- •Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
- •Объективные данные (Status praesens)
- •Абсолютной сердечной тупости:
- •Дыхательная система
- •Пищеварительная система
- •Лабораторные исследования
- •Биохимическое исследование венозной крови ***
- •Специальные исследования
- •Колоноскопия.
- •Клинический диагноз
- •Оформлен официальный письменный отказ от хирургического лечения.
- •Эпикриз
- •Колоноскопия.
- •Рекомендации:
- •Список литературы
Эпикриз
Фамилия, возраст: ***.
№ истории болезни: ***
Дата поступления: ***
Жалобы: на наличие колостомы, дискомфорт он неё, на слабые, ноющие, периодически возникающие боли в области противоестественного заднего прохода, наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца.
Анамнез заболевания: Со слов больной, в *** году оперирована в **** по поводу опухали сигмовидной кишки, выполнена резекция сигмовидной кишки, ввиду натяжения анастомоза наложена разгрузочная концевая трансверзостома. Госпитализирована для решения вопроса об оперативном лечении.
Диагноз: грыжа на передней брюшной стенке противоестественной прямой кишки (параколостомическая грыжа).
Исследования:
Биохимическое исследование венозной крови
АЛТ |
21.00 |
ед/л |
АСТ |
20.70 |
ед/л |
Амилаза |
38.60 |
ед/л |
Щелочная фосфотаза |
296.40 |
ед/л |
Общий белок |
76.00 |
г/л |
Билирубин непрямой |
9.10 |
ммоль/л |
Билирубин общий |
11.00 |
ммоль/л |
Билирубин прямой |
1.90 |
ммоль/л |
Креатинин крови |
61.00 |
ммоль/л |
Мочевина |
5.37 |
ммоль/л |
Ca |
2.32 |
ммоль/л |
K |
5.00 |
ммоль/л |
Na |
143.00 |
ммоль/л |
Глюкоза |
4.14 |
ммоль/л |
Клинический анализ крови
Лейкоциты (WBC) |
4.90*10Е9/л |
Эритроциты (RBC) |
4.18*10Е12/л |
Гемоглобин (HGB) |
128 г/л |
Тромбоциты (PLT) |
432.00*10E9/л |
СОЭ |
37 мм/ч |
Анализ мочи
Глюкоза |
Не обнаружено |
Белок |
Не обнаружено |
Билирубин |
Не обнаружено |
Уробилиноген |
Норма |
PH |
5.0 |
Кровь |
Отрицательно |
Кетоны |
Не обнаружено |
Нитриты |
Не обнаружено |
Лейкоциты |
Не обнаружено |
Прозрачность |
Прозрачная |
Удельный вес |
1,021 |
Цвет |
Жёлтая |
Аскорбиновая кислота |
Не обнаружено |
ВГДС.
Пищевод свободно проходим. Слизистая гладкая, розовая. Кардия смыкается не полностью. Зубчатая линия на 2.5-3.0 см выше ножек диафрагмы. Желудок обычной формы. Слизистая розовая, гладкая, пёстрая, с единичными точечными эрозиями в проксимальных отделах. Складчатость слизистой продольная. Желудок содержит натощаковую жидкость, слизь. Перестальтика активная. Луковица 12 п/кишки без особенностей.
Заключение: Проксимальный эрозивный гастрит.
ЭКГ.
Параметры Р=0.1, PQ=0.16, QRS=0.08, QT=0.4, R-R= 0.9, ЧСС = 66 в 1 минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево , неполная блокада передней ветви левой ножки п. Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные мышечные изменения.
РКТ брюшной полости, забрюшинного пространства с болюсным контрастным усилением.
На МСКТ грудной клетки: Лёгкие пневматизированы. Выявляются участки тяжисто-сетчатого пневмофиброза в средней доле, паравертебральных отделах S6,S10 справа. Слева без очагово-инфильтративных изменений. В средостении увеличенных л/узлов, дополнительных новообразований не выявлено. Бронхи 1-3 порядка проходимы. Плевральные полости свободны.
На МСКТ брюшной полости: Болесно введён Сканлюкс 370-100: В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. Печень не увеличена в размерах, краниокоудальный размер 153 мм, контур ровный, архитектоника не изменена. Вену, внутри-печеночные протоки не расширены. Очаговых изменений достоверно не определяется. Желчный пузырь изогнут в области тела, стенки не утолщены, содержит густую желчь, ренгенконтрастных конкрементов в его проекции не визуализируется. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, обычной полости, структура однородная. В медиальных отделах дополнительная долька до 15 мм в диаметре. Почки анатомически расположены правильно, обычной формы и размеров, контур ровный, ЧЛС не расширена и не деформирована, ренгенконтрастных конктементов не визуализируется. Справа в средних отделах выявляется трансверзостома.
Заключение: Данных за mts не выявлено.