СПИД
ВИЧ-инфицированный и медицинская этика
В медицинских кругах высказывается мнение, что для успешной борьбы с эпидемией СПИДа необходимо соблюдение четырех этических принципов: уважение пациента, ненанесение ему вреда, милосердие и справедливость.
Уважение предполагает отношение к пациенту как автономной личности, которая имеет право осуществлять контроль над своей собственной судьбой. Оно включает право на тайну личной жизни и соблюдение принципа "информированного согласия". Принцип ненанесения вреда налагает определенные ограничения на свободу выбора индивидом норм поведения, если его действия могут нанести вред другим людям. Милосердие требует, чтобы все действия лиц медицинской профессии совершались во имя интересов и ради благополучия пациентов. Принципы уважения и милосердия предполагают, что врачи обязаны информировать людей до тестирования и сообщать им результаты проверки крови с соответствующими рекомендациями медицинского и психологического характера. Эти принципы, наряду с принципом ненанесения вреда требуют, чтобы лицо, ведущее рискованный образ жизни, несло моральную ответственность перед другими лицами, которых оно может подвергнуть риску заражения.
Принцип справедливости требует, чтобы все блага и тяготы конкретных действий справедливо распределялись между личностью и обществом. Он воспрещает применение к пациентам каких-либо мер дискриминации. Принцип справедливости требует такого распределения издержек здравоохранения, чтобы они не ложились тяжким бременем только на больницы, но и не обрекали бы пациентов лишь на общественную благотворительность.
Правовые аспекты СПИДа
Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и требованиям закона. Закон РФ "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" предписывает: "ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям" (Ст. 14); "не допускается... отказ... в приеме в... учреждения, оказывающие медицинскую помощь" (Ст. 17).
Наряду с отказом в помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики является разглашение соответствующего диагноза. Имеется огромное множество примеров, когда такого рода неэтичное и противозаконное поведение медицинских работников инициировало дискриминацию, а то и прямое насилие по отношению к вирусоносителям или больным СПИДом. Разглашение врачебной тайны медиками зачастую было проявлением «спидофобии» в обществе, то есть работники здравоохранения не только нарушали законные права своих пациентов, но и сами становились проводниками настроении страха перед СПИДом.
Пациенту должны быть представлены гарантии неразглашения информации. Тестирование пациента непременно должно сопровождаться консультированием как до, так и после проведения процедуры. Пациенту следует разъяснить, что возможны ложно-положительные результаты; что положительный результат еще не означает заболевание СПИДом; что медицине известны случаи, когда СПИД не развивается у «ВИЧ –позитивов» более 10 лет; что регулярная и осторожная половая жизнь с ВИЧ-инфицированным партнером не приводила к заражению и т.д.
Задачей медицинских работников в такой ситуации должна быть профессиональная и моральная поддержка своих пациентов.
Психиатрия
Гражданские и политические права людей с психическими расстройствами
Особенностью психиатрии является наличие в ее арсенале средств недобровольности, принуждения и даже насилия в отношении некоторых категорий больных. Применение этих мер ограничивает права человека, свободу его выбора и волеизъявления. Возникает глубокое и напряженное противоречие, с одной стороны, между необходимостью применения психиатрического вмешательства и, с другой стороны, отказом граждан от предлагаемой медицинской помощи.
Недобровольная помощь в системе психиатрической службы оказывается примерно 25% пациентов и включает в себя несколько этапов: освидетельствование больного без его согласия; установление за ним обязательного диспансерного наблюдения; недобровольную госпитализацию, содержание в стационаре, обследование и лечение с применением мер физического стеснения (изоляция, фиксация), а также химических препаратов, модулирующих сознание и поведение; постановка психиатрического диагноза, с которым значительная доля пациентов не согласна и выражает свой протест в различных агрессивных формах. У некоторых душевнобольных могут быть нарушены способности оценивать методы, риск и пользу лечения, способность суждения о наличии болезни. В таких обстоятельствах особое значение приобретает защита и гарантия гражданских прав человека.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими расстройствами без их согласия, осуществляется в соответствие с «Законом о психической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании». Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом или консилиумом, а решение на госпитализацию — судом. Пребывание граждан в больнице продолжается до исчезновения основных симптомов, по которым произведена госпитализация, или по решению суда.
Лечение проводят после письменного согласия больного или его представителя, за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.
Основанием для помещения больного в лечебницу без его согласия служат:
1) выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя и окружающих;
2) беспомощность и неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
3) возможный существенный вред здоровью, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. В этих случаях лечение начинается по решению комиссии врачей, созданной в течение 48 часов для выяснения обоснованности госпитализации. Крайне редко такие меры применяются относительно лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией.
Несовершеннолетние до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна.
Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:
-
Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т.е., врач обязан сначала испросить информированное согласие больного, за исключением юридически определенных случаев невменяемости.
-
За больным, госпитализированным недобровольно, остается право, когда его психическое состояние изменится, перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении.
-
Любой случай недобровольной госпитализации должен быть строго в рамках законов, которые приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.
-
Мера изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности», когда, по мнению врача-психиатра, иными мерами невозможно предотвратить опасные действия больного.
В случае добровольного обращения в больницу пациент вправе согласиться с предложенными методами лечения или отказаться от них, или прервать начатое лечение, оформив отказ письменно.
Пациент обладает широкими правами:
- может обращаться к любому специалисту по поводу лечения;
- встречаться с адвокатом или священником;
- выписывать газеты и журналы;
- вести переписку без цензуры;
- принимать посетителей;
-
и другими.
Гражданских прав лишается только пациент, признанный медицинской экспертизой недееспособным.
Принципы и правила биоэтики в психиатрии
Психиатрия, как любой другой раздел медицины, основывается на базисных принципах биомедицинской этики: благодеяние, непричинения вреда, автономии, справедливости.
В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и закономерных интересов.
Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно.
Автономия понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным решением.
Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в зависимости от конкретной ситуации.
Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.
Правдивость предполагает право на объективную и полную информацию о болезни.
Приватность подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента.
Конфиденциальность - это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации.
Лояльность - то есть, верность долгу врача и добросовестность, исключение корыстных или незаконных собственных интересов.
Компетентность заключает в себе требование овладеть специальными медицинскими диагнозами и постоянно их совершенствовать.
Этические нормы в отношении научных экспериментов в области медицины зафиксированы в Нюрнбергском кодексе (1947 г.), Хельсинской декларации (1964 г), Кодекс профессиональной этики (1994 г.), Конституции РФ. Хельсинская декларация говорит о двух видах "клинических испытаний", которые проводятся в интересах терапии данного больного и которые осуществляются в чисто научных целях.
При психиатрических исследованиях должны соблюдаться основные требования биоэтики: добровольность, право на отказ пациента на любом этапе и по любым мотивам. Должны быть четко и заранее определены границы допустимости риска причинения ущерба пациенту и вероятность достижения положительного эффекта.
Психиатр-исследователь должен руководствоваться приоритетом блага пациента над общей пользой и научными интересами.
Эксперимент должен быть точно зафиксирован и не искажаться при опубликовании. Кроме того, строго должна соблюдаться врачебная тайна в отношении личности пациента.
Эксперименты в области психиатрии очень сложны, их последствия не сразу становятся очевидными. Известна драматическая история психохирургического вмешательства - лоботомии, которая может служить образцом такого отсроченного результата.
Основной задачей психиатра и медицинского психолога является поиск понятного для пациента и психотерапевта языка, который помог бы пациенту осмыслить свою болезнь, попытаться понять себя и определить свое место в мире.