Задача 21

В 13 часов в приемное отделение в срочном порядке поступила больная Ж. 69 лет с жалобами на умеренные боли в левой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 37.4 ° С.. Заболела остро, за день до поступления вечером, около 21 часа, через 4 часа после ужина постепенно появились боли в левой подвздошной области, которые постепенно усиливались, никуда не иррадиировали, несколько усиливались при активных движениях и перемещении положения тела больной. Ранее подобных болей в животе не было, отмечает в последние 2-3 года склонность к запорам. При осмотре состояние больной удовлетворительное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Больная избыточного питания, складка кожи на передней брюшной стенке – 6см. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Чсс – 88 в мин. Ад – 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня беловато-серым налетом. Живот овальной формы, слегка подвздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий умеренно болезненный в левой подвздошной области. При глубокой пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение в левой подвздошной области, где пальпируется подвижный инфильтрат без четких границ размерами 6* 6см. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга в левой подвздошной области сомнительные, зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул был вечером накануне оформленный. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических проявлений не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л

Вопросы:

1. Определите ведущее проявление заболевания.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Определите, с какими заболеваниями требуется проведение дифференциального диагноза.

4. Обоснуйте необходимые методы дополнительного обследования.

5. Определите возможные варианты дальнейшего течения болезни.

6. Определите лечебную тактику.

Ответ:

1. Ведущим проявлением заболевания у больной Ж. является синдром пальпируемой опухоли в животе

2. Предварительный диагноз - микроперфорация опухоли сигмовидной кишки, воспалительный инфильтрат левой подвздошной ямки

3. Требуется дифференциальная диагностика с перекрутом жирового подвеска сигмовидной кишки, дивертикулитом сигмовидной кишки. При этих заболеваниям также может формироваться воспалительный инфильтрат в левой подвздошной области.

4. В качестве инструментальных методов используются гибкая сигмоскопия, ирригоскопия, лапароскопия.

5. Возможно два варианта течения заболевания: первый- воспалительный процесс отграничивается и на фоне консервативного лечения инфильтрат рассасывается; второй – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат трансформируется в абсцесси угрозой перитонита или приводит к сдавлению кишки с развитием кишечной непроходимости.

6. Лечебная тактика определяется течением болезни – лечение начинаем с комплекса консервативных мероприятий – щадящая диета ограничение двигательной активности, локальная гипотермия, инфузионная терапия, антибиотики. При положительной динамике лечение продолжаем до рассасывания инфильтрата. После этого проводим обследование толстой кишки и решаем вопрос о необходимости операции в плановом порядке. При отрицательной динамике решаем вопрос в пользу срочной операции. Объем вмешательства на брюшной полости зависит от характера заболевания.