевого мешка, следует осторожно и послойно рассекать мягкие ткани. Грыжевой меток нетрудно распознать, если и нем содержится значительное количество серозной жидкости. При этом обнаруживается округлой формы напряженное флюктуирующее образование, через стенку которого просвечивает жидкость.

Осмотр содержимого грыжевого мешка и обработка ущемленных органов. При вскрытии грыжевого метка обычно выделяется серозная или серозно-геморрагическая жидкость, и только при так называемых “сухих ущемлениях” жидкости не содержится.

Ущемленный орган (и большинстве случаев—кишка) осторожно извлекается из грыжевого метка и удерживается влажными марлевыми салфетками. Затем рассекается ущемляющее кольцо. При паховых грыжах рассечение следует производить послойно но зонду, введенному в наружное отверстие пахового канала кнаружи и вверх. При бедренных грыжах ущемляющее кольцо рассекается в медиально-верхнем на-правлении (латеряльио от метка располагаются бедренные вена и артерия). После рассечения ущемляющего кольца при бедренной грыже Пуиартова связка надсекается, а иногда для лучшего обзора ее необходимо пересечь. При пупочной грыже ущемляющее кольцо рассекается I; поперечном направлении в обе стороны.

Когда, после рассечения грыжевого кольца, обнаруживается, что содержимое грыжевого мешка остается ущемленным во внутреннем кольце пахового канала, следует рассечь внутреннее кольцо в области шейки грыжевого мешка но зонду.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, что осложнит дальнейший ход операции. Если во время производства анестезии или при рассечении ущемляющего кольца ущемленный орган самопроизвольно вправился в брюшную полость, следует обязательно извлечь его для осмотра и оценки состояния. Сделать '-по иногда не просто, так как ускользнувшая кишечная петля не .всегда располагается вблизи грыжевого отверстия. Наличие даже небольших признаков странгуляционнои борозды дает возможность определить участок ущемления: Если не удастся найти ее и извлечь—показано расширение раны брюшной полости (герниолапаротомия) с ревизией органов. С этой целью при пупочной грыже рана расширяется от ущемленного кольца по средней линии живота на 8—10 см. При разрезах выше Пупартовой связки по поводу паховой и бедренной грыж косые и поперечная мышцы живота, а также брюшина расслаиваются и рассекаются по ходу разреза кнаружи н вверх по направлению к Х ребру. Герниолапаротомиюприходится производигь и тогда, когда нс удается извлечь из брюшной полости ущемленный орган настолько, чтобы можно было хорошо осмотреть его и решить вопрос о характере и степени деструктивных изменений.

Жизнеспособная кишка, освобожденная от сдавления в ущемляющем кольце, довольно быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей. Стенка кишки сохраняет эластичность, двигательная функция кишки восстанавливается. При орошении кишки из шприца или согревании салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором поваренной соли жизнеспособная кишка начинает перистальтировать на всем протяжении. Сосуды брыжейки жизнеспособной кишки пульсируют, брыжейка не отечна. При наличии описанных признаков кишку можно вправить в брюшную полость. Грыжевые ворота расширяются крючками или пальцем. Погружаются сначала петли, расположенные непосредственно у шейки грыжевого мешка.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Наличие глубоких изменений в области странгуля-циониых борозд требует также резекции кишки.

В случаях иристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки не может быть рекомендовано, так как при этом нередко наблюдается расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости.

При ущемлении жирового привеска иногда наблюдается некроз соответствующего участка толстой кишки; поэтому нужно каждый раз тщательно осматривать этот участок, с тем чтобы правильно оценить его жизнеспособность.

В некоторых случаях оценка жизнеспособности ущемленной кишки может представить значительные трудности, так как внешний осмотр кишки не дает истинного представления о состоянии кишечной стенки, когда деструктивные изменения располагаются только в слизистой оболочке. В этих случаях очаги деструкции и кровоизлияния просвечивают сквозь серозу в виде небольших темного цвета пятен.

Резекция показана не только при наличии безусловных признаков нежизнеспособности кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности.

Резекция кишки, независимо от протяженности измененного участка ее, должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. При резекции кишки подлежат у л а л е и и ю, к р о м е я з м е н е н н о г о отрезка к и ш к и, и с м е и е е 30—40 см макроскопически н е и з м е-н е и и о г о при в о д я ш е г о н н е м е н е е 15—20 см о т в о-,1 я того отрезков кишки. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения ее слизистой оболочки (сине-багровая или черная окраска, отек), необходимо произвести резекцию на большем протяжении в пределах нормальных тканей.

Ноли приводящий по отношению к нежизнеспособной кишке отдел кишечника оказывается растянутым и переполненным содержимым, последнее должно быть удалено. Это достигается следующим образом: после отделения от брыжейки резецируемой кишечной петли и пересечения дисталь-пого отдела ее свободный конец этой кишки выводится за пределы операционного поля н опускается в сосуд. Помощник приподнимает самую проксимальную из раздутых кишечных петель, при этом содержимое ее перемешается в нижележащую петлю. Приподнимая последовательно таким путем кишечные петли, удается перевести кишечное содержимое в отрезок, подлежащий удалению, и вывести наружу.

Для удаления содержимого приводящего отдела кишки можно также воспользоваться электроотсосом. Так называемое “выдаивание” кишечного содержимого недопустимо.

После опорожнения кишечника производится резекция кишки с последующим наложением анастомоза “конец в конец” или “бок в бок”.

После погружения в брюшную полость жизнеспособной кишки или резекции нежизнеспособной кишки грыжевой мешок выделяется, прошивается шелковым швом, перевязывается у шейки и избыток его отсекается. При наличии широкой шейки мешка рекомендуется прошить грыжевой мешок у его основания кисетным швом. У лиц пожилого возраста грыжевой мешок больших размеров без воспалительных изменений выделять на всем протяжении не следует—лучше выделить его только в области шейки и несколько выше, рассечь попе-речно по всей окружности; затем ироксимальпую часть мешка у шейки перевязать, а дпстальную часть оставить.

Закрытие грыжевых ворот осуществляется в соответствии с видом грыжи.

Пластика пахового канала: 1) край внутреннего листка рассеченною апоТГевроза наружной косой мышцы подшивается к внутренней губе Пунартовой связки; 2) край внутреннего листка рассеченного апоневроза наружной косой и поперечной мышц подшивают к Пупартовои связке так, чтобы не ущемить семейной канатнк; при обоих способах наружный листок апоневроза накладывается г,а внутренний н фиксируется швами.

Пластика бедренного канала производится двумя способами: 1) Пуиартова связка подшивается к гребешковой фасции и Кунеровои связке: 2) после проведения грыжевого мешка из бедренного канала под Пупартовой связкой в паховую область п отсечения его накладываются 3—4 шва между Пупартовои и Куперовой связками.

Пластика брюшной стенки при пупочных грыжах: край нижнего лоскута апоневроза прошивают несколькими П-об-разнымн швами: концы швов проводят под верхний лоскут и выкалывают на 1 см ОТСТУПЯ от нижнего края, где и завязывают. Свободный край верхнего лоскута ложится поверх нижнего лоскута апоневроза и фиксируется швами.

П р и у ш е м л е п п н о ч е н ь б о л ь ш н х г р ы ж, существовавших у престарелых больных многие годы, следует иметь в ВИДУ и такую возможность, когда после рассечения ущемляющего кольца выясняется, что в резекции органа нет необходимости. При этом выгодней не вправлять содержимое грыжевого мешка н брюшную полость, а, не производя пластики, зашить мешок н кожную рану. Этим предупреждаются тяжелый парез кишечника и последующие осложнения, которые развиваются в связи с резким изменением привычного расположения органов и повышением давления в брюшной полости,—осложнения, нередко приводящие престарелого больного к смерти. Погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и пластика пахового канала в этих случаях производятся в “холодном периоде”, после тщательной специальной подготовки больного.

Оперативное лечение ущемления грыжи, осложненной флегмоной

При флегмоне ущемленной грыжи рекомендуется следующее оперативное вмешательство:

1. Срединная лапаротомия. Производится выключение ущемленной кишечной петли: пересекаются в пределах здоровых тканей приводящий и отводящий отрезки кишки. Концы ущемленной кишечной петли, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Между не измененными приводящим и отводящим отрезками кишки накладывается анастомоз “бок в бок”. В брюшную полость вводится 200—300 тыс. ед. пенициллина, 0,25 г стрептомицина, 250 тыс. ед. колимицина в 20мл 'Л^-ного раствора новокаина. Через отдельные проколы брюшной стенки в каждом квадранте живота в брюшную полость вводятся 4 капиллярные пластмассовые трубки для последующего орошения брюшной полости антибиотиками.

2. Затем из разреза соответственно расположению грыжевого выпячивания производится грыжесечеиие. Выключенная ущемленная кишечная нетля удаляется, зашивается брюшина. Рана оставляется открытой я тампонируется.

У престарелых больных, доставленных поздно в состоянии тяжелой интоксикации, с явлениями перитонита, когда операцию нужно закончить возможно быстрей, а опасность последующей несостоятельности швов анастомоза велика,—наиболее щадящим и надежным является двухмоментное хирургическое вмешательство.

П е р в ы и м о м е н т — герниолапаротомия: после резекшщ измененного участка кишки приводящий и отводящий концы ее закрываются наглухо с помощью круговой лигатуры, затем между ними накладываются в поперечном направлении 3— 4 серо-серозиых узловатых шва; швы на брыжейку. Через отдельный разрез в правой пли левой подвздошной области длиной 6—7 см эта двустволка выводится наружу по типу противоестественного заднего прохода: оба конца кишки по всему периметру подшиваются к брюшине и коже: просвет приводящего конца открывается сразу же после операции, от-водящий конец открывается при необходимости через 48 часов. Рана после герниолапаротомии послойно зашивается наглухо с применением соответствующей пластики.

Второй момент—восстановление кишечной трубки производится после того, как воспалительные явления в брюшной полости стихают, а состояние больного не внушает каких-либо опасений.

В тех случаях, когда по состоянию больного анастомоз наложить можно, но имеется выраженный перитонит, а следовательно, возможно и расхождение анастомоза,—выгоден другой вариант операции. Герниотомия, резекция кишки и наложение анастомоза “конец в конец”— как обычно. Затем производится срединная лапаротомия (10 <".и), участок кишки длиной 7—8 см соложенным анастомозом извлекается в рану и изолируется от брюшной полости подшиванием париетальной брюшины к кишке и брыжейке по окружности. Апоневроз ушивается узловатыми швами до выведенной части кишки. Через отдельный прокол кожи на 5—б см в стороне от срединного разреза к анастомозу подводится тонкая полиэтиленовая трубка для введения антибиотиков. Рана кожи зашивается наглухо. Так как при этой операции анастомоз располагается экстраперитонеально, то при несостоятельности швов может развиться подкожный абсцесс, который нетрудно обнаружить и раскрыть, может, наконец, сформироваться кишечный свищ, по не разовьется общий перитонит.

Некоторые возможные осложнения во время операции

Осложнения возможны, особенно при “атипичных” ущемлениях п необычных анатомических условиях.

Осложнения, нарушающие течение операции, могут иметь место в любой фазе оперативного вмешательства. Нередко они возникают при выделении и вскрытии грыжевого мешка. Когда в грыжевом мешке не содержится эксудата, особенно при невпраиимых грыжах, следует помнить о возможности повреждения кишечных петель, прилегающих непосредственно к внутренней поверхности мешка. Во избежание этого грыжевой мешок необходимо осторожно вскрывать по передней поверхности в наиболее тонкой, подвижной его части.

Иногда грыжевой мешок при ущемлении грыжи представляет собой многокамсрное образование, состоящее из отдельных полостей. Последние сообщаются между собой узкими ходами, которые можно ошибочно принять за шейку грыжевого мешка. При допущении подобной ошибки, после рассечения суженного участка мешка, ущемленная кишка вправляется не в брюшную полость, а в одну из соседних камер со 23

всеми вытекающими отсюда последствиями. Этого осложнения можно избежать, если помнить, что после рассечения ущемленного кольца и суженных участков грыжевого мешка между полостью последнего и брюшной полостью должно быть свободное сообщение. При этих условиях приводящий и отводящий отрезки ущемленной кишечной петли легко извлекаются из брюшной полости. Для получения большей уверенности можно ввести в брюшную полость тупой .длинный инструмент, например корнцанг.

Большую опасность представляет просмотр ретроградного ущемления кишки. При этом виде ущемления в грыжевом мешке располагаются две кишечные петли, а соединяющая их ущемленная кишечная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, чтобы все три ущемленные кишечные петли составляли один непрерывный отрезок кишки. Объем хирургического вмешательства определяется и зависимости от глубины п протяженности поражения кишки.

Некоторые затруднения могут возникнуть при ущемлении так называемой с к о л ь з я щ е и п а х о в о п г р ы ж н. При этом участок задпе-паружнон поверхности слепой кишки, нс покрытый брюшиной, выходит через грыжевое отверстие вместе с грыжевым мешком, составляя его наружную стенку. Необычная толщина наружной стенки грыжевого мешка .должна заставить хирурга заподозрить скользящую грыжу. Попытка во что бы то ни стало вскрыть в этом участке грыжевой мешок может привести к повреждению кишки. Избежать подобного осложнения нетрудно, если придерживаться правила вскрывать всегда грыжевой мешок на его передней поверхности в наиболее истонченном месте. Нужно также помнить, что грыжевой мешок при рассечении не кровоточит. В случае повреждения слепой кишки место повреждения зашивается но общим правилам. При скользящей грыже свободная часть грыжевого мешка ушивается, избыток его отсекается п выпячивание вправляется. Затем производится закрытие грыжевых ворот.

Иногда во время операции обнаруживают необычное утолщение внутренней части грыжевого мешка и в стенке его определяют мышечные волокна. Подобные признаки могут свидетельствовать об ущемлении стенки мочевого п у-з ы р я. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подозрение. Ущемление стенки мочевого пузыря наблюдается чаще у мужчин пожилого возраста, преимущественно при прямой или спрямленной грыжах. При этом вне-брюшинно лежащий участок стенки мочевого пузыря тесно связан с внутренней стенкой грыжевого мешка. Если возникает подозрение об ущемлении в грыже мочевого пузыря, следует ввести в пузырь катетер и убедиться в том, что пузырь не поврежден. Затем под контролем катетера, находящегося в мочевом пузыре, вскрывают наиболее тонкосте11н\ ю часть грыжевого мешка, на его передней поверхности. Свободную часть грыжевого мешка выделяют, прошивают, избыток его отсекают. Мочевой” пузырь вправляют. При повреждении мочевого пузыря на стенку его в месте повреждения накладывают двухэтажный кетгутовый шов, не проникающий в просвет пузыря.

К тяжелым последстипям может привести просмотр и и-г е р с т п ц и а л ь н о г о ущемления. Эта форма ущемления характеризуется тем, что ущемленные кишечные петли располагаются между париетальной брюшиной и другими слоями брюшной стенки. Иитерстицпальиое ущемление может наступить самопроизвольно или явиться результатом насильственного вправления ущемленной грыжи. Следует помнить, что при ннтерстициальпом ущемлении в большей части грыжевого мешка могут отсутствовать кишечные петли. Если до операции предпринимались попытки насильственного вирав-лсния грыжи, а при исследовании больного определяются признаки мнимого виравления, необходимо во время операции исключить наличие интерстицпалыюго ущемления', нужно выделить грыжевой мешок на всем протяжении .ю шейки, осмотреть его содержимое, при подозрении па вправленне грыжевого мешка в брюшную полость—сделать герниолапа-ротомию.

Если больному с диагнозом острой кишечной непроходимости производится лапаротомия срединным разрезом, а во время операции выявляется, что причиной страдания является ущемление грыжи,—нужно зашить рану брюшной стенки и произвести грыжесеченпе типично, как описано выше. Опасность инфнцированпя брюшной полости и трудность операции при такой тактике в значительной мере снижаются.

Если во время операции обнаруживается поступление из брюшной полости в грыжевой мешок гнойного или геморрагического выпота, желчи и др. — необходимо искать какое-то сопутствующее ущемлению заболевание. С этой целью, закончив операцию грыжесечения, необходимо произвести срединную лапаротомию и тщательно осмотреть органы брюшной полости.

К тяжелым последствиям может привести повреждение подвздошных или бедренных сосудов. С целью предупреждения этих осложнений необходимо помнить, что при наложении швов на Пунартову связку, особенно в средней трети ее, нельзя глубоко прокалывать ткани, кончик иглы .должен идти непосредственно под листком этой связки.

Кроме того, следует иметь в виду, что иногда яг\. ер^аа-1пса проходит не по наружному, а по верхнему и внутреннему краю бедренного кольца. В таких случаях грыжевые ворота почти со всех сторон бывают окружены сосудами.

Послеоперационный период

Больной после операции по поводу ущемления грыжч нуждается в постоянном наблюдении дежурного персонала. Хороший уход, обеспечивающий удобное положение больного в постели, соблюдение необходимого двигательного режима, рациональное питание, своевременное и умелое выполнение лечебных назначении являются одним из важнейших элементов профилактики послеоперационных осложнении.

Первоочередными задачами, которые приходится решат!) хирургу сразу же после перевода больного из операционной в палату, являются: 1) подавление инфекции, развившейся в организме в связи с острой кишечной непроходимостью н перитонитом: 2) борьба с интоксикацией и обезвоживанием организма: 3) профилактика н лечение осложнении со стороны дыхательной н сердечно-сосудистой систем; 4) восста-новление функции желудочно-кишечного тракта, борьба с перитонитом. Очередность и объем выполнения каждой задачи в отдельности .диктуются состоянием больного.

Положение больного в постели — нолусидячее, как на функциональной кровати или на подголовнике с валиком под коленями, при этом создаются наилучшие условия легочной вентиляции и деятельности сердца: оно также выгодно при воспалительном процессе 1; брюшной полости.

При рефлекторной задержке мочеиспускания рекомендуется применять грелку на область мочевого пузыря, введение в мочеиспускательный канал Г)0—70 мл согретого глицерина или вазелинового масла; при безуспешности этих мероприятии показана катетеризация, Борьба с инфекцией осуществляется назначением антибиотиков. Пока чувствительность микрофлоры больного к этим препаратам не определена, выгодней пользоваться антибиотиками широкого спектра действия, сразу несколькими и вводить их различными путями.

Внутримышечно назначается пенициллин (150—200 тыс. ед. через 3 часа) и стрептомицин (0,25 г—утром и вечером);

через рот—биомицин (100 тыс. ед.), тетрациклин (100 тыс. ед. через 4 часа) пли мпцсрпи (100 тыс. ед. 2 раза в день).

В брюшную полость прсдночтительнеи вводить колнмицин, обладающий высокой активностью против бактерии кишечной группы. Пренарат-^воднтся фракционно или капельно через капиллярные полиэтиленовые трубки (введенные в брюшную полость во время операции).

При фракционном введении общая разовая доза 150— 200 тыс. сд. растворяется в таком количестве физиологического раствора, чтобы через каждую трубку можно было ввести 20—30 мл смеси. Вливания производятся 5—6 раз в сутки.

При капельном введении в 1—2 капиллярные трубки общая суточая доза колпмпцппа (1000000—1200000 ед.) вводится вместе с 500—1000 мл физиологического раствора, соответственно регулируется и количество капель в минуту. Капельный и фракционный способы введения можно комбинировать. Колимицин может быть заменен любым другим антибиотиком, введение которого в брюшную полость не противопоказано (пенициллин, стрептомицин, мономицин и др.).

Длительность курса лечения антибиотиками зависит от многих обстоятельств: так, внутримышечное введение обычно продолжается до установления нормальной температуры и картины крови, прием рег ок без особой необходимости не следует продолжать более 3 дней; введение антибиотиков в брюшную полость прекращается, когда перитонеальные явления полностью стихают.

Борьба с интоксикацией и обезвоживанием организма. Наводнение организма токсинами в связи с острой кишечной непроходимостью и перитонитом при ущемлении грыжи может быть весьма значительным. Выведению токсинов из организма способствует внутривенное и подкожное вливание больших количеств жидкости. В течение суток вводится капельным способом физиологический раствор поваренной солп или 5%-ный раствор глюкозы в количестве 1,5—2 л. Это в какой-то степени нормализует водный баланс организма; но нужно учесть, что в результате рвоты, усиленной эксудации в брюшную полость и я просвет кишечника теряется не только вода, но также электролиты (натрий, калий, кальций) и белки. Они должны быть восполнены путем капельного внутривенного или подкожного вливания аминопептида, гидролизина, плазмы крови (500—800 мл), введением в вену гипертонического (5—10%) раствора хлористого натрия (150—200 мл). Общее количество жидкости в сутки должно составлять 2500— 3000 мл.

У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходим систематический контроль за диурезом, а введение жидкости ограничить. Вливаются концентрированные растворы глюкозы (40%—20—30 мл), хлористого натрия (10% — 100 мл) и жидкости, содержащие белковые компоненты (гидролизин, аминопентид, плазма), до 500 мл — канельно, очень медленно, лучше под кожу. Для борьбы с ацидозом ежедневно, утром и вечером, вводить по 200 мл 2,5%-ного раствора соды.

Профилактика и лечение осложнении со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем и желудочно-кишечного тракта

Инфицирование зева и верхних дыхательных путей патогенными микробами (гемолитические стафилококк, стрептококк и др.) — явление нередкое у престарелых больных, имеющих во рту постоянный источник инфекции — кариозные зубы. В связи с этим в послеоперационном периоде иногда развиваются гнойные трахеиты и трахеобронхиты.

С целью предупреждения этого осложнения целесообразно перед экстубацией (если больного оперировали под интуба-ционным наркозом) в трахею и бронхи ввести 1—2 мл теплого 0,5%,-ого раствора новокаина с 0,25 г стерптомицииа.

В первые сутки после операции и в последующие дни необходимо делать ингаляции антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры) утром и вечером, до тех пор, пока не исчезнут явления бронхита.

При гнойном трахеите и трахеобронхите, кроме ингаляции, показано ежедневное, в течение 3 дней, интратрахеальное введение антибиотиков (стрептомицина, мономицина и др.) с помощью катетера или путем прокола трахеи тонкой иглой по средней линии шеи, под перстеневидным хрящом. При нарушении проходимости трахеи показана трахеостомия.

Пневмония—наиболее частое и опасное осложнение у больных пожилого возраста. Способствующими причинами ее появления служат: застойные явления в легких, возрасг-ные изменения органов дыхания и кровообращения, пониженная реактивность организма. Особенностью пневмонии у стариков является вялое, но по своему исходу крайне “злокачественное” течение воспалительного процесса. С целью профилактики застойных явлений, способствующих развитию гипостатнческой пневмонии, с первого дня проводится дыхательная гимнастика. Назначаются круговые банки, отхаркивающие средства. Проводится лечение антибиотиками.

Важно помнить, что у лиц пожилого возраста наблюдается недостаточность функции надпочечников. Уровень кортико-стерондов в крови нередко оказывается низким. Возросшая потребность организма в гормонах в ближайшем послеоперационном периоде не всегда удовлетворяется в должной мере из-за малой активности системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников. В случае возникновения пневмонии обычная терапия не достигает цели, несмотря на подавление микробной флоры, вяло текущий воспалительный процесс прогрессирует.

Короткий курс гормонотерапии в сочетании с антибиотиками и витаминами облегчает борьбу с послеоперационной пневмонией. Можно рекомендовать следующую схему применения некоторых гормонов в этих случаях.

Изменения сердечно-сосудистой системы у престарелых больных характеризуются той или иной степенью сердеч-но-легочной недостаточности, характер которых должен быть уточнен с терапевтом. С профилактической целью назначается строфантнн: 0,25—0,5 мл 0,05'то раствора: или раствор кор-гликона 0,06% — 1 мл внутривенно в сочетании с эуфиллпном 2,4% — 10 мл внутривенно 1—2 раза в сутки. Эти вещества уменьшают одышку, снимают явления бронхоспазма, корона-роспазма, благоприятно действуют на сердечную мышцу и в конечном счете уменьшают явления сердечной недостаточности. Целесообразно применение камфарного масла и кофеина.

Конечной фазой сердечно-легочной недостаточности является отек легких, который характеризуется резким цианозомкожных покровов, клокочущим дыханием, пенистой мокротой, нарастающей одышкой, переходящей в удушье, большим количеством влажных хрипов при выслушивании легких.

При отеке легких с целью понижения возбудимости дыхательного центра вводится подкожно 0,5—1,0 мл 1"/о-ного раствора соляиокислого морфина в сочетании с 0,5—1,0 мл 0,1%|-ного раствора атропина.

Для улучшения деятельности сердца внутривенно вводится строфантнн 0,00025 на 10,0 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9% физиологического раствора.

Для понижения давления в легочной артерии, расширения коронарных артерии и снятия бронхоспазма внутривенно вводится эуфиллин (2,4% — 10 мл), синтофиллин (2,4% — 10Л1.1).

Если приступ не копируется, применяются мочегонные средства: внутривенно новурит 1,0 мл.

Показаны также горячие ножные ванны, банки горчичники, ;1вусто]1(1нняя вагосимнатическая блокада 0,5%-ным рас-' твором новокаина (по 30,0 мл}. Необходимо обеспечить постоянную подачу увлажненного кислорода. Для предотвращения образования 11011111 в дыхательных путях показано вдыхание паров алкоголя. Для того чтобы обеспечить постоянное отсасывание секрета из бронхов, необходимо произвести интубацию или трахеостомню.

При тяжелом отеке легких весьма эффективно введение манптола-сорбнтола и уроглюка. Уроглюк растворяется в 200 мл свежеприготовленного 10%-него раствора глюкозы, вводится внутрнвснно, капельпо—40—60 капель в МИНУТУ.

Мощным средством борьбы с отеком легких является “ганглионарный блок без гипотонии”, для чего, как обычно, налаживается капельное внутривенное вливание порадрена-лина (1—3 мл на 250 мл 5%-ного раствора глюкозы) или мезатона (1%-ного—3,5 мл на 250 мл физиологического раствора), затем в резиновую трубку системы с помощью шприца вводится 50—75 мг пентамнна или 25—5(1 мг гексо-ння или арфонада 50—100 мг ннутривенно. капельно. Явления отека легких исчезают через несколько МИНУТ. Противопоказание: нечувствительность сосудов к прессорным веществам.

Для профилактики рецидивов отека легких необходимо заботиться об улучшении деятельности сердца. С этой целью назначается длительное применение сердечных гликозидов в сочетании с эуфиллином и мочегонными средствами.

Шок—после обширных хирургических вмешательств на кишечнике и других органах брюшной полости при ущемлении грыжи—явление нередкое. Шок развивается на фоне тяжелой интоксикации, а у пожилых—пониженной реактивности организма, что накладывает определенный отпечаток на его клинические проявления.

В некоторых случаях патологическая реакция развивается не сразу после хирургического вмешательства, а спустя 2—3 часа. Общее ухудшение состояния больного, снижение артериального давления, учащение пульса, изменение других показателей гемодннамикн происходят медленно, но неуклонно. Терапия оператрюнного шока в этих условиях не отличается от обычной, но для достижения успеха необходимы настойчивость и терпение.

Коллапс развивается вследствие нарастающей интоксикации при перитоните с поражением токсинами сердечной мышцы, вегетативной нервной системы и центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Это осложнение может иметь место, начиная со 2-го дня после операции и в течение всего последующего периода.

По своей клинической картине коллапс сходен с шоком (слабость, адинамия, бледность кожных покровов с серо-циаиотичиым оттенком, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, спавшиеся вены, низкая температура, падение артериального давления), по лечение этих двух состоянии различно.

При коллапсе назначаются сосудистые аналентики: кам-фора, кофеин, кордиамин, эфедрин.

Если улучшения не наступает, вводятся канельно внутривенно норадреналин (1—3 мл 0,1%-ного на 200 мл 5%|-1юго раствора глюкозы или физиологического раствора илиЗ—5 мл мезатона 1 % раствора. Первоначальная скорость введения— 70—80 капель в минуту в дальнейшем введение регулируется так, чтобы артериальное давление удерживалось в пределах 90—100 мл рт. ст. Одновременно вводится внутривенно капельным путем АКТТ (до 80 ед. в сутки), внутримышечно— кортизон по 25 мг, преднизолон по 30 мг.

Введение этих препаратов можно повторять через каждые 6 часов.

При тяжелом коллапсе показано внутриартериальное прерывистое нагнетание крови в лучевую или заднебольше-берцовую артерию, как и при шоке, но в количестве не более 200—250 мл, Если сосуды больного удовлетворительно реагируют на введение прессорных веществ (норадреналина, мезатона), по-казано применение “ганглионарного блока без гипотонии”, методика которого описана выше. При этом можно вводить иорадреналин и мезатои до 6—К) мл в сутки. Введение их прекращается, когда по отключении вливания артериальное давление стабилизируется.

Коллапс порой продолжается от нескольких часов до суток и более. Успешность борьбы с этим тяжелым состоянием находится и прямой зависимости от эф(})ективности лечения перитонита.

Ущемление грыжи, сопровождающие его острая кишечная непроходимость и перитонит, а затем операция, каждое в отдельности, могут вызвать тяжелые изменения моторной и секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта. При сочетании нескольких факторов глубокие функциональные расстройства приобретают устойчивость—лечить их становится трудно.

Метеоризм после операции по поводу ущемления редко бывает чисто рефлекторного происхождения и выражается лишь в расстройстве газообмена через кишечную стенку. Как правило, метеоризм разнваетея на почве пареза, а норой и паралитического состояния кишечника: газ накапливается нс только в связи с нарушением всасывания, но и в результате жизнедеятельности микробов, разложения кишечного содер-жимого. /Кивот вздут. Высокое давление в брюшной полости приводит к ограничению дыхательных движений диафрагмы. Дыхание становится более поверхностным — ухудшается легочная вентиляция.

Для борьбы с метеоризмом необходимо: внутривеино ввести 100—150 .и,; 10% -него или 300 м.т. 3°1,-ного раствора хлористого натрия: поставить клизму из теплого гипертонического раствора (100,0 мл—150,0 мл); промыть желудок:

тонкий желудочный или дуоденальный зонд, введенный в жс-ЛУДОК через нос, оставить на длительное время, укрепив на лице полосками липкого пластыря. Если не производилась резекция кишки—с помощью сифонной клизмы вывести газы из толстого кишечника.

На живот накладываются спиртовой или эфирный компресс, грелки. Производится диатермия солнечного сплетения. Осуществляется двусторонняя поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому.

В случае истинно паралитического состояния желудочно-кишечного тракта, помимо этого, вводятся малые дозы про-зерина (0,25 ме) подкожно через каждые 3—4 часа в течение первых 2—3 дней. При длительной атонии или паретическом расширении желудка, паралитической кишечной непроходимости доза прозе])ина увеличивается до 0,5—1 мг. При отсутствии эффекта через 30—40 минут инъекцию можно повторить, увеличив общую дозу до 1,5 мг. При наличии бронхиальной астмы прозерин противопоказан. Изыбочное действие ирозерина легко устраняется атропином.

При безуспешности перечисленных мероприятии показано наложение тонко-кншечного свища. Следует помнить, что эта маленькая, но повторная операция производится в весьма неблагоприятных условиях и ПОЭТОМУ опасна для больного;

делать ее нужно только по жизненным показаниям. По технике вмешательство должно быть самым простым и мало травматичным. Операция осуществляется под местной анестезией, небольшим разрезом справа вскрывается брюшная полость, свит накладывается на прилежащую петлю кишки с тщательным подшиваиием кишки к париетальной брюшине.

Перитонит является наиболее тяжелым осложнением ущемления грыжи и наиболее частой (30%) причиной смерти от этого заболевания.

Основные направления профилактики и лечения перитонита: борьба с инфекцией, интоксикацией и обезвоживанием, паралитическим состоянием кишечника; лечение сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств изложено выше. Из новых специальных методик лечения общего разлитого перитонита, по нашему мнению, заслуживает внимания промывание брюшной полости большими количествами жидкости проточным и фракционным методами.

Кожные швы снимаются на 7—8-и день после операции. Появление признаков нагноения раны требует частичного или полного ее раскрытия. Лечение раны после грыжесечсния по поводу ущемленной грыжи, осложненной флегмоной, проводится по общепринятым правилам лечения инфицированных ран.

Диета зависит от объема оперативного вмешательства, •степени развития перитонита и сопутствующих заболеваний и осложнений, з* 35

Так, при перитоните показано парентеральное питание больного до стихания явлении острого воспаления. Введение пищи через рот противопоказано, так как вызывает рвоту, питательные вещества не всасываются, не усваиваются и, разлагаясь, усугубляют метеоризм и интоксикацию. Методика парентерального питания изложена выше.

После восстановления эвакуаториой деятельности желудка и кишечника назначаются: в 1-и день—чай с сахаром, морс, фруктовые соки, сырое яйцо; на 2—3-й день—тоже+кпсель, простокваша, протертые супы; на 4—5-и день—то же+белые сухари, жидкие каши; на 6-и день то же+картофельное пюре, паровая рыбная или мясная котлета; на 7-й день—общий стол.

Диета п о с л е о и с р а ц и и б е з резекции кишки;

в день операции—чай с сахаром, морс, фруктовые соки; на 2-й день после операции—то же+бульон, жидкая каша, сливочное масло, яйцо ВСМЯТКУ, кисель; на 3—4-й день после операции—то же+протертый суп, белые су.хари; на 5-й день после операции—то же—творог, простокваша, паровые мясные котлеты; па б-й .день после операции — общий стол.

Диет а н о с л е р е з е к ц и п к п ш к и проводится в такой же последовательности, по кормить больного начинают с 4-го дня после операции. Пить разрешается па 2-й день после операции.

Вставать больному разрешается па 4—5-й .день после операции при следующих условиях: общее хорошее состояние, нормальная температура и картина крови, отсутствие воспалительных явлений в области рапы. Сроки вставания у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, определяются индивидуально, в зависимости от тяжести их состояния.

Выписка больных при гладком послеоперационном течении п заживлении раны первичным натяжением производится не ранее 10—12 .дней после операции. При выписке из стационара больному предоставляется амбулаторное лечение на 10—12 .щей. Лица физического труда переводятся на легкую работу на срок до 2 месяцев. Сроки вставания н выписки больных после оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи, осложненной флегмоной, зависят от характера послеоперационного течения и наличия или отсутствия осложнений.