IV. Принципы лечения ран.

Исторический экскурс показывает, что тактика лечения ран менялась в зависимости от уровня понимания раневого процесса и вооруженности хирургов средствами лечения в те или иные времена. В эмпирический период развития хирургии в Египте и Древней Греции раны лечили в основном консервативно под повязкой, отличая возможности заживления с нагноением и без нагноения. В Римской империи Цельс применял лигатуру в ране и дренажи, а Гален вернул забытый древнеиндийский шов раны, но считал нагноение обязательным и полезным для заживления. В средние века раны санировали варварским выжиганием. Лишь в 16-м веке А.Паре вернулся к антисептикам и лигатуре. Оперативное лечение ран сводилось в основном к ампутациям конечностей. В 18-м веке Дезо, Перси, Ларрей во Франции предложили вместо ампутации рассечение ран или иссечение с целью предупреждения гнойных осложнений, Дж.Хантер ввел отсроченные швы.

В анатомо-морфологический период развития хирургии была окончательно отработана техника первичной хирургической обработки ран. Трудами Чаруковского и Пирогова в России выработан принцип - превращать ушибленную рану в резаную, убрав из нее инородные тела и мертвые ткани.

Современный период со второй половины 19-го века ввел адекватное обезболивание, позволяющее расширить объем хирургических обработок без угрозы развития шока. Появление асептики а антисептики внесло определенный консерватизм в лечение ран, господствовавший до 1-й Мировой войны. Но 2-я половина 19-го века ознаменовалась разработкой методов свободной пересадки кожи, при обширных ранах позволяющей ускорить заживление.

1. кусочками по Ревердену (1869г.), Яновичу-Чейнскому (1870г.)

2. крупным тонким лоскутом по Тиршу (1886г.)

Крупной вехой в становлении научных принципов хирургической обработки ран стал 1897 год, когда хирургом П.Л.Фридрихом были опубликованы результаты изучения закономерностей микробной инвазии в ране. Фридрих установил, что инфекция проникает в ткани не сразу, а через 6-8 часов пребывания в ране (период контаминации). Был сделан вывод о возможности механической стерилизации раны путем иссечения краев и наложения первичного хирургического шва раны без риска нагноения. Но к этим выводам прислушались лишь спустя 20 лет, в 1-ю мировую войну, изменившую характер огнестрельных ран. Если ранее солдат становился жертвой пули или штыка, то теперь превратился в “пушечное мясо” и военные хирурги столкнулись с массой рваных, размозженных, ушибленных осколочных ранений, с обилием некротизированных тканей, в которых расцветала инфекция. Госпиталя утопали в гное. Прорыв в тактике лечения ран осуществили французы. В 1916г., опираясь на выводы Фридриха, хирурги Гауди и Леметр внедряют в ВПХ ПХО огнестрельной раны с первичным швом. Возврат раненых в строй резко увеличился. Крылатое выражение - “Франция выиграла войну своими ранеными!” - облетело мир.

Современная доктрина лечения случайных ран опирается на опыт 2-й мировой войны и возможности антибактериальной терапии, необычайно расширившиеся после открытия антибиотиков.

Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденной ткани или органа в кратчайшие сроки, или хотя бы с минимальными косметическими и функциональными потерями. Идеальной моделью является операционная рана, которая при отсутствии эндогенного инфицирования должна заживать первичным натяжением. Еще раз напомним, что мы наносим их анатомично и асептично. Оптимизируем процесс заживления хорошим гемостазом и наложением послойных швов на однородные ткани (“белое с белым, красное с красным, желтое с желтым”). После операции мы защищаем рану асептической повязкой и режимом перевязок, проводим общее коррегирующее лечение, включая и профилактическую антибактериальную терапию, если сталкиваемся с эндогенными источниками инфекции.

Операционные раны заживают в сроки 6-10 дней, проходя первую (асептическое воспаление) и вторую (репарация первичным натяжением) фазы раневого процесса. Это позволяет рано снимать швы, и долечивать больных в 3-й фазе раневого процесса амбулаторно. К сожалению даже при этих идеальных условиях часть ран нагнаивается либо инфицируясь из эндогенных источников, либо в результате нарушения асептики в операционных и перевязочных. Частота нагноений пропорциональна загрязненности операций и операционных.

Значительно чаще отмечается нагноение случайных ран. Анализируя их, мы исходим из положения: ”случайные раны всегда инфицированы”. Степень инфицирования зависит от условий получения раны и от умения тех, кто оказывал первую медицинскую помощь. Безусловно, что обстоятельства ранений мирного времени намного легче, чем условия получения боевой травмы как в общем, так и в местном плане. Поэтому доктрины военно-полевой хирургии гораздо более консервативны и строги в формулировке правил и сроков обработки ран нежели чем стандарты лечебной тактики в мирное время.

Итак, 1-я медицинская помощь складывается из следующих мероприятий:

1. временная остановка кровотечения

1. наложение защитной повязки желательно стерильной

1. обезболивание

1. транспортная иммобилизация

1. быстрейшая доставка пострадавшего для оказания квалифицированной хирургической помощи в хирургическое лечебное учреждение (хирургический кабинет поликлиники, травмпункт, приемный покой больницы).

При ранах, осложненных повреждением глубоких структур (сосуды, нервы, кости, органы) пострадавшие нуждаются в специализированной хирургической помощи в специализированных отделениях больниц, либо с вызовом консультанта на место.

Общее лечение начинается при ранениях на этапе транспортировки бригадой СМП и направлено на борьбу с болевым и гемморагическим шоком, коррекцию функции жизненно-важных органов. Лечение складывается из обезболивания, инфузионной терапии с кардиотоническими средствами, оксигенотерапии и вспомогательного дыхания.

В стационаре оно дополняется коррекцией метаболизма и назначением антибактериальной терапии.

Местное лечение случайных ран заключается в активной хирургической обработке (ПХО) с учетом давности получения раны и признаков развития инфекционного процесса в ней в результате микробного загрязнения. Варианты ПХО свежих ран представлены на схеме (схема 1). Классическая ПХО мягкотканевой раны в первые 24 часов заключается:

1) в иссечении краев и дна раны с удалением некротизированных тканей и контаминирующей в ране микрофлоры.

2) в удалении инородных тел - носителей микрофлоры.

3) в окончательном гемостазе и удалении сгустков крови из раны. 4) в промывании раны антисептиками и наложении послойного глухого первичного хирургического шва, что обеспечивает идеальное течение раневого процесса и заживление раны первичным натяжением.

При отсутствии значительного загрязнения раны и признаков инфекционного воспаления в ней раннюю ПХО можно выполнить в сроки до 24-х часов после ранения. Частные виды ран имеют особенности в обработке:

1. ровную, резаную рану достаточно обезболить и промыть антисептиками выполнить гемостаз и ушить не иссекая.

1. рубленную, глубокую рану достаточно иссечь в пределах кожи и подкожной клетчатки и экономно в пределах мышечно-фасциального слоя.

Иссечение “под дно” часто невозможно из-за угрозы повреждения сосудисто-нервных пучков, либо проникновения в анатомическую полость

1. рваные, ушибленные, размозженные раны требуют максимального иссечения нежизнеспособных тканей с превращением раны в резаную, т.е. идеальные

1. колотые, огнестрельные раны со сложным раневым ходом необходимо бывает рассекать для удаления ранящего снаряда, создания хорошего оттока и аэрации

1. проникающие в полости раны обрабатываются по общим правилам, ревизия же пострадавших органов выполняется через удобные типичные оперативные доступы вне раны.

Следующий вариант ПХО - отсроченная ПХО раны выполняется в сроки до 48 часов при благоприятном состоянии раны, когда инфекция в ране подавляется факторами местной резистентности и раневой процесс течет асептически. В мирное время, когда хирург имеет возможность наблюдать за больным, возможен и поздний вариант ПХО, в сроки более 2-х суток.

Отсроченная и поздняя ПХО раны с глухим швом допустимы только в мирное время и требует назначения антибактериальной терапии. При сомнениях в асептичности течения раневого процесса их можно завершить наложением первичного отсроченного хирургического шва, т.е. прошив края раны, но не связывая нити до 2-х суток наблюдения под повязкой. Убедившись в асептичности раневого процесса их следует затем завязать до появления грануляций в расчете на заживление опять-таки первичным натяжением. Хирургическое лечение гнойных ран имеет свои особенности и отражено в следующей схеме (схема 2).

Все гнойные раны мы делим на первично-гнойные, образующиеся после вскрытия гнойного очага (фурункул, карбункул), и вторично-гнойные, в результате нагноения первично обработанной раны. Современные принципы гнойной хирургии представляют нам следующие варианты лечения:

1. активное хирургическое - ПХО гнойной раны или очага путем радикального иссечения в пределах здоровых тканей , санация раны с применением дополнительных технических средств (обработка пульсирующей струей антисептика, ваккуумирование раны, УЗ-кавитация раны, обработка лучом лазера), после чего может быть наложен глухой шов на рану с обязательным активным проточным дренированием ее по дну, что позволяет под защитой антибиотиков добиться быстрейшего и косметичного заживления раны первичным натяжением.

2. традиционное; при нагноении раны проводится ее вторичная хирургическая обработка, снимаются швы, рана распускается (или вскрывается очаг), удаляется гной, полость промывается антисептиками, засыпается ферментами-некролитиками и рыхло тампонируется с гипертоническими растворами или антисептиками в 1-й фазе раневого процесса. Во 2-й фазе повязки меняются на мазевые, щадящие и стимулирующие рост грануляции. И так до заживления раны вторичным натяжением, с грубым рубцеванием. Ускорить процесс заживления гнойной или неушитой асептической раны можно во 2-й фазе раневого процесса, наложив на 2-3-й неделе на очистившуюся, гранулирующую эластичную рану вторичные ранние швы. Заживление рубцующейся, ригидной раны с преобладанием 3-й фазы раневого процесса можно также оптимизировать хирургическим путем, освежив иссечение ригидных рубцовых краев и наложив на 3-4-й неделе вторичные поздние швы “третичное заживление”.

Вопрос о дренировании раны при разных вариантах хирургической обработки решается индивидуально в зависимости от топографии раны, степени загрязнения ее, выраженности воспалительной реакции, чистоты обработки и надежности гемостаза. Используются резиновые выпускники и перфорированные дренажи в ушитых чистых ранах, сигарные или простые тампоны, или активное проточное дренирование по дну после хирургической обработки гнойных ран.

Особо опасные раны (укушенные, мясокомбинат, морг, операционная) в виду прямого инфицирования высоковирулентной инфекцией и отсутствия местной резистентности поврежденных тканей к микроорганизмам - симбионтам обрабатываются по принципам ранней ПХО, но не зашиваются и ведутся в 1-ю фазу раневого процесса открытым способом с достаточной аэрацией в виду опасности развития анаэробной инфекции. Впоследствии могут быть наложены ранние вторичные швы.

Общирные дефекты кожи закрывают с помощью различных методов кожной пластики (перфорированным лоскутом). Раннее восстановление кожи очень важно для восстановления и заживления глубоких структур (сухожилия, нервы, кости). Чем дольше рана открыта, тем грубее идет рубцевание, тем хуже функциональный и косметический результат лечения раны.

Принципы лечения ран после ПХО:

а) при асептическом течении

1. создание покоя (иммобилизация), раневая боль исчезает через 2-е суток, возобновление ее и пульсирующий характер заставляют думать о развитии инфекции в ране

1. груз или холод на рану на первые часы для полноты гемостаза

1. редкие перевязки в асептических условиях во избежание вторичного инфицирования госпитальной микрофлорой

1. общая и местная антибактериальная терапия при больших и осложненных ранах, для глубоких ран идеальный вариант - сквозное проточное дренирование по дну раны с активной аспирацией и ваккуумированием раневой полости

1. сроки снятия швов зависят от анатомической локализации раны (богатства кровоснабжения)

б) при гнойных ранах (после хирургической обработки)

1. создание покоя для раны (иммобилизация)

1. перевязки в асептических условиях ежедневно в фазе воспаления и некролиза, через день в фазе регенерации и фиброплизии

1. местная и общая антибактериальная терапия согласно антибиотикочувствительности высеваемой микрофлоры

1. дезинтоксикационная терапия с хорошим дренированием раны в стадии воспаления

1. иммунокорригирующая терапия

1. полноценное белковое энтеральное и парэнтеральное питание при большом гноеобразовании

1. применение местных и общих репарантов в фазе регенерации.