Контрольные вопросы.

1. Проанализировав литературу и другие информационные ресурсы, опишите достоинства и недостатки теории конверсии и характерологически – ориентированных теорий.

2. Опишите основные концепции происхождения алекситимии (генетическая, нейрофизиологическая, социально-культурная, психоаналитическая).

3. Самостоятельно проанализируйте интегративные модели возникновения психосоматических расстройств (биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака, медицинская антропология В. Вайцзеккера) и составьте краткие сообщения по каждой из них.

4. Ориентируясь на работы З. Фрейда, назовите интрапсихические конфликты, характерные для истерической афазии, язвы, респираторного заболевания и заболеваний дыхательной системы.

5. Ориентируясь на теорию Ф. Александера, опишите бессознательные интрапсихические конфликты для заболеваний «чикагской семерки».

6. Проанализировав концепцию Ф. Данбар и работы ее последователей, дайте описания «язвенной личности», «коронарной личности», «артритической личности», типам личности А и Б, «раковой личности».

7. Опишите типы семей больных психосоматическими заболеваниями (по данным исследования Э.Г. Эйдемиллера, В.В. Юстицкого).

Тема 4 Психосоматические расстройства.

1. Определение.

Существуют различные взгляды на определение психосоматических расстройств:

Психосоматические расстройства – это нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитее которых в большей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности (Петровский А.В., Ярошевский М.Г., 1990).

Психосоматические расстройства – это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими (аффективными) нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционно-неполноценных или поврежденных висцеральных системах (Антропов Ю.Ф., 1997).

Под психосоматическими нарушениями подразумеваются такие формы соматической патологии, в возникновении и клиническом течении которых психофизиологические соотношения играют решающую роль (Березин Ф.Б. и соавт., 1998).

Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов (Смулевич А.Б., 1999).

2. Классификация психосоматических расстройств.

Существует множество классификаций психосоматических расстройств. Это связано, прежде всего, с тем, что существует большое количество направлений трактовки психосоматики, в каждом из которых существует свое понимание психосоматических заболеваний и их видов.

По мнению М. Блейлер (1981), можно выделить три группы психосоматических заболеваний:

• Психосоматозы в узком смысле – гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.

• Психосоматические функциональные расстройства – пограничные, функциональные, невротические (сердечно-сосудистые реакции на психогенные воздействия, потливость, заикание, тик и др.).

• Психосоматические расстройства в более широком смысле, например, склонность к травматизму, связанная с индивидуальными личностными особенностями.

Исходя из структуры психосоматических соотношений, Смулевич А.Б. считает целесообразным выделять 4 группы состояний:

• Соматизированные психические (соматоформные) реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных расстройствах (неврозы, невропатии).

• Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний.

• Реакции по типу симптоматической лабильности — психогенно провоцированная манифестация либо экзацербация соматического заболевания (психосоматические заболевания в традиционном их понимании).

• Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу и относящиеся к категории симптоматических психозов, т. е. к категории экзогенных психических нарушений.

Сидоров П.И., Парняков А.В. приводят следующую классификацию психосоматических расстройств.

• Кратковременные психосоматические реакции, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали).

• Конверсионные симптомы – символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они - первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное.

• Психосоматические функциональные синдромы – возникают чаще также при неврозах. Такие «соматизированные» формы неврозов иногда называют «неврозами органов», системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифическим следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными», ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые психофизиологические заболевания – мигрень и ряд других подобных болезней.

• Органические психосоматические болезни (психосоматозы) – в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретают хроническое или рецидивирующее течение и решающим провоцирующим фактором возникновения и очередных обострений является для больного психический стресс. Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артририт и гипертиреоидный синдром («чикагская семерка» по Alexander, 1968).

• Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения – склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Состояния, относимые к психосоматическим расстройствам, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства (соматоформные состояния, соматизированные дистимии и др), патологические психогенные реакции на соматическое заболевание, соматопсихические акцентуации на уровне расстройств личности. В ряду психосоматических принято рассматривать психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), а также психические нарушения, осложняющие некоторые методы лечения (например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования; аффективные, анксиозные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.) (Коркина М. В., Марилов В. В., 1995]. В пределах психосоматических в ряде исследований [Смулевич А. Б., 1997; Freeman E. et al., 1980; Tuk В. et al., 1997] интерпретируются психопатологические состояния, возникающие в связи с генеративным циклом у женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и послеродовые депрессии, в числе которых синдром «грусти рожениц»; инволюционная истерия и др.). К психосоматическим расстройствам причисляют также симптоматические психозы — делирий, аменцию, галлюциноз и др.

Психопатологический полиморфизм психосоматических расстройств находит отражение в их положении в современных классификациях психических заболеваний. В МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в разных разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа K. Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50—F53).

Несмотря на такое многообразие рассматриваемых состояний, их объединяет общий признак — сочетание расстройств психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.