урология 2017

Глава 4. Мочекаменная болезнь

конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника [135–138], или в случаях, когда ретроградное вмешательство невозможно [139–141]. В ряде исследований было оценено преимущество данного метода по сравнению со стандартными техниками. Показатель полного избавления от конкрементов при этом составил 85–100% [135, 138, 139, 142]. Частота осложнений была более низкой или не отличалась от таковой при других чрескожных операциях. Однако чрескожное антеградное удаление камней мочеточника связано с более длительным временем операции, пребывания в стационаре и более поздним возвращением к нормальному образу жизни [139–141].

Другие методы удаления камней мочеточника

Удалению конкрементов с помощью лапароскопической и открытой операции (см. разд. «Открытое и лапароскопическое удаление камней почек») посвящено мало исследований. Данные операции обычно применяются лишь в особых случаях, поэтому представленные результаты нельзя использовать для сравнения этой методики с ДУВЛ и УРС.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ УДАЛЕНИИ КОНКРЕМЕНТОВ

Инфекция

Если планируется активное удаление конкрементов, в обязательном порядке следует провести лечение инфекции мочевыводящих путей. Недавние исследования показали, что назначение антибактериальной терапии пациентам с исходно отрицательным посевом мочи значительно сокращает частоту послеоперационных инфекционных осложнений [143].

Антикоагулянты и лечение мочекаменной болезни

Пациенты с геморрагическим диатезом или пациенты, получающие терапию антикоагулянтами, должны направляться на консультацию к терапевту (кардиологу) для принятия соответствующих терапевтических мер перед и в течение удаления конкремента [144–148]. Пациентам с неоткорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:

101

Российские клинические рекомендации по урологии

•ДУВЛ [149];

•ПНЛ;

•чрескожная нефростомия;

•лапароскопическая хирургия;

•открытые операции [150, 151].

Несмотря на то что проведение ДУВЛ вполне безопасно после кор-

рекции коагулопатии [13, 152, 153], УРС может служить в качестве оптимального и наиболее безопасного альтернативного метода лечения, связанного с меньшей частотой осложнений.

Плотность конкремента

Камни, состоящие из брушита, оксалата кальция, моногидрата или цистина, обладают особой твердостью. Чрескожная нефролитотомия или гибкая УРС являются альтернативным методом удаления крупных камней плотностью более 1000 HU, резистентных к ДУВЛ.

Рентгенонегативные конкременты

Камни, состоящие из мочевой кислоты (кроме уратов натрия и аммония), могут быть растворены с помощью орального хемолиза. Послеоперационный мониторинг рентгенопрозрачных камней вовремя хемолиза проводится с помощью УЗИ, однако может потребовать выполнения повторной бесконтрастной КТ.

«Каменная дорожка»

«Каменная дорожка» представляет собой скопление фрагментов камней

вмочеточнике, которые не отходят в течение определенного времени и препятствуют пассажу мочи [154, 155]. Она образуется в 4–7% случаях после ДУВЛ [156], главный фактор ее формирования — размер камня [157].

Некоторые исследования показывают, что установка мочеточникового стента перед ДУВЛ конкрементов диаметром >15 мм позволяет предотвратить образование «каменной дорожки» [158]. «Каменная дорожка» может не вызывать никаких симптомов, а может сопровождаться клинической картиной почечной колики, лихорадкой либо симптомами раздражения мочевого пузыря. Основная опасность заключается

вобструкции мочеточника, которая может быть бессимптомной в 23% случаев [159] и приводить к почечной недостаточности [161] или обструктивному пиелонефриту. При образовании «каменной дорожки»

вединственной почке отмечается анурия [159].

Если «каменная дорожка» не вызывает симптомов, начинать лечение следует с применения консервативных методов в зависимости от предпочтений пациента и его готовности придерживаться протокола динамического наблюдения (табл. 4.9).

102

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Таблица 4.9. Лечение «каменной дорожки»

Примечание. Нумерация от 1 до 3 означает первую, вторую и третью линии терапии.

Литокинетическая терапия увеличивает частоту отхождения конкрементов при «каменной дорожке» (УД: 1b).

Если спонтанное отхождение камней маловероятно, назначается дальнейшее лечение.

ДУВЛ показана в случаях с клиническими проявлениями и без них, при отсутствии признаков инфекции мочевыводящих путей и наличии крупных фрагментов.

Уретероскопия имеет одинаковую с ДУВЛ эффективность лечения «каменной дорожки».

Установка чрескожной нефростомы или мочеточникового стента выполняется при обструкции мочеточника, сопровождаемой клиническими проявлениями, при наличии или отсутствии признаков ИМП.

103

Российские клинические рекомендации по урологии

Основные методы активного удаления камней

ДИСТАНЦИОННАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ

ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет фрагментировать до 90% конкрементов [161–163].

Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:

•размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке), расстояние от кожи до камня и плотность конкремента;

•конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте;

•технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта, см. ниже).

Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту

повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.

Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15–18% случаев выявляют фрагменты размером до 3–4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Камни до 2 см оптимальны для выполнения ДУВЛ. Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДУВЛ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 4.10).

Таблица 4.10. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня

На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500– 3000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления.

104

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Требования, обеспечивающие эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии

•Специальная подготовка врача.

•Правильный отбор пациентов для ДУВЛ (оптимальные камни размером до 2 см).

•Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса.

•Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки.

•Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.

Противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии

•Беременность [164]. Нарушения свертываемости крови (гемофилия, прием антикоагулянтов, период менструаций у женщин [165].

•Активная фаза воспалительного процесса мочевыводящих путей.

•Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжелая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент.

•Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны [166].

•Обструкция мочевыводящих путей ниже места расположения камня.

Стентирование перед проведением дистанционной ударноволновой литотрипсии

Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b) [167], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J-стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [168]. Кроме того, установка стента диаметром 5–7 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграцией его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить его, заменить новым или выполнить чрескожное дренирование почки. В Рекомендациях по конкрементам мочеточника, изданных совместно AUA

105

Российские клинические рекомендации по урологии

и ЕАU в 2007 г., отмечается, что при ДУВЛ по поводу конкрементов мочеточника не рекомендуется обязательное стентирование [40].

В то же время установка внутреннего стента в обход камня или заведение камня в почку создает более благоприятные условия для его эффективного дробления [169].

Передовой клинический опыт

Кардиостимулятор

Пациентам с кардиостимулятором можно выполнять ДУВЛ при условии предварительной консультации кардиолога. Особенно внимательного подхода требуют пациенты с имплантированным кардиовертером, некоторые приборы на время проведения ДУВЛ необходимо выключать. Тем не менее этого может не потребоваться при использовании литотриптеров нового поколения [170]. Частота импульсов выбирается с учетом дыхательной экскурсии почки и выраженностью смещения камня в фокусе ударной волны. Так, значительное смещение камня из фокальной зоны приводит к тому, что более 50% ударной волны попадает мимо камня и приходится на ткань почки, что может привести к ее травматизации.

Количество, частота импульсов ударной волны, мощность и повторные сеансы дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Оптимальной частотой является 1,0–1,5 Гц, 60–90 в 1 мин (1a A). Дальнейшее увеличение частоты приводит к большей травматизации тканей без изменения показателей эффективности [171–174]. Количество импульсов ударной волны, которые можно использовать за 1 сеанс, зависит от типа литотриптера, мощности применяемой энергии ударной волны и исходного состояния почечной паренхимы, размера и плотности камня. Чем более выражены нарушения функции почки (выраженное замещение ее склеротической тканью), тем меньше количество применяемых высокоэнергетичных импульсов и импульсов во время сеанса. При нормальной функции почки и отсутствии обструктивных осложнений восстановление функции почки осуществляется на 7–8-е сутки, при снижении функции и применении высоких энергий ДУВЛ восстановление занимает более длительное время — 12–14 дней. С учетом особенностей первого сеанса повторное дробление камней почки может быть осуществлено не ранее чем через 7 дней. При дроблении камней мочеточника интервал может быть сокращен до 1–2 дней [168, 175, 176]. Режим «рампинга» или литотрипсия на низком энергетическом уровне с постепенным переходом на большую мощность позволяют сократить травматизацию почки и улучшить результаты [177–180].

106

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Улучшение проведения ударной волны

Большое значение имеют система подготовки и контроль ее состояния. Со временем в жидкости ударно-волновой головки накапливаются пузырьки газа, которые гасят ударно-волновой импульс, что снижает эффективность дробления. Использование контактного геля между головкой и телом пациента препятствует образованию воздушных пузырьков. Оптимальным доступным контактным веществом для литотрипсии считается гель для УЗИ [181].

Контроль результата

Результаты лечения зависят от врача, выполняющего процедуру; более эффективные результаты достигаются урологами с максимальным опытом и владеющими знаниями о влиянии высоких энергий на биологические ткани человека. Контроль за нахождением камня в фокусе, дроблением и его эффективностью должен осуществляться рентгенологическими методами через каждые 250–500 импульсов. При УЗИнаведении контроль осуществляется постоянно.

Обезболивание

На литотриптерах с пьезокерамическими генераторами возможно проведение ДУВЛ без наркоза. Боль во время литотрипсии формируется в кожных рецепторах при воздействии на них ударно-волновых импульсов, и для их ликвидации не требуется эндотрахеального, эпидурального наркоза, но в то же время во время процедуры необходимо обеспечить адекватное обезболивание, чтобы не допустить движения пациента и увеличения дыхательных экскурсий [182–184].

Антибактериальная профилактика

Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию, не зная микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, а также при нарушенном оттоке мочи. Тем не менее профилактику рекомендуется проводить пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДУВЛ (например, постоянный катетер, нефростомическая трубка, инфекционные конкременты) [185, 186].

Камнеизгоняющая терапия после дистанционной ударноволновой литотрипсии

Проведение МЕТ после ДУВЛ при конкрементах мочеточника или почек позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного избавления от конкрементов, а также снизить необходимость в дополнительных анальгетиках [52, 57, 87, 90, 187–193]. Если сравнивать метод

107

Российские клинические рекомендации по урологии

ДУВЛ с ЧНЛ и уретероскопией, ДУВЛ сопряжена с меньшей частотой осложнений (табл. 4.11) [91, 92]. Особое внимание должно быть уделено заболеваниям желудочно-кишечного тракта, так как выполнение ДУВЛ и прохождении ударных волн через острую язву, колит может спровоцировать кровотечение, разрыв. Также при прохождении ударных волн через воздушную среду (легкие, аэроколия), на границе вода–воздух

возникает травматический кавитационный эффект и, как следствие,

разрыв слизистой оболочки, кровотечение.

Таблица 4.11. Осложнения, связанные с дистанционной ударно-волновой литотрипсией [91, 92, 105, 161, 164]

Связь между ДУВЛ, артериальной гипертензией и диабетом остается неясной. Опубликованные данные противоречивы и не дают возможности сделать четкие выводы [40, 193-195].

Влияние дистанционной ударно-волновой литотрипсии на функцию почки

По имеющимся данным, ДУВЛ не приводит к острому повреждению почек и повышению концентрации в крови маркера повреждения почечной паренхимы (NGAL) [196].

108

Глава 4. Мочекаменная болезнь

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ

Уретероскопия

Эффективность эндоскопических методов в удалении камней не уступает, а при крупных и сложных камнях превосходит ДУВЛ. До сих пор не прекращаются дебаты относительно выбора метода удаления камней почек больших размеров. Приблизительно в 15–20% случаев при контактной уретеролитотрипсии (особенно при камнях верхней трети мочеточника) конкременты мигрируют в почку, что требует выполнения в последующем ДУВЛ. В то же время УРС в 18–20% случаев позволяет ликвидировать «каменные дорожки», образующиеся после ДУВЛ. Таким образом, ДУВЛ и УРС служат взаимодополняющими миниинвазивными методами удаления камней мочеточников, сочетание которых позволяет добиться 98–99% эффективности.

Противопоказания

Кроме общих противопоказаний, например, относящихся к общей анестезии или неконтролируемой ИМП, либо наличия аденомы предстательной железы больших размеров, УРС может проводиться всем пациентам без каких-либо особых ограничений. Специфические проблемы, такие, как стриктура мочеточника, выраженная девиация мочеточника, могут не позволить успешно выполнить ретроградное вмешательство на мочеточнике. В случае затрудненного доступа к мочеточнику альтернативой его дилатации может служить установка J-J-стента (пассивная дилатация) с последующим проведением УРС через 5–7 дней (Smith’s textbook of endourology, 2012).

Кожухи для доступа в мочеточник

Кожухи с гидрофильным покрытием для доступа в мочеточник обычно имеют внутренний диаметр 9 Шр и выше, их можно вводить в мочеточник с помощью проводника и устанавливать в проксималь-

109

Российские клинические рекомендации по урологии

ный отдел мочеточника. Кожухи обеспечивают свободный многократный доступ к верхним мочевыводящим путям, а также значительно облегчают проведение УРС. Использование кожухов для доступа в мочеточник помогает улучшить качество изображения за счет постоянного оттока жидкости, снижая при этом внутрипочечное давление и уменьшая потенциальную продолжительность операции [197, 198]. Применение кожухов для доступа в мочеточник может приводить к повреждениям мочеточника до 40%, однако в настоящее время данные, свидетельствующие о долгосрочных последствиях, отсутствуют [199]. Использование кожухов для доступа в мочеточник определяется предпочтениями хирурга.

Профилактика осложнений уретероскопии

•Выполнение операции сертифицированными специалистами.

•Выполнение УРС под рентгенотелевизионным контролем (особенно при длительно стоящих камнях).

•Комплексная и противовоспалительная предоперационная подготовка почки к УРС.

•Предоперационное дренирование почки при длительно стоящих и крупных камнях мочеточника с урете рогидронефрозом выше места расположения камня.

Использование проводников при уретероскопии

Прекращение лечения ингибиторами агрегации тромбоцитов/антикоагулянтами. Эта мера в ряде случаев может быть необязательной, поскольку УРС может проводиться пациентам с нарушением свертываемости крови, при этом отмечается лишь умеренное увеличение осложнений [200, 201].

Дренирование почки катетером или стентом после УРС не обязательно. При непродолжительной (до 45 мин) и без бужирования устья УРС и атравматичном удалении небольшого камня катетер можно не устанавливать. Однако большинство урологов продолжают устанавливать стент после УРС, хотя, как показывают результаты нескольких рандомизированных проспективных исследований, рутинного стентирования выполнение УРС (с полным удалением конкрементов) не требует (УД: 1a); стентирование может быть связано с более высокой частотой побочных эффектов [202–205]. С тем же успехом возможна установка постоянного мочеточникового катетера на более короткое время (1 день). Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при миграции фрагментов в почку, кровотечении, перфорации, ИМП и беременности). Также стент следует устанавливать во всех сомнительных случаях, чтобы избежать

110