Билет 25

1

Коленный сустав.

Образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставные пов-ти костей, образующих колен.сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. М/у суставными концами на мыщелках большеберцовой кости расположены мениски; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний - буквы С. М/у их передними краями- lig.transversum genus. Спереди сустав прикрыт сухожильными эл-ми 4-хглавой мышцы бедра. Книзу от надколенника- lig.patellae, с боков- удерживающие связки надколенника. Поверх этих образований- собственная фасция области колена. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и др мягкими тканями подколенной ямки. Связочный аппарат. Lig.collaterae tibiale и fibulare- по боковой пов-ти сустава м/у надмыщ бедренной кости и берцовыми костями. Lig.popliteum obliquum и lig.popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади. Lig.cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, явл-ся внутр связочн аппаратом. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством lig.meniscofemorale. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Прикрепление сумки: на бедре – на 1-2,5 см от хряща, на большеберцовой кости. Полость сустава увеличивается за счет заворотов (выпячивания синовиальной оболочки): 5- в переднем отделе полости, 4- в заднем. Иннервация: n.tibialis, n. peraneus communis, n.cutaneus femoris posterior, n.saphenus. Кровоснабжение: a. poplitea, a.genus descendens, a genus inferior medialis. V. poplitea, v. femoropoplitea. Пункция. Прокол верхнего заворота- у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра на глубину 3-4 см. из этой же точки- пункция самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри м/у задней пов-ю надколенника и передней пов-ю нижнего эпифиза бедра. Артротомия. Колено слегка сгибают, по обеим сторонам надколенника- 2 вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Надколенник оттягивают крючком кпереди, вставляют дренажи.

2

В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наруж­ных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Они представляет собой пространства, заключенные между фиксиро­ванными отделами толстого кишечника и боковыми стенками живота. Каждый из боковых каналов вверху сообщается с верхним этажом брюшной по­лости. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда — в малый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок — с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами. Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейкипоперечноободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейкой поперечнообо­дочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжей­ки сигмовидной кишки. Вверху обе па­зухи сообщаются между собой посред­ством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой попе­речноободочной кишки. Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость мало­го таза, справа от прямой кишки. Пра­вая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в пра­вой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Значение боковых каналов и бры­жеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гема­томы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной по­лости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппен­диците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюш­ной полости, что приводит иногда к образованию поддиафрагмального абсцес­са. В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза.

3

Операции на желудке.

Гастротомией называют операцию, при которой по какой-либо причине приходится вскрывать желудок, а затем зашивать этот разрез. При гастротомии производится верхняя срединная или левая верхняя трансректальная лапаротомия. На переднюю стенку желудка на расстоянии 1—2 см друг от друга накладывают по одному серо-мускулярному шву. Приподнимая эти швы, диатермическим ножом или скальпелем по продольной оси широко вскрывают просвет желудка. Возможно кровоточащие сосуды по линии разреза после наложения на них москитных зажимов перевязываются или же кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Содержимое желудка отчасти отсасывается, отчасти же желудок осушается салфетками. В заключение рану желудка ушивают двухрядным швом.

Гастростомия — это операция образования отверстия в желудке (гастростома), через которое вводится резиновая трубка для отведения содержимого или же для обеспечения больного питанием.

Гастростомия по Witzel

Производится через левый верхний трансректальный доступ. На переднюю стенку желудка продольно накладывается катетер. На участке уложенного катетера длиной в 6— 8 см накладываются охватывающие его серо-мускулярные швы; таким образом, вокруг резиновой трубки создается своеобразный серо-мускулярный канал. У верхнего края канала на желудок накладывается кисетный серозный шов, в центре которого накладывается отверстие на желудке для введения в него катетера. Убедившись, что конец трубки катетера попал в просвет желудка, можно завязывать нити кисетного серозного шва. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки. Рана брюшной стенки послойно ушивается.

Гастростомия по Kader

Доступ к желудку осуществляется через левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию. На передней стенке желудка по кругу диаметром примерно в 2 см накладывают кисетный серозный шов. В центре образованного круга скальпелем производят небольшое отверстие в желудке. Выступающее желудочное содержимое отсасывается, в просвет желудка вводится катетер. Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На расстоянии примерно 1 см от этого шва накладывается второй кисетный серозный шов, и после погружения первого шва завязывается также и второй шов. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки.

Гастроэнтероанастомозы

Гастроэнтероанастомоз — сообщение между желудком и кишечником, образованное оперативным путем. Как правило, образуют гастроеюностому. Анастомоз может быть наложен на передней (anastomosis anterior) и на задней (anastomosis posterior) стенке желудка. В обоих случаях к желудку подводится двойная петля тощей кишки, одна из них будет приводящей, вторая — отводящей. Согласно этому, может быть наложено четыре способа гастроэнтероанастомозов:

1. gastroenteroanastomosis antecolica anterior

2. gastroenteroanastomosis antecolica posterior

3. gastroenteroanastomosis retrocolica anterior

4. gastroenteroanastomosis retrocolica posterior

На практике распространены только первый и четвертый способы, третий способ используется только в исключительных случаях. Второй способ анастомоза распространения не получил.

Gastroenteroanastomosis antecolica anterior

Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия. Сальник и поперечноободочная кишка оттягиваются ассистентом кверху и кпереди, благодаря чему открывается двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodenojejunalis). Петля тощей кишки берется в 20—25 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, поднимается и помещается рядом с желудком. Желудок сшивают с тонкой кишкой непрерывными серо-серозными швами на протяжении примерно 10 см. На расстоянии около полусантиметра от ряда швов на желудке на протяжении 6 – 8 см рассекается серо-мускулярный слой. Затем рассекается слизистая. Просвет кишки вскрывается на такую же длину. Накладывается непрерывный прошивной ряд кетгутовых швов, затем передний непрерывный ряд кетгутовых швов и, наконец, передним непрерывным серо-серозным швом завершается наложение анастомоза.

Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Полное удаление желудка называют гастрэктомией или тотальной гастрэктомией.

Техника типичной резекции желудка. Основные этапы резекции желудка таковы:

1. Скелетирование желудка. Кровеносные сосуды, идущие к той части желудка, которая подлежит удалению, перевязываются и рассекаются между лигатурами; эта часть желудка полностью изолируется. Ход этой части операции зависит от того, по какому поводу она производится: по поводу язвы или рака.

2. Собственно резекция. Отсечение желудка в его верхней и нижней части, подлежащей удалению, ушивание оставшихся культей (желудка, двенадцатиперстной кишки).

3. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта может быть произведено двумя путями:

а) операция по способу Billroth I (1881): наложение анастомоза между оставшейся верхней культей желудка и нижней культей двенадцатиперстной кишки,

б) операция по способу Billroth II (1885): наложение анастомоза между оставшейся культей желудка и тощей кишкой, ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

Еюногастропластика.

-замещение удаленной части или всего желудка отрезком тонкой кишки.