- •2. Анамнез болезни
- •3. Анамнез жизни.
- •4. Данные объективного обследования.
- •5.Предварительный диагноз
- •6. План обследования.
- •7.Результаты исследований.
- •8.Дневник.
- •9.Обоснование окончательного диагноза.
- •10. Этиология и патогенез.
- •11. Лечение и профилактика.
- •12. Эпикриз.
- •13. Рекомендации:
- •14. Список используемой литературы:
5.Предварительный диагноз
Острая внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Выставлен на основании:
- жалоб отца на сухой кашель, повышение температуры тела до 39,4° в течение 4х дней, насморк, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, головную боль;
- данных анамнеза (со слов отца) острое развитие заболевания, быстрое нарастание симптомов;
- данных объективного обследования при поступлении: общее состояние среднетяжёлое, выслушивание крупнопузырчатых влажных хрипов в легких;
6. План обследования.
-
Общий анализ крови
-
Общий анализ мочи
-
Биохимический анализ крови на щелочную фосфатазу, АЛТ, АСТ, СРБ, амилазу, железо, общий белок, мочевину.
-
Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях
-
ЭКГ
-
Кал на яйца глист
7.Результаты исследований.
Общий анализ крови от 27.12.2018
WBC 10,94
RBC 4,54
HGB 121
HCT 36,0
PLT 239
MCV -79,3
MCH — 26.7%
MPV 8.2
PDW — 13.6
LYM 8,48%
PCT 0,195
LYM 0,93
Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз, лимфопения абсолютная и относительная.
Общий анализ крови от 28.12.2018
WBC 10,02
RBC 4,51
HGB 128
HCT 34,44
GRA 8,07
PLT 333
MCV -76,3
MCH — 28.36%
MPV 7.97
PDW — 17.28
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 77%
Эозинофилы 0%
LYM 13,81%
Моноциты 2%
Лимфоциты 19
СОЭ 62 мм/ч
PCT 0,27
Заключение: лейкоцитоз, гранулоцитоз преимущественнно за счёт нейтрофилии и относительной лемифоцитопении, резкое повышение СОЭ.
Общий анализ крови от 06.01.2018
WBC 7,588
RBC 4,46
HGB 122
HCT 34,76%
GRA 4,01
PLT 514
MCV -77,92
MCH — 27.35%
MPV 7.01
PDW — 21,11%
Палочкоядерные 9%
Сегментоядерные 55%
Эозинофилы 4%
LYM 42, 76%
Моноциты 6%
Лимфоциты 26%
СОЭ 20 мм/ч
PCT 0,36
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня тромбоцитов, нерезкое повышение СОЭ. Отмечается положительная динамика.
Общий анализ мочи от 28.12.2018
Цвет соломенно-желтый
Реакция- кислая
Прозрачность - мутная
Белок – 0,15 г/л
Глюкоза - нет
Лейкоциты 5-7 в поле зрения
Соли – ураты (+)
Заключение: появление в моче белка, лейкоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе.
Общий анализ мочи от 30.12.2018
Цвет желтый
Реакция- кислая
Белок – нет
Глюкоза - нет
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.
Общий анализ мочи от 31.12.2018
Цвет соломенно-желтый
Реакция- кислая
Белок – нет
Глюкоза - нет
Лейкоциты 10-1 в поле зрения
Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.
Биохимический анализ крови от 28.12.2018
Глюкоза - 5,6
АЛТ 16
АСТ 42
Креатиинкиназа МВ 32
Щелочная фосфотаза 344
СРБ 57,33
ЛДГ 584
Заключение: повышение уровня показателей, особенно СРБ говорит об остром воспалительном процессе.
Исследование кала на энтеробиоз от 28.12.18
Яйца остриц не обнаружены.
Рентгенография грудной клетки от 28.01.2018
Определяется интенсивная инфильтрация легочной ткани в верхней доле правого лёгкого. Затемненена почти вся доля. Инфильтрация распространяется до междолевой плевры, на её фоне местами видны полоски воздушных бронхов. Корень лёгкого расширен. В левом лёгком без изменений. Сердце не увеличено.
Заключение: правосторонняя верхнедолевая пневмония по типу крупозной.
Рентгенография грудной клетки от 03.01.2019
Определяется выраженная положительная динамика правосторонней пневмонии. Инфильтрация стала значительно меньше и слабее по интенсивности. Корень лёгкого стал структурным. В остальном картина прежняя.
Заключение: неполное обратное развитие правосторонней пневмонии.
ЭКГ от 29.12.18
Ритм синусовый, тахикардия. ЧСС 140 уд/мин. ЭОС вертикальная.
Заключение: Признак нагрузки на правое предсердие. Изменения боковой стенки левого желудочка.