8.1.1. Антиагреганты и антикоагулянты

Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Данные РКИ дава-

ли противоречивые результаты, однако в целом антиагреганты, по-видимому, способны преду-предить риск сердечно-сосудистых осложнений, хотя при этом и увеличивается риск нежелатель-ных явлений (в первую очередь, кровотечений). Согласно КР, назначение антиагрегантов в насто-ящее время показано всем больным без клиниче-ских проявлений сердечно-сосудистых заболева-ний, если риск сердечно-сосудистых осложнений существенно повышен и если нет противопоказа-ний к их назначению.

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Эффективность анти-

агрегантов, в первую очередь аспирина, доказана в многочисленных РКИ и поэтому назначение этих препаратов показано с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем больным с доказанными сердечно-сосудистыми заболевания-ми атеросклеротического генеза (ИБС, сосудистые

32

Клинические рекомендации

заболевания головного мозга, сосудистые забо-левания периферических артерий), не имеющих противопоказаний к его назначению. Дозы аспи-рина колеблются от 75 до 150 мг. Эти дозы доста-точны для оказания антиагрегационного эффек-та, риск побочных действий при их использовании относительно небольшой и оставляет 1 случай на 1000 пролеченных в год больных. Наиболее опас-ными побочными действиями аспирина являются реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и внутричерепные кровотечения.

Клопидогрель и тиклопидин относятся к груп-пе тиенопиридинов. Применение тиклопидина сопряжено с риском нейтропении и тромбоцито-пении, а также рядом других побочных эффек-тов, поэтому в последнее время тиклопидин был полностью вытеснен клопидогрелем. Сравнение аспирина и клопидогреля в исследовании CAPRIE показало, что клопидогрель в дозе 75 мг в сутки незначительно, но статистически значимо пре-восходил аспирин в дозе 325 мг в сутки в пред-упреждении осложнений у больных высокого риска. Частота гастроинтестинальных осложне-ний при назначении клопидогреля (1,99%) была несколько меньше, чем при назначении аспири-на (2,66%). Поскольку стоимость клопидогреля значительно выше, чем стоимость аспирина, его рекомендуют использовать только в случае не-переносимости аспирина у больных с высоким риском артериального тромбоза. После коронар-ной ангиопластики и стентирования и острого коронарного синдрома клопидогрель можно ком-бинировать с аспирином в течение некоторого времени. Такая комбинация не рекомендуется, однако, у больных со стабильно протекающей стенокардией напряжения.

Для уменьшения проявлений побочного дей-ствия аспирина на слизистую оболочку желудка возможно назначение препаратов, подавляю-щих секрецию желудочного сока. Эрадикация инфекции Helicobacter Pylori также значительно снижает риск вызванного аспирином желудочно-кишечного кровотечения. Недавно было пока-зано, что добавление эзомепразола к аспирину предотвращает вероятность язвенного кровоте-чения, чем переход на прием клопидогреля.

Назначение дипиридамола в качестве пре-парата, предупреждающего тромбозы, доказано только для профилактики мозгового инсульта и

• основном в комбинации с аспирином. Для этого дипиридамол назначался в лекарственной форме пролонгированного действия в суточной дозе 400 мг (такая форма в настоящее время в России не зарегистрирована). Следует помнить, что даже

• небольших дозах дипиридамол может вызвать появление синдрома «обкрадывания» поэтому его назначение противопоказано всем больным с установленным диагнозом ИБС.

Назначение непрямых антикоагулянтов (в первую очередь варфарина) для снижения ри-ска сердечно-сосудистых осложнений показано больным с постоянной, персистирующей и парок-сизмальной (более 48 часов) формами мерцания/ трепетания предсердий и высоким риском ослож-нений. Кроме того, назначение непрямых анти-коагулянтов показано больным, перенесшим ин-фаркт миокарда, с высоким риском тромбоэмбо-

лии (обширный передний ОИМ, аневризма левого желудочка).