Медиальная лодышка

Медиальный отдел характеризуется на­личием в его пределах костнофиброзного лодыжкового канала — canalis malleolaris, образованного за счет уплотненного участка фасции, носящего название retinaculum mm. flexorum (lig. laciniatum — BNA), и медиальной поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает иду­щие на подошву сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (п. tibialis) и является связующим звеном между глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы.

В лодыжковом канале сухожилия окружены фиброзными и синовиальны­ми влагалищами, обычно не сообщающимися с полостью сустава, и располога-ются так, что спереди, тотчас за медиальной лодыжкой, помещается сухожилие m. tibialis posterior, кзади от него — сухожилие, т. Пехог digitorum longus и еще более кзади (глубже) — сухожилие m. Пехог hallucis longus. Дистально от retinaculum mm. Пехошт сухожилия последних двух мышц перекрещиваются, так что на медиальном крае стопы сухожилие длинного сгибателя большого пальца оказывается лежащим кпереди, а сухожилие длинного сгибателя паль­цев — кзади .

Сосудисто-нервный пучок (a. tibialis posterior с двумя w. comitantes и п. tibialis), проходя в canalis malleolaris, располагается в бороз­де, образованной фиброзными влагалищами сухожилий двух мышц: m. Пехог digitorum longus (спереди) и m. Пехог hallucis longus (сзади), причем нерв лежит кнаружи и кзади от артерии (рис. 118). Отдав пяточные ветви (аа. et nn. calcanei), артерия и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные ветви — аа. и nn. plantares medialis и lateralis. Последнее вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца переходят на подошву в так называемый пяточный канал (canalis calcaneus), образован­ный начальной частью отводящей мышцы большого пальца и нижне-внутрен-ней поверхностью пяточной кости.

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO PRONTO-PARIETO-OCC1P1TALIS)Область простирается через весь свод черепа, от передней до задней границы. Боковыми границами об­ласти являются верхние височные линии (lineae semi-circulares superiores), ниже которых расположены ви­сочные области. Здесь различают несколько слоев тка­ней (рис. 11).

Верхний слой — кожа, за исключением лба, плотная, относительно толстая, покрыта волосами, содержит много сальных и потовых желез. Она сращена с над-черепной мышцей (m. epicranius).Для подкожной клетчатки характерно то, что ее жи­ровые включения разобщены между собой соединитель-нотканными перемычками. Наличие последних мешает распространению по клетчатке гематомы, транссудата, обезболивающего раствора, затрудняет изолированную отстойку кожи при операциях. Сосуды этого слоя при разрезах зияют, так как их адвентиция сращена с соединительнотканными тяжами.

Концы рассеченных сосудов, обладая эластичностью, скрываются между тяжами. Это мешает наложению на них кровоостанавливающих зажимов, заставляет хирур­гов прошивать кровоточащее место. В зависимости от глубины выполненного разреза раны имеют некоторые особенности. Рана, проникающая до сухожильного шлема, имеет вывернутые края с выпячиванием жировых включений. Рана, проходящая глубже апоневроза, теря­ет этот феномен. В подкожной клетчатке свода черепа проходит боль­шое число кровеносных и лимфатических сосудов, нер­вов.

Артериальные сосуды в клетчатке свода черепа про­ходят радиально снизу вверх. При рассечении тканей хирургу следует считаться с этой закономерностью. В лобный отдел области, перекидываясь через глазнич­ный край, выходят ветви глазничной артерии — a. oph-thalmica: на 2 см кнаружи от средней линии тела над-блоковая артерия (a. supratrochlearis) и на границе внутренней и средней трети края — надглазничная ар­терия (a. supraorbitalis). С боков на область распро­страняются конечные ветви поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и задней ушной (a. auricu-laris posterior) артерий. В заднем отделе находится за­тылочная артерия (a. occipitalis), основной ствол кото­рой проходит на 1,5—2 см кзади от сосцевидного от­ростка (рис. 12). Перечисленные сосуды имеют развитые анастомозы, что обеспечивает обильное кровоснабжение кожи. Это повышает регенеративную способность тка­ней, позволяя им лучше бороться с инфекцией. Скаль­пированные лоскуты кожи после их пришивания, как правило, приживают.

Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с од­ноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более глубоких тканевых слоях: ве­нами губчатого слоя кости и венозными синусами твер­дой оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того, вены подкож­ного слоя анастомозируют и с ветвями лицевой вены. Это может приводить к широкому распространению инфицированного тромба. Лимфатические сосуды свода черепа проходят сов­местно с кровеносными сосудами. Они подразделяются на переднюю и заднюю группы. Первая собирает лимфу от лобной, передних отделов теменной и височной обла­стей, от век и ушной раковины. Отсюда лимфа оттекает в передние ушные, поверхностные околоушные, а далее в глубокие околоушные и затем в глубокие шейные лим­фатические узлы (nodi lymphatici auricularis anterior, parotidei superficialis et profundus, cervicalis profundus). . Задняя группа принимает лимфу от затылочной, задних участков теменных и височных областей, ушной ракови­ны и слухового прохода. От затылочной области лимфа собирается в одноименные узлы, от остальных обла­стей — в заушные узлы (nodi lymphatici occipitalis et retroauricularis). Далее лимфа оттекает в глубокие шей­ные лимфатические узлы.

В подкожном слое расположены чувствительные нер­вы. В лобном отделе проходят лобный (п. frontalis) и надглазничный (п. supraorbitalis) нервы, отходящие от первой ветви тройничного нерва. В височной и теменной областях вместе с поверхностной ветвью височной ар­терии следует ушно-височный нерв (п. auriculotempora-lis), отходящий от третьей ветви тройничного нерва. Наконец, в затылочной области артерию сопровождают поверхностные ветви большого затылочного нерва (п. occiprtalis major), формирующегося из задней ветви 2-го шейного нерва. Окончания этого нерва расположены на внутренних отделах области. Иннервация наружных участков области обеспечивается малым затылочным нервом (п. occipitalis minor), отходящим от шейного нервного сплетения.

Мышечно-апоневротический слой представлен надче-репной мышцей, являющейся двубрюшной. Она состоит из лобной и затылочной мышц, связанных общим упло-щенным сухожилием (galea aponeurotica). Обе мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва. Сокращение мышц перемещает кожу свода черепа, что обусловлено наличием тяжей, связывающих кожу с апоневрозом в одно целое.

Под надчерепной мышцей расположен слой клетчатки, представляемый некоторыми анатомами как фасциаль-. ный слой stratum fasciale. Рыхлость клетчатки способ­ствует легкому скальпированию вышележащего тройного слоя тканей и распространению гематом или гноя по всему протяжению свода до мест фиксации лобной и затылочной мышц.

Надкостница—достаточно плотная оболочка, интим­но сращена с костью только в местах костных швов и зон фиксации мышц. На протяжении плоских ко­стей свода черепа она легко отслаивается, так как здесь имеется слой рыхлой поднадкостничной клет­чатки.

В результате этого гематомы и гнойники, возникаю­щие под надкостницей, распространяются только в пре­делах одной кости.

Кости свода черепа плоские, состоят из трех слоев:1) наружной пластинки (lamina externa) — плотного костного вещества толщиной 1 мм; 2) губчатого веще­ства (substantia diploica), пронизанного большим числом сосудов, особенно вен (vv. diploicae). Эта сеть вен через выпускники (vv. emissaria) соединена с поверхностными венами головы и с венозными синусами мозговой обо­лочки. Наиболее развитыми являются теменные и сос­цевидные выпускники (vv. emissaria parietalis et ma-stoidea). При ранениях губчатого вещества кости наблюдается обильное и упорное кровотечение; 3) внут­ренней пластинки (lamina interna) — плотного костного вещества толщиной 0,5 мм. При травмах пластинка легко разрушается, причем на большем протяжении, чем наружная пластинка. Описаны примеры трещин внутренней пластинки при целости наружной. Способ­ность легко разрушаться дала основание именовать эту пластинку стекловидной (lamina vitrea). Осколь-чатые переломы внутренней пластинки могут ослож­няться повреждением сосудов твердой мозговой обо­лочки.

Кости свода черепа не регенерируют. Дефект кости заполняется лишь соединительной тканью. Это застав­ляет при дефектах костей свода черепа проводить пла­стические операции.

ТВЕРДАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (DURA MATER)Эта 'пластинка из плотной фиброзной соединительной ткани. По мнению Н. Н. Бурденко, она состоит из двух листков, которые 'можно отделить друг от друга и ис­пользовать для закрытия дефектов в оболочке или стен­ке венозного синуса. Внешний листок расценивается как надкостница, а внутренний — как истинная мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка образует три основных отростка, вдающихся в глубь черепной ко­робки. 'Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в са­гиттальной плоскости. Он простирается от гребня ре­шетчатой 'кости до внутреннего 'возвышения затылочной кости и вдается между полушариями 'мозга до мозоли­стого тела. Серп 'мозжечка (falx cerebelli) является про­должением 'первого, распространяется до большого от­верстия затылочной кости и разделяет полушария моз­жечка. Намет мозжечка (tentorium cerebelli) расположен почти 'в горизонтальной плоскости, натянут от верхних граней каменистой части височной -кости « поперечным бороздам затылочной кости и отделяет затылочные до­ли больших полушарий мозга от мозжечка.

Серповидные отростки и намет 'мозжечка состоят из удвоенной твердой 'мозговой оболочки. Ее листки обра­зуют 'между собой 'венозные синусы, представляющие собой проводящие венозную 'кровь .каналы, выстланные изнутри интимой, но не имеющие клапанов. Стенки си­нусов лишены эластичности, не содержат 'мышечных 'волокон. При рассечении они зияют, что приводит к массивной .кровопотсре. Кроме того, ранение синусов может осложниться присасыванием воздуха в кровяное русло. В эти венозные синусы, или пазухи, притекает кровь из вен 'мозга, вен губчатого вещества костей сво­да черепа и вен-выпускников (vv. emissariae), проводя­щих анастомозов от поверхностных сосудов головы. Дви­жение крови по пазухам мозговой оболочки усиливается благодаря присасывающему действию экскурсии груд' ной «летки. Венозные пазухи твердой оболочки головного мозга Выделяют ряд основных венозных 'пазух (синусов) Верхняя сагиттальная п'азуха (sinus sa-gittalis superior) проходит по средней линии черепа, по­степенно расширяясь, от слепого отверстия (foramen coecum) и до внутренней, бугристости затылочной ко­сти. Возможно незначительное отклонение ее 'вправо, реже — .влево от средней линии. Оно более типично для заднего участка пазухи. Ширина синуса от 1 до 3 см. Форма его усложнена за счет 'боковых выпячиваний (lacuna lateralis), глубина .которых 2,5—3 ом. Трепа­нируя череп, хирург должен учитывать положение 'ве­нозного синуса и его лакун. В пазуху вливаются вены мозга, emissaria parietalis, сообщающиеся с венами сво­да черепа, и emissaria foramen coeci, анастомозирующие с венами носовой .полости. Нижняя сагиттальная пазуха (sinus sagit-talis inferior) расположена по свободному нижнему краю большого серповидного отростка твердой оболоч­ки головного иозта. Идя спереди назад и сливаясь с •большой веной мозга (v. magna cerebri), она формирует прямой венозный синус. 'Прямая пазуха (sinus rectus) заложена в верх­нем отделе мозжечкового намета, у внутренней 'бугри­стости затылочной .кости она сливается с верхней сагиттальной пазухой.

Затылочная пазуха (sinus occipitalis) нахо­дится на линии прикрепления ,к кости мозжечкового серпа — отростка твердой оболочки головного мозга, следует от 'большого затылочного отверстия до внут­ренней бугристости затылочной 'кости. Сливаясь с 'верх­ней сагиттальной и прямой пазухами, она в области затылочного бугра образует некоторое расширение ве­нозного русла, называемого стоком пазух (confluens sinuum).

Поперечная пазуха (sinus transversus) зало­жена в поперечной борозде затылочной кости, проводит кровь от 'места венозного слияния вперед к .каменистой части височной кости, где переходит в сигмовидную па" зуху. На коже проекция поперечных 'пазух соответствует линии, следующей от наружной 'бугристости за­тылочной 'кости к слуховым проходам..

Сигмовидная пазуха (sinus sigmoideus) сле­дует по одноименной борозде, расположенной на внут­ренней поверхности сосцевидного отростка, до яремного отверстия в основании черепа. Она .проводит кровь из поперечной пазухи во внутреннюю яремную вену. Па­зуха через v. emissaria mastoidea анастомозирует с за­тылочной веной. На лравой стороне сигмовидная 'пазу­ха обычно шире и глубже вдается в кость, чем слева.Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) пред­ставляет собой систему венозных синусов, окружа­ющих турецкое седло с гипофизом. Свое название па­зуха 'получила от наличия в ней соединительнотканных (перегородок. Пещеристая пазуха принимает в себя глазничные вены. Это делает опасным развитие 'гнойных процессов .в 'полости глазницы: инфицированные тром­бы глазничной вены способны проникать в .пещеристую пазуху. Кровь из пещеристой пазухи оттекает по 'пар­ным верхним и нижним 'каменистым пазухам (sinus petrosus superior et inferior), расположенным в одно­именных бороздах каменистой части височной кости, в сигмовидные пазухи.

В толще твердой оболочки головного 'мозга ib обла­сти свода черепа проходят 'передние, средние и задние артерии мозговой оболочки и одноименные вены. Пе­редняя артерия твердой мозговой оболочки (a. menin-gea anterior) отходит от решетчатой артерии, ветви глазничной артерии. В 'переднюю черепную ямку она 'проникает через одноименное отверстие и разветвля­ется в основном в пределах чешуи лобной 'кости, кро-воснабжает вместе с a. meningea media большой серпо­видный отросток. Задняя артерия твердой мозговой оболочки (a. me­ningea posterior) является ветвью восходящей глоточ­ной артерии. Проходя через яремное отверстие в по­лость черепа, она делится на ветви в пределах чешуи затылочной кости, кровоснабжает заднюю поверхность намета 'мозжечка с малым серповидным отростком. Наиболее крупной из артерий является средняя — a. meningea media. Перелом 'костей черепа нередко со­провождается повреждением сосуда с излиянием 'крови в эпидуральное пространство, что ведет к сдавливанию мозгового вещества, порождающему тяжелую клиническуЮ картину. В этих случаях необходима перевязйа поврежденной артерии.

Средняя артерия 'мозговой о'болочки отходит от верх­нечелюстной артерии и 'вступает в 'полость черепа через остистое отверстие. В полости черепа сосуд следует то одноименной борозде внутренней поверхности височ­ной и далее теменной костей. Коротким общим стволом она поднимается несколько выше скуловой дуги и де­лится на передние и задние ветви, .которые затем на­правляются вверх и 'кзади. Положение 'ветвей артерий определяется с помощью схемы Кронлсйна. При травме черепа с повреждением описанной артерии 'без раз­рыва твердой оболочки головного мозга возникают эпи-дуральные гематомы. Локализация их соответствует топографии артерий твердой оболочки мозга и прежде всего a. meningea media, ее ствола и ветвей. Эти гема­томы сопровождаются выраженными симптомами сдав-ления мозга. Вены твердой оболочки головного мозга парно сопровождают ее артерии: передние и задние впадают в верхнюю сагиттальную пазуху, а средние — ' в крыловидное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды оболочки отводят лимфу от лобных и теменных полей в поверхностные околоушные узлы, а от височных и затылочных — в заушные узлы.

В иннервации твердой оболочки головного мозга уча­ствуют все три ветви тройничного нерва, ветви псри-артериальной нервной системы, а также элементы дру­гих черепных нервов.

Под твердой мозговой оболочкой расположена щель (spatium subdurale), заполненная рыхлой клетчаткой с небольшим количеством серозной жидкости. Возника­ющие в этом пространстве гематомы могут быть зна­чительными, так 'ка.к кровь свободно растекается, не так, как в эпидуральном пространстве. В результате. клинические признаки сдавления 'мозга 'выявляются че­рез .несколько дней после травмы. ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (TUNICA ARACHN01DEA) Паутинная о'болочка головного мозга равномерно по­крывает извилины 'мозга, не заходя в глубину борозд. Она пронизана сетью мелких кровеносных сосудов, что создает впечатление бессосудистости. Оболочка образует выпячивание в виде ворсинок, прободающих твер­дую оболочку головного мозга и приходящих в 'контакт с венозными пазухами, с их выпячиванием (пахионовы грануляции).

Подпаутинное .пространство (spatium subarachnoida-1е) представляет собой щель, заполненную спинномоз­говой жидкостью. Оно окружает головной мозг и про­должается вдоль мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Расширенные участки пространства, разделенные друг от друга многочисленными соединительнотканными перекладинами, .называются цистернами (cisternae sub-arachnoidales). Наиболее выраженные из них находят­ся между мозжечком и продолговатым мозгом (мозжечКово-'бульбарная цистерна), в сильвиевой борозде (ци­стерна боковой ямки мозга), между перекрестом зрительных нервов и лобными долями мозга (цистерна перекреста), между ножками мозга и воронкой гипо­физа (межножковая .цистерна) и др.

'Подпаутинное пространство сообщается с желудоч­ками мозга и с одноименным пространством спинного мозга. При травматическом отеке мозга, абсцессах и опухолях цистерны подпаутинного пространства могут сдавливаться, перекрываться, а возникающее наруше­ние нормального движения ликвора порождает патоло­гическое состояние центральной нервной системы.

МЯГКАЯ ИЛИ СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (PIA MATER, TUNICA VASCULOSA)

Мягкая оболочка головного мозга выстилает вещест­во мозта, 'проникая во все его борозды и желудочки, где образует сплетения (plexus chorioideus). В оболочке расположена сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих кровью мозговое вещество.

Оболочка легко отслаивается от 'мозга — между ней и мозгом обнаруживаются рыхлая клетчатка и щели, содержащие спинномозговую жидкость, что дает осно­вание говорить о наличии надмозгового пространства (spatium epicerebrale)

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ

Головной мозг подразделяется на большой .мозг (ce­rebrum), мозжечок (cerebellum) 'и мозговой ствол (truncus encephali), состоящий из итродолговатого мозга и ва1ролие'в'а моста. Головной 'мозг .имеет сложный рису­нок, образуемый извилинами и бороздами Для проецирования на 'поверхность овода черепа бо­розд, извилин мозга и сосудов рекомендуется схема Кронлейна, дошолнен.ная С. С. Брюсовой (рис. 18). На •коже головы условно различают следующие линии:

1) нижняя горизонтальная (основная) линия следует через нижний край глазницы и верхний 'край наружного слухового прохода; 2) 'верхняя горизонтальная линия идет параллельно первой и следует через верхний край глазницы; 3) срединная линия черепа следует по са­гиттальному шву от переносицы до наружного заты­лочного бугра; 4) передняя вертикальная линия прохо­дит через середину скуловой дупи; 5) средняя верти­кальная линия идет через середину суставной головки нижней челюсти; 6) задняя вертикальная линия идет через заднюю точку основания сосцевидного .отростка; 7) линия, соединяющая места пересечения верхней го­ризонтальной с первой вертикальной и срединной линии с задней 'вертикальной; 8) линия, составляющая бис­сектрису угла, образованного предыдущей линией И верхней горизонталью; 9) третья горизонтальная линия (линия Брюсовой), следующая параллельно верхней горизонтальной через точку пересечения задней верти­кальной линии с биссектрисой.

Центральная (роландова) борозда соответствует седьмой линии схемы, занимая на пей участок от вто­рой до третьей вертикали. Впереди линии расположена передняя и позади—задняя центральные извилины мозга (анализаторы движения и чувствительности). Проекция сильвиевой борозды соответствует .восьмой линии схемы.

Основной ствол a. meningea media проецируется на место пересечения первой вертикали с верхнием краем скуловой дуги. Передняя 'ветвь проходит через точку пересечения первой вертикали с верхней горизонталью, задняя ветвь—'через точку пересечения задней верти-жали с той же 'горизонталью.

Место положения внутренней сонной артерии в пре­делах пещеристой пазухи проецируется на переднениж-ний четырехугольник схемы (четырехугольник Берпмана). Здесь же локализуются а'бсцессы отогедного про­исхождения.

Передняя мозговая артерия соответствует горизонта­ли Брюсовой (девятая линия). Место деления средней мозговой артерии соответствует точке пересечения вто­рой и 'четвертой линий. Задняя мозговая артерия про­ецируется над средней горизонтальной линией в ее зад­нем отделе.

Внутренние сонные артерии попадают в полость 'чере­па через canalis caroticus каменистой 'части (пирамиды) височной 1кости. Пройдя пещеристую венозную пазуху и отдав здесь ряд мелких ветвей, сосуд делится на ко­нечные .ветви—'переднюю и среднюю 'мозговые артерии. Глазная артерия (a. ophthalmica) следует в полость глазницы через зрительное отверстие.

Позвоночные артерии проходят в полость черепа че­рез большое затылочное отверстие и на скате 'основной кости сливаются в общий ствол, создавая основную ар­терию (a. basilaris). Последняя, проходя 'по 'скату, от­дает ряд ветвей мозжечку зд •продолговатому 'мозгу. У спинки турецкого седла основная артерия разделяется на свои конечные ветви — задние мозговые.

Вокруг турецкого седла мозговые сосуды соединены анастомозами, образуя сосудистое кольцо (circulus ar-teriosus Willisii). Так, задняя соединительная артерия является анастомозом, соединяющим внутреннюю сон­ную артерию с задней артерией большого мозга, а пе­редняя соединяющая артерия следует от одной к другой передней артерии головного мозга (рис. 19). Анастомо­зы .кольца играют роль. в развитии коллатерального кровообращения при перевязке сонной артерии.

Передние мозговые артерии (аа. cerebri anterior) сле­дуют в продолговатую щель между 'полушариями моз­га, перегибаются через колено мозолистого тела и да­лее вдоль него направляются кзади.

Средние мозговые артерии (аа. cerebri mediae) сле­дуют ino сильвиевой борозде к наружной поверхности лобной, теменной и височной долей мозга. Задние моз­говые артерии (аа. cerebri posterior) ложатся опереди моста ро ножкам мозга и направляются .к нижней по­верхности затылочной доли мозга.

Вены больших полушарий мозга 'многими 'стволами вливаются в венозные синусы, .прежде всего 'в верхний продольный. Вены со стенок желудочков и sinus sagit-talis inferior 'впадают в 'большую вену мозга (v. cerebri magna). Вены яе'повторяют хода артерий.