урология 2017

Глава 4. Мочекаменная болезнь

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С КОНКРЕМЕНТАМИ В МОЧЕТОЧНИКЕ

Частота отхождения конкрементов

Внастоящее время в литературе нет точных и убедительных данных

овероятности самостоятельного отхождения конкрементов в зависимости от их размера. В частности, вероятность отхождения конкрементов мочеточника размером <10 мм исследовалась в метаанализе у 328 больных (табл. 4.6) [39–41]. Исследования, включенные в метаанализ, имели некоторые ограничения, например в ряде исследований отсутствовал стандартный метод измерения размера конкремента, в других исследованиях не проводился анализ локализации конкремента и фактов самостоятельного отхождения конкрементов.

Таблица 4.6. Вероятность отхождения камней мочеточника

95% конкрементов до 4 мм проходят в течение 40 дней [42].

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С КОНКРЕМЕНТАМИ В ПОЧКАХ

Естественное течение МКБ при небольших, не вызывающих обструкции и клинических проявлений, конкрементах нижней чашечки изучено недостаточно, по этой причине риск прогрессирования остается неясным. Показаниями к лечению таких камней служат рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и острая и/или хро ническая боль.

Риск развития почечной колики или необходимости хирургического лечения приблизительно составляет ~10–25% в год, или 48,5% в перспективе 5 лет [42]. В другом ретроспективном исследовании было показано, что у 77% пациентов с асимптоматичными камнями будет отмечена прогрессия, а 26% потребуют хирургического вмешательства [43].

91

Российские клинические рекомендации по урологии

В ретроспективном исследовании Hubner и Porpaczy было показано, что 83% конкрементов чашечек потребуют оперативного вмешательства в течение 5 лет после установления диагноза [44]. Inci и соавт. провели исследование камней нижней чашечки и заметили, что в течение последующих 52,3 мес у 9 (33,3%) пациентов наблюдался рост конкрементов, а 3 (11%) потребовалось оперативное лечение [45]. В ходе другого проспективного РКИ с периодом клинического наблюдения 2,2 года Keeley и соавт. исследовали две группы пациентов с бессимптомными конкрементами нижних чашечек <15 мм. Пациентам первой группы выполнялась ДУВЛ, а пациенты второй группы подвергались динамическому наблюдению. При оценке показателя полного отсутствия камней (stone free), симптомов, необходимости дополнительного лечения, качества жизни, функции почек и частоты госпитализации авторы не обнаружили существенной разницы между группами [46]. Osman и соавт. показали, что в течение 5 лет после проведения ДУВЛ 21,4% пациентов с небольшими резидуальными фрагментами будут нуждаться в лечении. Похожие цифры приводят и Rebuck и соавт. Несмотря на то что эти исследования включали пациентов с резидуальными камнями после ДУВЛ и УРС, они могут служить источником информации о естественном течении МКБ [47]. После удаления небольших конкрементов чашечек с помощью ДУВЛ, ЧНЛ и УРС отмечаются высокие показатели полного избавления от конкрементов и купирования боли, что свидетельствует о необходимости удаления конкрементов чашечек, сопровождаемых клиническими проявлениями [47–49].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ЭКСПУЛЬСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что медикаментозная экспульсивная терапия (МЕТ) способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов, образующихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), а также уменьшает боль (УД: 1a) [34, 50–61]. Согласно данным метаанализа, у пациентов с конкрементами мочеточника (особенно в нижней трети), принимающих α-адреноблокаторы или нифедипин,

92

Глава 4. Мочекаменная болезнь

вероятность отхождения конкремента выше, а вероятность возникновения почечной колики ниже, чем у пациентов, не получающих такого лечения [34, 50].

Лекарственные препараты

Тамсулозин — один из наиболее часто используемых для МЕТ α-адреноблокаторов [34, 50–52, 62–65]. Однако результаты одного исследования тамсулозина, теразозина и доксазозина продемонстрировали их одинаковую эффективность [66]. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается несколькими исследованиями, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема доксазозина [66, 67], теразозина [66, 68], альфузозина [69–72], нафтопидила [73, 74] и силодозина (УД: 1b) [75, 76]. Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно у пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника [56, 77, 78]. К сожалению, ограниченное количество пациентов, принимавших участие в исследованиях [79, 80] (УД: 1b), не позволяет сформировать четких рекомендаций относительно применения глюкокортикоидов в качестве монотерапии или в комбинации с α-адреноблокаторами при проведении МЕТ.

Факторы, влияющие на эффективность медикаментозной экспульсивной терапии тамсулозином

Размер конкремента

Ввиду высокой вероятности самостоятельного отхождения конкрементов размером около 5 мм применение МЕТ может лишь незначительно увеличить частоту отхождения камней этого размера (УД: 1b). Тем не менее применение МЕТ снижает необходимость приема анальгетиков [81–84] (УД: 1a).

Локализация конкремента

Подавляющее большинство исследований было посвящено изучению конкрементов в дистальном отделе мочеточника [34]. В ходе одного РКИ оценивалась эффективность α-адреноблокатора тамсулозина для облегчения самостоятельного отхождения конкрементов размером 5–10 мм из проксимального отдела мочеточника. Основным эффектом тамсулозина было продвижение конкрементов в более дистальные отделы мочеточника либо его отхождение

[85] (УД: 1b).

Медикаментозная экспульсивная терапия после

93

Российские клинические рекомендации по урологии

дистанционной ударно-волновой литотрипсии

Согласно результатам клинических исследований и нескольких метаанализов, проведение ЛКТ после ДУВЛ при конкрементах в мочеточнике или почках позволяет ускорить отхождение и увеличить частоту полного избавления от камней, а также снизить необходимость применения анальгетиков [52, 57, 86–92] (УД: 1a).

Медикаментозная экспульсивная терапия после уретероскопии

Проведение MET после контактной уретеролитотрипсии увеличивает частоту полного избавления от камней и снижает частоту приступов почечной колики в послеоперационном периоде (УД: 1b) [93].

Медикаментозная экспульсивная терапия и стентирование мочеточника. Продолжительность медикаментозной экспульсивной терапии

Большая часть исследований проводилась в течение 30 дней. В экспериментах доказано, что нахождение камня в одном месте мочеточника уже к 14-м суткам приводит к выраженному отеку и гиперплазии слизистой оболочки, перимускулярному склерозу (Кудрявцев Ю.В., 2004).

Эти же причины влияют на неэффективность как ДУВЛ, так и УРС.

ХЕМОЛИТИЧЕСКОЕ РАСТВОРЕНИЕ КАМНЕЙ

Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня. Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз может также рассматриваться как малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частич-

94

Глава 4. Мочекаменная болезнь

но выполняющими ЧЛС, при котором существуют противопоказания к выполнению ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза). Применение хемолиза возможно только при определенном составе

конкрементов.

Пероральный хемолиз

Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия [94–97]. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0–7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4–6,8. Следует назначать ощелачивающие препараты не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер), за 2–3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция. В случае обструкции мочевыводящих путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз после дренирования мочевыводящих путей стентом [98]. Ощелачивание мочи с параллельным применением тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [99].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции

В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном уда-

95

Российские клинические рекомендации по урологии

лении конкрементов верхних отделов мочевыводящих путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики.

Показания к активному удалению камней почек

•Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики ВМП.

•Рост камня.

•Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.

•Обструкция, вызванная конкрементом.

•Инфекция.

•Конкременты, сопровождаемые клиническими проявлениями (например, боль или гематурия).

•Конкременты >15 мм.

•Конкременты <15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой.

•Желание пациента.

•Сопутствующие заболевания.

•Социальный статус пациента (например, профессия или путешествия).

Выбор метода активного удаления почечных конкрементов

Камни почечной лоханки или верхней/средней ча шечки

Ударно-волновая литотрипсия, ПНЛ и гибкая УРС являются современными способами лечения камней почек. Эффективность ПНЛ зависит от размера конкремента, тогда как частота полного избавления от конкрементов после ДУВЛ или УРС обратно пропорциональны размеру камня [100–103]. Ударно-волновая литотрипсия позволяет достичь отличных показателей полного избавления от конкрементов при лечении камней до 20 мм, за исключением камней, расположенных в нижней чашечке [102, 104]. ДУВЛ остается методом выбора для лечения таких камней. Методом выбора для удаления более крупных конкрементов (>20 мм) является ПНЛ, так как при ДУВЛ часто требуется проведение нескольких сеансов и имеется риск возникновения обструкции мочеточника «каменной дорожкой» с необходимостью выполнения дополнительных вмешательств (рис. 4.4) [105]. Несмотря на обнадеживающие результаты, ретроградные вмешательства (гибкая уретероскопия) в настоящее время не могут быть рекомендованы в качестве терапии первой линии для камней >20 мм, при которых могут понадобиться многоэтапные вмешательства [106, 107]. Однако гибкая УРС может выполняться с большим успехом в центрах с большим опытом применения данного метода [103, 108]. Ряд исследований

96

Глава 4. Мочекаменная болезнь

свидетельствуют о том, что гибкая УРС может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность УРС достоверно ниже при камнях более 3 см [109–114]. Несмотря на то что гибкая УРС позволяет добиться сопоставимых результатов с миниПНЛ, стандартная ПНЛ по своим результатам пока превосходит гибкую УРС. Преимуществами гибкой УРС являются малая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре [115].

Рис. 4.4. Алгоритм лечения почечных конкрементов

Камни в нижней почечной чашечке

Частота полного избавления от конкрементов при ДУВЛ более низкая для камней нижней чашечки. Эффективность самой фрагментации камня не зависит от локализации, однако резидуальные фрагменты часто остаются в нижней чашечке, вызывая рецидив камнеобразования. Показатель полного избавления от конкрементов нижней чашечки (SFR) при ДУВЛ составляет 25–85% [100–105].

97

Российские клинические рекомендации по урологии

Следующие факторы могут нарушать отхождение резидуальных конкрементов из нижней чашечки, снижая эффективность ДУВЛ:

•плотные камни, резистентные к ДУВЛ (более 1000 HU);

•камни, плотно охваченные чашечкой или лоханкой;

•длинная шейка нижней чашечки (>10 мм);

•узкая шейка чашечки (<5 мм) [106–108, 116–120];

•патологическая подвижность почки (нефроптоз).

Результаты ДУВЛ камней нижней чашечки часто неудовлетворительны, поэтомудляконкрементов>15ммвнастоящеевремярекомендуетсявыполнять эндоскопические операции (ПНЛ и/или гибкую УРС). При наличии неблагоприятных для ДУВЛ прогностических факторов ПНЛ и гибкая УРС могут быть альтернативой даже при лечении конкрементов меньшего размера. Эффективность ретроградных вмешательств на почках сравнима [104, 105], а, согласно некоторым исследованиям, достоверно выше ДУВЛ [121]. Результаты недавних клинических исследований с использованием уретерореноскопов последнего поколения показали преимущества УРС перед ДУВЛ, однако этот метод более инвазивен [122, 123]. В зависимости от квалификации хирурга крупные камни до 3 см могут эффективно удаляться с помощью гибкой УРС [110, 124–126]. В сложных случаях может быть показано комбинирование антеградного и ретроградного доступов [127–129]. Однако в таком случае часто требуются многоэтапные операции. В сложных случаях МКБ в качестве возможной альтернативы прибегают к открытому и лапароскопическому вмешательству (см. соответствующие главы).

Показания к активному удалению камней мочеточника

•Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения.

•Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание.

•Сохраняющаяся обструкция.

•Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка).

•Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение.

98

Глава 4. Мочекаменная болезнь

Сравнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии и уретероскопии

В исследованиях при локализации конкрементов в верхней трети мочеточника после ДУВЛ и УРС не отмечалось различий показателя полного избавления от камней. Однако после проведения стратификации исследования по размеру конкремента при локализации конкремента <10 мм в верхней трети мочеточника (n=1285) оказалось, что ДУВЛ позволяла получить более высокие показатели избавления от камней по сравнению с УРС, а при конкрементах >10 мм (n=819) лучшие показатели были получены после УРС. Это различие объясняется тем, что при лечении конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника, с помощью УРС данный показатель практически не зависит от размера конкремента, тогда как после ДУВЛ его значение обратно пропорционально размеру конкремента. При анализе лечения конкрементов средней трети мочеточника УРС оказалась более эффективным методом по сравнению с ДУВЛ; однако стратификация по размеру конкремента не позволила получить статистически значимые данные из-за небольшого числа пациентов, включенных в метаанализ. При локализации конкрементов в дистальном отделе мочеточника УРС демонстрирует более высокие показатели избавления от камней, чем другие методы активного удаления конкрементов, независимо от их размера.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ (ПОКАЗАТЕЛЬ ПОЛНОГО ИЗБАВЛЕНИЯ ОТ КОНКРЕМЕНТОВ)

В табл. 4.7 представлены результаты метаанализа, изучавшего показатели полного избавления от конкрементов (Мед или Медиана) [40].

Таблица 4.7. Частота полного избавления от конкрементов после первичного лечения с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии и уретероскопии в общей группе пациентов [41, 132–135]

99

Российские клинические рекомендации по урологии

К сожалению, в настоящий момент проведено недостаточное количество рандомизированных исследований, посвященных сравнению этих методов лечения. Тем не менее при сравнении УРС и ДУВЛ показатели избавления от камней после УРС были значительно выше, чем после ДУВЛ при лечении конкрементов размерами <10 и >10 мм в дистальном отделе мочеточника, а также размерами >10 мм в проксимальном отделе мочеточника. При лечении конкрементов в среднем отделе мочеточника

спомощью ДУВЛ и УРС значительных различий не отмечалось.

Втабл. 4.8 представлены методы лечения в зависимости от размера и локализации камней.

Таблица 4.8. Рекомендуемые методы лечения (если показано активное удаление камней)

В настоящее время накоплено недостаточно данных для получения статистически значимых результатов сравнения гибкой и жесткой УРС при проксимальной локализации конкрементов мочеточника, более высокие показатели частоты полного избавления от конкрементов отмечаются при использовании гибкой УРС (87%) по сравнению с полужесткой и гибкой УРС (77%) [40]. По мере распространения гибкой УРС и ее дальнейшего технического усовершенствования данные показатели, вероятно, будут улучшаться.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Несмотря на то что выполнение УРС высокоэффективно при камнях мочеточника, она несет более высокий риск развития осложнений. На современном этапе развития эндоурологии, вследствие появления возможности использовать новые, тонкие ригидные и гибкие инструменты и мелкокалиберные контактные литотриптеры, уровень осложнений от уретероскопии значительно снизился [134]. Пациентов следует информировать о том, что вероятность избавления от камня за одну операцию выше при УРС, однако это связано с более высоким риском развития осложнений (см. соответствующие разделы).

Чрескожная антеградная уретероскопия

Чрескожное антеградное удаление камней мочеточника возможно в особых случаях. Например, в случае больших (>15 мм) вколоченных

100