10. Выберите клинический вариант хронического гломерулонефрита:

A. Стенозирующий.

Б. Гематурический.

B. Нефритический.

Г. Склеротический.

Д. Гнойный.

11. Укажите скорость клубочковой фильтрации, при которой развивается ХПН:

A. Более 120 мл/мин.

Б. 100-120 мл/мин.

B. 80-100 мл/мин.

Г. 60-80 мл/мин.

Д. Менее 60 мл/мин.

12. Причины анемии при хронической азотемии:

A. Уменьшается синтез витамина D.

Б. Уменьшается синтез эритропоэтина.

B. Уменьшается экскреция электролитов и воды.

Г. Наблюдается дисфункция тромбоцитов.

13. Мочегонные, прием которых возможен при гломерулонефритах:

A. Спиронолактон.

Б. Маннитол.

B. Фуросемид.

Г. Гидрохлортиазид.

Д. Ацетазоламид (диакарб).

14. Целевое АД при гломерулонефритах:

A. Менее 100/60 мм рт.ст.

Б. Менее 120/70 мм рт.ст.

B. Менее 125/75 мм рт.ст.

Г. Менее 130/80 мм рт.ст.

Д. Менее 140/90 мм рт.ст.

15. Средством выбора для лечения АГ при хроническом гломерулонефрите считаются:

A. Р-Адреноблокаторы.

Б. а-Адреноблокаторы.

B. Ингибиторы АПФ.

Г. Статины.

Д. Блокаторы медленных кальциевых каналов.

16. Выберите показатель, свидетельствующий об активности нефрита:

A. Нефротический синдром.

Б. Гиперпротеинемия.

B. Протеинурия до 1 г/сут.

Г. Нарастание глюкозурии.

Д. Резкое снижение АД.

17. Показания для иммуносупрессивной терапии следующие:

A. Низкий уровень креатинина при поступлении.

Б. Стеноз почечной артерии.

B. АГ.

Г. Персистирующий нефротический синдром.

Д. Макрогематурия.

18. В качестве иммуносупрессивной терапии гломерулонефритов применяют:

A. Антибиотики.

Б. Глюкокортикоиды.

B. Иммуномодуляторы.

Г. Диуретики.

Д. Ингибиторы АПФ.

19. У больного на 15-й день от начала стрептококковой инфекции появились макрогематурия и параорбитальные отеки. Этот эпизод можно расценивать как:

A. Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Б. Обострение хронического гломерулонефрита.

B. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Г. Нефротический синдром.

Д. Мочевой синдром.

20. У больного на 5-й день от начала стрептококковой инфекции появились макрогематурия и параорбитальные отеки. Этот эпизод можно расценивать как:

A. Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

Б. Обострение хронического гломерулонефрита.

B. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Г. Нефротический синдром.

Д. Мочевой синдром.

6. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

6.1. Определение

Термин «нефриты» в настоящее время полностью соответствует термину «гломерулонефриты» и включает в себя группу морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

Гломерулонефриты считаются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, геморрагический васкулит, ИЭ и др.

6.2. Этиология

•Инфекции: бактериальные (стрептококк, стафилококк и др.);

вирусные (гепатиты В и С и др.); паразитарные.

•Токсические вещества (органические растворители, алкоголь,

свинец, ртуть, лекарства и др.).

• Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии.

• Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые, мочевая кислота.

6.3. Патогенез

Прогрессирование гломерулонефрита после воздействия различных пусковых факторов определяется достаточно стереотипными процессами, постепенно ведущими к склерозу. К ним относятся пролиферация мезангиальных клеток и накопление мезангиального матрикса, а также поражение стенки капилляров клубочка. В индукции гломерулонефрита ведущее место отводится иммунным факторам повреждения, реакциям гуморального и/или клеточного иммунитета; в дальнейшем в прогрессировании процесса важную роль приобретают медиаторы воспаления и неиммунные механизмы - гемодинамические и метаболические. На всех этапах развития ведущую роль играет персистирование этиологического фактора, известного, к сожалению, лишь у 10 % больных.

Иммунное повреждение наблюдается при большинстве гломерулярных заболеваний почек. Существует два механизма такого повреждения: действие нефротоксических антител и отложение иммунных комплексов.

В реакции антител против антигенов на клубочковой фильтрационной мембране принимают участие два типа нефротоксических антител:

• антитела против базальной мембраны клубочков;

• антитела против антигенов, не принадлежащих к базальной мембране клубочков.

В тех случаях, когда организм начинает вырабатывать IgG против антигенных гликопротеинов базальной мембраны клубочков, возникает «противомембранная болезнь». Эти изменения приводят к развитию ярко выраженного пролиферативного гломерулонефрита с кровоизлияниями и быстро нарастающей почечной недостаточностью.

Различают два типа антигенов, не принадлежащих к базальной мембране клубочков:

1) внутренние (собственные) антигены;

2) внешние антигены (образующиеся из лекарств, растительных лектинов, агрегированных протеинов и инфекционных агентов).

Почки - это один из путей, через который в норме из организма выводятся иммунные комплексы. Клубочки подвержены накоплению иммунных комплексов, так как через них фильтруется большое количество крови. Большие иммунные комплексы, которые формируются при наличии антител с высокой аффинностью к антигену, оседают преимущественно в мезангиуме. После отложения патологических иммунных комплексов в базальной мембране происходит активация системы комплемента и высвобождение вазоактивных веществ. Эти вещества - медиаторы острого воспаления - ответственны за повреждение базальной мембраны.

6.4. Классификация гломерулонефрита

Существует три параллельные и дополняющие друг друга классификации: этиологическая, иммунологическая и морфологическая.

Ниже приведена комплексная классификация гломерулонефритов, основанная на клинических, морфологических и иммунологических характеристиках.

Классификация гломерулопатий.

1. Врожденные и приобретенные гломерулопатии.

2. Клинические типы гломерулонефритов:

• острый;

• хронический (по Тарееву, 1972): латентный, гематурический, нефротический, гипертонический, смешанный, ХПН;

• быстропрогрессирующий.

3. Первичные болезни почек (гистопатологическая классификация по Серову).

• Диффузный пролиферативный (острый) гломерулонефрит:

- болезнь минимальных изменений;

- фокальный сегментарный гломерулосклероз;

- мембранозный гломерулонефрит (нефропатия);

- мезангиопролиферативный гломерулонефрит: IgA-нефропатия;

- мембранопролиферативный гломерулонефрит;

- полулунный гломерулонефрит;

- фибропластический гломерулонефрит (диффузный склероз).

4. Гломерулонефриты при системных заболеваниях:

• люпус нефрит;

• IgA-нефропатия, пурпура Шенлейна-Геноха;

• поражения клубочков при системных инфекциях: постстрептококковый гломерулонефрит, нефропатия при СПИДе, нефропатия при гепатитах В и С.

5. Поражения клубочков при болезнях сосудов:

• нефросклероз доброкачественный и злокачественный;

• нефрит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA);

• тромботическая микроангиопатия (гемолитикоуремический синдром).

6. Наследственные нефропатии:

• диабетическая нефропатия;

• амилоидоз;

• болезнь отложенных депозитов;

• болезнь отложенных иммуноглобулинов.

7. Другие болезни почек.

6.5. Клинические синдромы

1. Нефритический синдром: рецидивирующая безболевая гематурия, которая может варьировать от макрогематурии до микрогематурии, определяемой только при специальных исследованиях; олигурия; протеинурия; цилиндрурия; АГ.

2. Нефротический синдром: отеки; протеинурия выше 3,5 г/сут; гипоальбуминемия; гиперлипидемия.

3. Бессимптомное заболевание почек: протеинурия, гематурия.

4. ХПН.

Корреляция между гистологическими вариантами гломерулонефрита и клинической картиной заболевания представлена в табл. 48.

6.6. Клинические типы гломерулонефритов

Основные клинические типы гломерулонефрита - острый, хронический и быстропрогрессирующий.