- •Раздел 2. Профилактика стоматологических заболеваний 67
- •Раздел 7. Заболевания слизистой оболочки полости рта 265
- •Раздел 8. Болезни пародонта 302
- •Часть вторая
- •Раздел 11. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава 411
- •Раздел 12. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей
- •Часть третья
- •Раздел 13. Ортодонтия 505
- •Александру Александровичу
- •Колесову
- •Предисловие
- •Часть первая общие вопросы стоматологии детского возраста Раздел 1
- •А.А. Колесов
- •Дошкольный период (от 3 до 7
- •Профилактика стоматологических заболеваний
- •Раздел 2
- •Оценочные критерии кариеса у 12-летних детей (воз):
- •Европейские цели стоматологического здоровья детей, которые должны быть достигнуты к 2020 г.:
- •Фторирование поваренной соли.
- •Диспансеризация детского населения у стоматолога
- •Раздел 3
- •Задачи диспансеризации:
- •Интенсивная терапия. Реанимация
- •Виды обезболивания в детской практике:
- •Основные проблемы обезболивания в детской терапевтической стоматологии:
- •Параметры безопасности анестезии:
- •Преимущества инфильтрационной анестезии:
- •Преимущества интралигаментар-ного способа анестезии:
- •Преимущества лечения детей под наркозом:
- •Поражения твердых тканей зуба
- •Раздел 5
- •Патология твердых тканей зуба в период их фолликулярного развития.
- •Аутосомно-доминантный гипопла-стический гранулообразный нна.
- •Аутосомно-доминантный гипома- турационный пигментированный
- •Аутосомно-рецессивный гипома- турационный пигментированный
- •Несовершенный дентиногенез
- •Поражаемость кариесом отдельных групп зубов и их поверхностей.
- •Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
- •Раздел 6
- •Гипохлорит натрия (NaOCl),
- •6.4. Одонтогенный периостит челюстных костей
- •Деструктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита
- •6. Общеукрепляющее лечение.
- •Заболевания слизистой оболочки полости рта
- •Раздел 7
- •7.2.1.1. Схема оказания лечебной помощи при остром герпетическом стоматите
- •7.2.2. Рецидивирующий герпетический стоматит
- •Болезни пародонта
- •Раздел 8
- •Определение капиллярно-альвео- лярно-маргинального индекса
- •8.2. Классификация заболеваний пародонта
- •Часть вторая
- •Врожденные пороки развития лица, челюстей и зубов
- •Раздел 10 повреждения зубов, челюстных костей и мягких тканей лица
- •Заболевания
- •Височно-нижнечелюстного
- •Сустава
- •Раздел 11
- •Раздел 12
- •Критерии постановки диагноза нейрофиброматоза II типа:
- •1. Соотношение моляров:
- •2. Аномалии зубного ряда.
- •1. Аномалии окклюзии зубных рядов.
- •2. Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов.
- •Внеротовые съемные аппараты.
-
1. Аномалии окклюзии зубных рядов.
-
1.1. В боковом участке.
-
По сагиттали — дис-тальная (дисто) окклюзия, мезиальная (ме-зио) окклюзия.
-
По вертикали — дизок-клюзия.
-
По трансверсали — перекрестная окклюзия, вестибул оокклюзия, палатиноокклюзия, лингвоокклюзия.
-
1.2. Во фронтальном участке.
-
По сагиттали — сагиттальная резцовая диз-окклюзия, обратная резцовая окклюзия, обратная резцовая дизок-клюзия.
-
По вертикали — вертикальная резцовая диз-окклюзия, прямая резцовая окклюзия, глубокая резцовая окклюзия, глубокая резцовая ди-зокклюзия.
-
По трансверсали — передняя трансверсаль-ная окклюзия, передняя трансверсальная дизокклюзия.
-
2. Аномалии окклюзии пар зубов-антагонистов.
-
По сагиттали.
-
По вертикали.
-
По трансверсали.
-
13.4. Этиология зубочелюстных аномалий
-
13.4.1. Эндогенные причины
-
Генетические факторы. Ребенок наследует от родителей особенности строения зубочелюстной системы и лица — размера и формы зубов, размера челюстей, особенностей мышц, функции и строения мягких тканей, а также модели их
-
518
-
формирования (Грабер). Ребенок может наследовать все параметры от одного родителя, но возможно, например, размеры и форма его зубов будут как у матери, а размеры и форма челюстей — как у отца, что может вызвать нарушение соотношения размеров зубов и челюстей (например, крупные зубы при узкой челюсти приведут к дефициту места в зубном ряду).
-
Наследственные заболевания (пороки развития) вызывают резкое нарушение строения лицевого скелета. К этой группе заболеваний относятся врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, болезни Шер-шевского, Крузона, дизостозы, одним из ведущих симптомов которых является врожденное недоразвитие челюстных костей (одно- или двустороннее), синдромы Ван-дер-Вуда (сочетание расщелины неба и свищей нижней губы), Франческетти, Гольденхара, Робена. Исследования показали, что от трети до половины детей с расщелиной неба наблюдается семейная передача этого порока развития.
-
Тяжелые системные врожденные заболевания также могут сопровождаться пороками развития зубов и челюстей.
-
Наследственными заболеваниями являются нарушения развития эмали зубов (несовершенный аме-логенез), дентина {несовершенный дентиногенез), а также нарушение развития эмали и дентина, которое известно как синдром Стен-тона—Капдепона. По наследству передаются и аномалии размера челюстей (макро- и микрогна-тия), а также их положение в черепе (прогнатия, ретрогнатия).
-
Аномалии зубов и челюстей генетического характера влекут за собой нарушения смыкания зубных рядов, в частности нарушение смыкания по сагиттали. По наследству
-
жет передаваться вид нарушения смыкания зубных рядов по вертикали (вертикальная резцовая дизокклюзия, вертикальная резцовая глубокая дизокклюзия и окклюзия), пиастема, низкое прикрепление уздечки верхней губы, короткая уздечка языка, нижней губы, мелкое преддверие полости рта, а также адентия. Существует определенная взаимосвязь между аномалиями органов полости рта и зубочелюстной системы. Так, низко прикрепленная уздечка верхней губы может явиться причиной диастемы, а вследствие короткой уздечки языка задерживается развитие нижней челюсти в переднем участке, нарушается речевая артикуляция. Мелкое преддверие полости рта и короткая уздечка нижней губы приводят к обнажению шеек нижних резцов и развитию пародонтита.
-
Эндокринные факторы. Очень важное значение в развитии растущего ребенка имеет эндокринная система, она существенно влияет на формирование зубочелюстной системы.
-
Эндокринные железы начинают функционировать на ранних стадиях внутриутробного развития ребенка, поэтому нарушение их функций может явиться причиной врожденных аномалий зубочелюстной системы. Дисфункция желез внутренней секреции возможна и после рождения. Отклонения в функционировании разных желез внутренней секреции вызывают соответствующие отклонения в развитии зубочелюстной системы.
-
При гипотиреозе — понижении функции щитовидной железы — происходит задержка развития зубочелюстной системы, наблюдается несоответствие между этапом развития зубов, челюстных костей и возрастом ребенка. Клинически отмечается задержка прорезывания молочных зубов, смена молочных зубов на постоянные происходит позже на 2—3 года. Наблюдается
-
множественная гипоплазия эмали, корни постоянных зубов формируются тоже значительно позже. Задерживается развитие челюстей (ос-теопороз), возникает их деформация. Отмечаются адентия, атипичная форма коронок зубов и уменьшение их размеров.
-
При гипертиреозе — повышении функции щитовидной железы — происходит западение средней и нижней третей лица, что связано с задержкой роста челюстей в сагиттальном направлении. Наряду с изменением морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей нарушается функция жевательных, височных мышц и мышц языка, что в совокупности приводит к нарушению смыкания зубных рядов, более раннему прорезыванию зубов.
-
При гиперфункции паращито-видных желез повышается сократительная реакция мышц, в частности жевательных и височных.
-
В результате нарушения кальциевого обмена происходят деформация челюстных костей и формирование глубокой окклюзии. Кроме того, отмечаются рассасывание межальвеолярных перегородок, истончение коркового слоя челюстных и других костей скелета.
-
Вследствие гипофункции коры надпочечников нарушаются сроки прорезывания зубов и смена молочных зубов.
-
У больных с врожденным андро-генитальным синдромом отмечается ускоренный рост костно-хряще-вых зон лицевого скелета. Это проявляется в развитии основания черепа и нижней челюсти в сагиттальном направлении.
-
Цереброгипофизарный нанизм сопровождается непропорциональным развитием всего скелета, в том числе черепа. Мозговой череп достаточно развит, тогда как лицевой скелет даже у взрослого напоминает детский. Это связано с уменьшением турецкого седла, укорочением средней части лица, верхней
-
519
-
-
макрогнатией, что приводит к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей. Характерны задержка прорезывания зубов, иногда их ретенция.
-
13.4.2. Экзогенные причины
-
Экзогенные причины могут действовать внутриутробно и после рождения, быть общими и местными. Соответственно они называются пренатальными и постнатальными.
-
Пренатальные факторы. К пре-натальным общим причинам относится неблагоприятная окружающая среда, к факторам внешней среды — недостаток фтора в питьевой воде, недостаточное УФО, чрезмерный радиоактивный фон. В последнее время выявлено значительное увеличение числа зубоче-люстных аномалий в зонах повышенной радиоактивности. Врожденные нарушения зубочелюстной системы могут быть обусловлены неправильным положением плода, давлением амниотической жидкости на плод, несоответствием объема амниона и плода, наличием ам-ниотических тяжей. К местным пренатальным факторам относится работа беременной на химическом производстве, в рентгеновском отделении, с тяжелой физической нагрузкой.
-
Расщелина губы и неба может иметь ненаследственную природу, а формироваться при воздействии неблагоприятных пренатальных причин, а также при токсикозах беременности, курении, стрессовых ситуациях, вирусных заболеваниях (корь, краснуха), приеме некоторых лекарственных средств.
-
Постнатальные факторы. Выделяют постнатальные факторы, ведущие к нарушениям зубочелюстной системы у детей: рахит, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, недостаточное УФО ребенка, затрудненное носовое дыхание, наруше-
-
ния функций мимических и жевательных мышц, искривление носовой перегородки, гипертрофия небных миндалин и др.
-
Болезни детского возраста, развившиеся вследствие ослабления организма ребенка, могут приводить к задержке роста челюстей.
-
Выделяя местные причины возникновения зубочелюстных аномалий, следует рассмотреть нарушение естественного вскармливания. Известно, что нижняя челюсть у новорожденного маленькая {младенческая ретрогения). На первом году жизни в результате акта сосания при естественном вскармливании у ребенка идет активный рост нижней челюсти. Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной системы, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание.
-
При искусственном вскармливании важную роль в развитии зубочелюстной системы играет правильное положение головы ребенка (рис. 13.9). Зубочелюстные аномалии могут явиться следствием кормления ребенка старше 3 лет мягкой пищей. Зубочелюстная система при этом не получает достаточной нагрузки, следствием чего являются отсутствие трем и последующее скученное положение постоянных зубов.
-
При отсутствии трем между молочными фронтальными зубами в 8 % случаев обнаруживается тесное положение постоянных зубов, тогда как у детей с тремами оно наблюдается только в 7,7 % случаев (Л.Ф. Каськова).
-
Одной из причин, приводящих к аномалиям зубочелюстной системы, являются вредные привычки, связанные с нарушением функций жевания, глотания, дыхания и речи, а также с нарушениями позы, осанки, положения нижней челюсти, языка (рис. 13.10).
-
рис. 13.9. Правильное положение головы ребенка при естественном и искусственном вскармливании.
-
Зубочелюстные аномалии возникают вследствие кариеса, его осложнений, а следовательно, раннего удаления молочных зубов. Чаще всего удаляют молочные моляры, что приводит к смещению соседних зубов и мезиаль-ному прорезыванию первых постоянных моляров. В последующем оказывается недостаточно места для прорезывания моляров.
-
Причиной раннего удаления передних зубов верхней челюсти нередко является травма, которая также приводит к смещению соседних зубов, нарушению строения зубного ряда, формированию неправильной окклюзии.
-
Кариес и его осложнения ведут к деформации зубных рядов, зубоаль-веолярному удлинению, формированию аномалий окклюзии.
-
Асимметричный рост челюстей, формирование несимметричной формы зубных рядов и как следствие асимметрия лица наблюдаются при жевании на одной стороне. Эта привычка может возникать по причине разрушенных зубов на другой стороне или их отсутствия. Следствием может также явиться односторонняя гипертрофия жевательных мышц.
-
Причиной тяжелых костных деформаций нередко является дефект какого-нибудь отдела кости, образовавшийся вследствие патологического процесса или операционной травмы. В период роста челюстных костей дефекты альвеолярного отростка тела одной челюсти способствуют развитию вторичных деформаций и повреждений другой. Потеря зачатков молочных и постоянных зубов, удаление молочных зубов в раннем возрасте всегда приводят к нарушению роста и формообразования альвеолярно-
-
-
Рис. 13.10. Дизокклюзия при нарушении функции языка при глотании.
-
1
-
-
Рис. 13.11. Миодинамическое равновесие мышц-антагонистов и синергистов (по
-
Виндерс).
-
-
Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелю-стной системы, является действие мышц ЧЛО как во время жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Возможны нарушения миоди-намического равновесия щечной, жевательной, височной и надподъя-зычных мышц, круговой мышцы рта, подбородка и мышц дна полости рта, а также мышц дна полости рта, жевательной и щечной мускулатуры (рис. 13.11).
-
Функциональная недостаточность круговой мышцы рта может явиться причиной увеличения длины верхнего зубного ряда и степени выраженности дистальной окклюзии. Это объясняется тем, что при функциональной недостаточности круговой мышцы рта ослабляется ее давление на верхние резцы, тогда как давление языка на них начинает превалировать и резцы смещаются в губном направлении, увеличивая тем самым длину зубного ряда и величину сагиттальной щели. При дистальной окклюзии изменяется положение нижней губы: соприкасаясь с небной поверхностью верхних резцов, она способствует смещению их в вестибулярном направлении.
-
Язык оказывает влияние на положение резцов: чем выше биоэлектрическая активность мышц языка, тем больше протрузия верх-
-
них резцов. Нарушение функции языка может привести к дистальной или мезиальной окклюзии.
-
Функциональное состояние мышц языка взаимосвязано с сагиттальными размерами верхнего зубного ряда: длиной переднего отрезка, апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис нижней челюсти, чем меньше объем рта, тем выше биопотенциалы мышц языка.
-
Большое значение в возникновении зубочелюстных аномалий имеет функционирование мышц, участвующих в глотании. Функция глотания, осуществляемая группой мышц, претерпевает перестройку на разных этапах развития ребенка. После рождения ребенка и до прорезывания молочных зубов ему присущ инфантильный тип глотания. Язык во время глотания упирается в мягкие ткани губ и щек. С начала и до окончания прорезывания зубов происходит изменение типа глотания — формируется соматический тип глотания. Глотание осуществляется при сомкнутых зубных рядах, и язык упирается в оральную поверхность зубов, а его кончик — в небную поверхность верхних передних зубов. Создается миодинамическое равновесие.
-
У детей с аномалией прикуса наблюдается изменение миодинами-ческого равновесия мышц-антагонистов и мышц-синергистов, повышаются биопотенциалы над-
-
подъязычных мышц в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при жевании. В то же время снижается биоэлектрическая активность в жевательных и височных мышцах. В начальном этапе изменения функции жевания миодинамическое равновесие и координированная деятельность мышц могут быть не нарушены, а происходит увеличение периода жевания и числа жевательных движений. Уменьшение высоты нижнего отдела лица сопровождается повышением амплитуды ЭМГ жевательной и мимической мускулатуры.
-
Однако не всегда в клинических условиях у конкретного больного удается определить, что первично: нарушение формы или нарушение функции, либо то и другое развиваются параллельно. Так, например, доказано, что ограничение подвижности ВНЧС, обусловленное его заболеванием, выявляет резкое нарушение координации жевательных мышц: значение биопотенциала мышц, поднимающих челюсть, снижается, а опускающих (по сравнению с нормой) резко возрастает.
-
Итак, существует много факторов, способствующих формированию зубочелюстных аномалий. Они часто сочетаются, иногда действуют последовательно, не всегда можно четко разделить их на общие и местные, наследственные и экзогенные, поэтому деление причин аномалии на группы часто бывает условным. Однако доля наследственных аномалий значительно меньше, чем частота возникновения их под влиянием экзогенных причин. В связи с этим основное внимание следует уделять изучению и устранению этиологических факторов внешней среды, способствовать правильному течению беременности и развитию ребенка.
-
13.5. Методы диагностики зубочелюстных аномалий
-
13.5.1. Клиническое обследование пациента
-
В ортодонтии используются как клинические, так и специальные (дополнительные) методы диагностики. Ведущим методом при постановке диагноза является клиническое обследование. Оно включает опрос (сбор анамнеза), осмотр лица и полости рта.
-
При опросе необходимо получить следующие сведения:
-
паспортные данные;
-
анамнестические данные:
-
состояние здоровья матери во время беременности, течение родов;
-
состояние ребенка при рождении;
-
способ и сроки вскармливания ребенка;
-
состояние здоровья ребенка, перенесенные им заболевания;
-
сроки прорезывания молочных зубов;
-
когда ребенок начал ходить и говорить;
-
положение ребенка во время сна;
-
наличие вредных привычек;
-
причины и время преждевременной потери зубов;
-
начало смены молочных зубов и сроки прорезывания постоянных;
-
жалобы.
-
Осмотр лица пациента позволяет оценить:
-
лицевые признаки;
-
асимметричность левой и правой половин лица;
-
пропорциональность лица;
-
профиль лица.
-
При осмотре полости рта проводят:
-
осмотр зубов (заполняется зубная формула);
-
осмотр зубных рядов, альвеолярных отростков;
-
определение прикуса (окклюзии зубных рядов);
-
оценку расположения уздечек верхней и нижней губ, языка;
-
оценку расположения и размера языка;
-
изучение конфигурации неба.
-
Клиническое обследование начинается с опроса ребенка и его родителей. Ортодонта интересуют общие данные о пациенте: возраст, место жительства, бытовые условия, питание, место воспитания или обучения, род занятий родителей. Опрос также необходим для определения этиологии аномалии зубочелюстной системы. Следует выяснить у матери ребенка, каково было состояние ее здоровья во время беременности, каковы наследственность и течение родов, доношенным или недоношенным родился ребенок, его масса тела при рождении, способ вскармливания (грудное, искусственное или смешанное) и до какого времени; который по счету ребенок. Уточняют, в каком возрасте и какой степени тяжести он перенес различные заболевания — рахит, диспепсию, гастроэнтерит, корь, коклюш, ветряную оспу, скарлатину, дифтерию и др. Обращают внимание на время прорезывания первых молочных зубов, а также когда ребенок начал ходить и говорить. Выясняют, как дышит ребенок днем и ночью (дыхание носовое или ротовое, с закрытым или открытым ртом), привычное положение ребенка во время сна, есть или были вредные привычки и какие (сосание пальца, языка, кусание ногтей, карандаша и др.). Уточняют время и причины преждевременной потери молочных и постоянных зубов, время начала смены зубов. Выясняют, проводились ли ранее ортодон-тическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), оперативное вмешательство в полости рта (по какому поводу и когда), была ли травма ЧЛО, какие неудобства пациент испытывает в данный мо-
-
мент, на что жалуется (эстетические или функциональные нарушения). При осмотре ребенка оценивают его соматическое и психическое развитие, соответствие его возрасту. Обращают внимание на рост, массу тела, упитанность, физическое развитие и осанку. Лицо пациента осматривают в фас и профиль, определяют высоту и симметричность его левой и правой половин, положение головы. Все эти сведения позволяют дать общую характеристику роста и формирования организма и, что важно, помогают определить патогенетическую взаимосвязь зубочелюстных аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки.
-
13.5.2. Антропометрические исследования лица и головы пациента
-
Антропометрическое исследование основано на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения разных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям. Изучение лица пациента проводят по фотографиям и телерентгенограммам (ТРГ). Для характеристики размеров головы и лица пациента определяют следующие их параметры: ширину, высоту, длину и глубину. Ширину головы и лица изучают в верхней, средней и нижней ее частях (рис. 13.12):
-
ширину головы (ей—ей) — между латерально выступающими точками (ей) на боковой поверхности головы слева и справа;
-
морфологическую ширину лица (zy—zy) — между наиболее выступающими кнаружи точками (zy) скуловой дуги слева и справа;
-
ширину лица (go—go) — между нижними и кзади расположенными точками (go) углов нижней челюсти справа и слева. Также измеряют ширину нижней челюсти.
-
Измерение длины головы (gl—op) проводят между наиболее выступа ющей точкой (gl) на нижней части лба по срединно-сагиттальной плоскости выше корня носа, между бровями и наиболее выступающей кзади точкой (ор) затылка на сре динно-сагиттальной плоскости (рис. 13.13).
-
Высоту головы (t—v) определяют от точки (t), расположенной на козелке уха, по перпендикуляру к линии gl—ор до наиболее выступающей точки (v) на окружности головы. Изучают наряду с определением высоты головы высоту лица: морфологическую (верхняя, нижняя и полная) и физиономическую.
-
Верхнюю морфологическую высоту лица (п—рг) измеряют между точкой (п), находящейся на пересечении медианной (срединной) плоскости с носолобным швом, и самой передней точкой (рг) альвеолярного гребня верхней челюсти в срединном сечении при ориентации черепа по франкфуртской плоскости.
-
Нижнюю морфологическую высоту лица (рг—gn) определяют между точками рг и gn соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза.
-
Полную морфологическую высоту лица (n—gn) измеряют между точкой п и точкой gn. Физиономическую высоту лица (tr—gn) определяют между точкой (tr), расположенной на сагиттальной плоскости на границе между лбом и волосистой частью головы, и точкой gn.
-
Глубину лица оценивают по 4 размерам, которые определяют от точки t до точек: п — накожной, sn — наиболее заднерасположенной точки на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу, pg — самой передней точки подбородочного выступа в срединном сечении при ориентации головы по франкфуртской плоскости, gn.
-
Для характеристики формы головы и лица применяются индексы, представляющие собой процентное
-
-
Рис. 13.12. Измерение ширины головы (ей—ей), морфологической ширины лица (zy—zy), гениальной ширины лица (go—go).
-
Точки костной основы обозначают заглавными буквами, а точки мягких тканей — строчными.
-
-
Рис. 13.13. Измерение длины (gl—ор) и высоты (t—v) головы.
-
соотношение размеров головы и лица.
-
Форму головы определяют по поперечно-продольному, высотно-продольному и высотно-попереч-ному индексам. Наибольшее значение имеет и чаще всех используется в практической работе поперечно-продольный (черепной, головной) индекс — процентное соотношение
-
525
-
-
Рис. 13.14. Определение лицевого индекса Izard.
-
-
Рис. 13.15. Изучение лица в фас (по
-
ширины и длины головы. Эта величина при долихоцефалической форме головы менее 75,9, при мезоце-фалической - 76-80,9, при брахи-цефалической - 81-85,4, при ги-
-
пербрахицефалической — 85 5 и выше.
-
Форму лица можно определить с помощью различных лицевых ин-
-
526
-
дексов. Лицевой индекс по Garson определяют по процентному соотношению морфологической высоты лица (n—gn) и ширины лица в области скуловых дуг (zy—zy). По величине этого индекса выделяют следующие типы лица: очень широкое, широкое, среднее, узкое, очень узкое.
-
Морфологический лицевой индекс (IFM) Izard равен процентному отношению расстояния от точки пересечения средней линии лица (oph) и касательной к надбровным дугам до точки gn к ширине лица в области скуловых дуг (zy—zy). Величина индекса 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 103 — среднее, от 96 и меньше — широкое (рис. 13.14).
-
zy-zy
-
Лицо пациента изучают в фас и профиль. В фас оценивают симметричность левой и правой половин лица, а также соразмерность верхней, средней и нижней трети лица (рис. 13.15). Профиль лица оценивают по его виду, который бывает вогнутым, прямым и выпуклым в зависимости от соотношения положения точек n, sn и pg. При оценке профиля лица учитывают положение верхней (UL) и нижней губ (LL) по отношению к эстетической плоскости (название предложено Ricketts), проходящей через точку (EN) на кончике носа и точку (DT), соответствующую точке pg. Высту-пание нижней губы соответствует выпуклому профилю лица. Вогнутым профиль лица считают при отстоянии нижней губы назад от эстетической плоскости более чем на 2 мм.
-
Между формой лица и шириной, длиной зубных рядов, их апикальными базисами установлена устойчивая взаимосвязь, поэтому при определении индивидуальной средней нормы размера зубных рядов обязательно учитывают форму лица.
-
13.5.3. Измерения гипсовых моделей челюстей
-
В первое посещение пациента от-тискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и небный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основания были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают фамилию, имя пациента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контрольными, или диагностическими.
-
Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно использовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра. Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, тубе-ральной (фронтальной) и соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверсальном и вертикальном.
-
Измерения зубов. Измерение ширины, высоты и толщины коронковой части зуба. Ширину коронковой части зуба определяют в самой широкой части зуба: на уровне экватора у всех зубов, на уровне режущего края у нижних резцов (рис. 13.16). Для передней группы зубов это медиально-латеральный размер зуба, а для боковой — мезодистальный. Однако в современной научной литературе как отечественной, так и зарубежной о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезио-дистальном его размере.
-
Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего
-
-
Рис. 13.16. Измерение ширины зуба с помощью штангенциркуля.
-
края зуба до его границы со слизистой оболочкой: передних зубов — по середине вестибулярной поверхности, боковых — по середине щечного бугра.
-
Толщина коронковой части зуба — это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и ме-диолатеральный размер для премо-ляров и моляров.
-
Средние значения нормальной коронковой части молочных зубов представлены в табл. 13.3, постоянных — в табл. 13.4.
-
Взаимоотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей определяют по индексу Тонна. Этот индекс в норме равен 1,33.
-
Сумма ширины 4 верхних резцов _ Сумма ширины 4 нижних резцов
-
Таблица 13.3. Средняя ширина молочных зубов в мм (по Ветцелю, 1950)
-
-
Резцы
-
Клыки
-
Моляры
-
Челюсть
-
центральный
-
боковой
-
первый
-
второй
-
Верхняя Нижняя
-
6,75 4,55
-
5,4 4,85
-
7,1 6,1
-
7,2 6
-
8 10,75
-
527
-
-
-
ального сдвига боковой группы зубов на гипсовых моделях челюстей (рис. 13.19). Для этого проводят построение прямоугольных треугольников, одним катетом у которых является срединный небный шов, другим — перпендикуляр от него до точек Пона на первых премолярах и первых молярах, а гипотенузой — линия между контактными точками
-
Рис. 13.18. Определение длины переднего отрезка зубного ряда.
-
529
-
-
Трансверсальные размеры зубных рядов. У детей в период прикуса молочных зубов З.И. Долгополова (1973) предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами. Измерительные точки у центральных и боковых резцов и клыков расположены на вершинах зубных бугорков, у первых и вторых молочных моляров — на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд.
-
В период прикуса постоянных зубов для определения трансверсаль-ных размеров зубных рядов используют методику Пона, которая основана на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верх-
-
528
-
них резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. С этой целью Пон предложил точки измерения, которые при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают, и, следовательно, ширина их зубных рядов одинакова.
-
В области первых премоляров ширину зубного ряда, согласно По-ну, измеряют на верхней челюсти между точками в середине межбуг-ровой фиссуры, на нижней челюсти между дистальными контактными точками на скате щечных бугров.
-
В области первых постоянных моляров ширину зубного ряда определяют на верхней челюсти между точками в передних углублениях продольной фиссуры, на нижней челюсти между задними щечными буграми (рис. 13.17).
-
В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах используют дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные
-
Рис. 13.17. Измерительные точки Пона и измерение зубных рядов.
-
бугры на нижней челюсти. Кроме ширины зубных рядов в области премоляров и моляров, целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков между вершинами их режущих краев.
-
Сагиттальные размеры зубных рядов у детей определяют в возрасте от 3 до 6—7 лет (в период прикуса молочных зубов).
-
Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков, общую же сагиттальную длину зубного ряда — до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров (рис. 13.18).
-
Измеряют также лонгитудиналь-ную длину зубных рядов, которая в норме равна сумме мезиодистальных размеров 12 зубов.
-
Симметричность зубных рядов и смещение боковых зубов исследуют путем сопоставления размеров правой и левой половин зубного ряда и определения одностороннего мези-
-
-
-
530
-
-
Рис. 13.19. Изучение симметричности зубного ряда по Schmuth.
-
-
Рис. 13.20. Изучение симметричности зубных рядов по методике Fuss.
-
центральных резцов и точками Пона (рис. 13.20).
-
Смещение боковых зубов мези-ально на гипсовых моделях челюстей можно определить, сравнивая расстояния от межрезцового сосоч-
-
ка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиаль-ного смешения боковых зубов это расстояние будет меньше по сравнению с противоположной стороной и нормой (рис. 13.21).
-
Положение боковых зубов можно также оценить относительно точки «О», расположенной на пересечении срединного небного шва и касательной к дистальным поверхностям первых постоянных моляров. Расстояние от этой точки до измерительных точек Пона на первых премолярах (линия б) и первых моляров (линия а), а также расстояние по срединному небному шву от точки «О» до вершины межрезцового сосочка. Расстояние от точки «О» до измерительных точек справа и слева должно быть равным (рис. 13.22).
-
Необходимо исследовать сегменты зубных рядов, небный свод.
-
Значения параметров небного свода (длину, высоту, ширину и угол неба) определяют по следующей методике:
-
• длину небного свода — от вершины межрезцового сосочка (латеральные аппроксимальные поверхности центральных резцов) по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров;
-
-
Рис. 13.22. Изучение симметричности зубного ряда с помощью точки «О».
-
глубину небного свода — по величине перпендикуляра от наиболее глубокой точки на вычерченном контуре неба на линию, соединяющую вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;
-
ширину небного свода — по линии, соединяющей вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;
-
угол неба (угол «а») — по методике Персина и Ерохиной, основываясь на некоторых положениях при его построении. Исходной
-
Рис. 13.23. Измерительные точки для определения ширины и длины апикальных базисов челюстей (по Хаусу).
-
плоскостью является плоскость, параллельная туберальной, которая проходит через измерительные точки Пона в области первых премоляров. В месте ее пересечения с сагиттальной плоскостью на срединном небном шве — точка 1 — строят угол, составляющими которого являются линия, параллельная основанию плоскости симметрографа, и линия до вершины межрезцового сосочка — точка 2.
-
Индекс высоты неба определяют на гипсовых моделях челюстей и рассчитывают по формуле:
-
100.
-
-
Индекс высоты неба = Высота неба
-
Ширина зубного ряда
-
Измерения апикального базиса.
-
Ширину апикального базиса верхней челюсти определяют на гипсовой модели по прямой между наиболее глубокими точками в области fossae canina (в углублении между верхушками клыков и первых премоляров), а на модели нижней челюсти — между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм (рис. 13.23).
-
531
-
-
-
рис. 13.25. Построение' диаграммы Хаулея- Гербера- Гербста.
-
Длину апикального базиса измеряют на верхней челюсти от точки А (место пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности) по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров; на нижней челюсти — от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров.
-
13.5.4. Графические методы диагностики
-
Изучение формы зубных рядов.
-
Верхний и нижний зубные ряды в период прикуса молочных зубов представляют собой полукруг, в период прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы. Форму зубных рядов можно оценивать с помощью графических методов, используя различные приспособления или геометрические построения, — симметроскопию, фо-тосимметроскопию, симметрогра-фию, параллелографию, диаграмму Хаулея—Гербера—Гербста.
-
532
-
Симметроскопия. С помощью этого метода изучают место расположения зубов в трансверсальном и сагиттальном направлениях. Орто-крест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластину, на которую нанесен крест с миллиметровыми делениями или миллиметровая сетка с делениями через 1—2 мм. Пластину накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируя крест по срединному небному шву, и затем изучают расположение зубов по их отношению к срединной и поперечной линиям (рис. 13.24).
-
Фотосимметроскопия представляет собой метод симметроскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фотографированием в определенном режиме. Фотографию моделей челюстей со спроецированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и проводят измерения.
-
Пользуются при этом симметро-графом, на котором изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Целесообразно применять паралле-лограф, который позволяет проводить сагиттальные, трансверсаль-
-
ные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и трансвер-сальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоянных моляров. В диагностике применяют диаграммы, по которым определяют сумму мезиодистальных размеров трех верхних зубов. Для определения формы зубного ряда модель накладывают на чертеж так, чтобы ее средняя линия, проходящая по небному шву, совпадала с диаметром AM, а стороны равностороннего треугольника FEG проходили между клыками и премолярами. Затем тонко заточенным карандашом обводят контур зубного ряда и сравнивают имеющуюся форму с кривой диаграммы (рис. 13.25).
-
13.5.5. Рентгенологические методы исследования
-
Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка, а также под влиянием лечебных мероприятий. В зависимости от
-
цели важно правильно выбрать наиболее эффективные методы рентгенологического исследования. Эти методы разделяются на внутри-ротовые и внеротовые.
-
Внутриротовая рентгенография производится с помощью дентальных аппаратов различных конструкций. Она позволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожденных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий положений зачатков зубов, степени формирования их коронок и корней, ретенции зубов, аномалий их формы, соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов.
-
Внутриротовая рентгенограмма срединного небного шва необходима для изучения его строения, степени окостенения, изменений, происходящих при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, уточнения показаний к хирургической пластике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и способствуют возникновению диастемы.
-
<т
-
-
Рис. 13.28. Телерентгенограмма головы, выполненная в боковой проекции.
-
sis
-
-
Внеротовые методы рентгенографии. К внеротовым методам рентгенографии относятся панорамная рентгенография, ортопантомогра-фия, томография ВНЧС и телерентгенография.
-
Панорамная рентгенография челюстей. На панорамной рентгенограмме верхней челюсти видно изображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, а на рентгенограмме нижней челюсти — отображение ее зубной, альвеолярной и базальных дуг, края нижней челюсти, ее углов и ветвей. По сравнению с внутриротовыми рентгенограммами при снятии панорамного рентгенографического изображения увеличивается расстояние объект—пленка. Благодаря этому за счет большого обзора и увеличения изображения в 1,8—2 раза можно получить ценные диагностические сведения.
-
Ортопантомография, или панорамная томография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных областей. По ортопантомограммам (рис. 13.26) можно изучить степень
-
минерализации корней и коронок зубов, степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных зубов, наклоны прорезавшихся и ретенирован-ных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости, зубо-альвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей, резцового перекрытия, асимметрию правой и левой половин лица, средней и нижнейчасти лицевого скелета.
-
Томография ВНЧС. В рентгенологии известно не менее 30 методов изучения функций ВНЧС. В нашей стране широкое применение получила томография ВНЧС — послойная рентгенография, при которой улучшаются резкость и четкость изображения анатомических образований выделяемого слоя. Томограмма (рис. 13.27) дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине сустав-
-
ипй впадины. При аномалиях ок-?пюзии наблюдаются три основных Сложения суставных головок: они St находиться в середине суставных ямок, могут быть смещены назад и вверх или вперед и вниз.
-
Телерентгенография. Этот метод рентгенологического исследования применяют для изучения строения Хевого скелета, его роста, уточнения диагноза и прогноза орто-лонтического лечения, а также для выявления изменений, происходящих в процессе лечения. Телерентгенографию проводят в боковой и прямой проекциях с расстояния 1 5 м Голову обследуемого фиксируют с помощью цефалостата различных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков (рис. 13.28).
-
ТРГ в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубо-
-
-
Рис. 13.27. Расшифровка томограмм ВНЧС.
-
челюстной системы в трансверсаль-ном направлении, в боковой проекции — в сагиттальном и трансвер-сальном направлениях. На ТРГ видны кости лицевого и мозгового черепа и контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их взаимоотношения (рис. 13.29).
-
Для расшифровки ТРГ снимок помещают на экран негатоскопа, к
-
-
-
грамма головы.
-
контуре апикального базиса нижней челюсти;
-
на середине входа в турецкое седло;
-
на передневерхнем крае но-солобного шва в сагиттальной плоскости;
-
наиболее низко расположенную точку нижнего края орбиты;
-
— точку угла нижней челюсти в месте пересечения его с биссектрисой угла, образо ванного касательными по нижнему краю тела и задне му краю ветви нижней че люсти;
-
— самую верхнюю точку на контуре головки нижней че люсти;
-
наиболее выступающую точку нижнего контура подбородочного отдела; точку на коже, образующуюся при пересечении с продолжением линии N—Se; переднюю носовую ость; заднюю носовую ость;
-
Se
-
N
-
Or
-
Go
-
Me -
-
N -
-
Sna Snp
-
-
нему прикрепляют кальку, на которую переносят изображение.
-
ТРГ по методу Шварца позволяет наиболее полно изучить размер и положение челюстных костей. Пользуясь этим методом, можно провести краниометрические, гна-тометрические и профилометриче-ские измерения. С помощью краниометрии определяют: 1) расположение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях по отношению к плоскости передней части основания черепа; 2) расположение ВНЧС по отношению к плоскости передней части основания черепа; 3) длину передней части основания черепной ямки.
-
Для анализа ТРГ используют следующие точки плоскости:
-
\ — субспинальную точку Downs, наиболее глубокую на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;
-
3 — супраментальную точку
-
Downs, наиболее дистально расположенную на переднем
-
36
-
pg — самую переднюю точку подбородочного выступа;
-
р^§е _- плоскость переднего отдела основания черепа (ее проводят через точки N и Se);
-
gpP _ плоскость основания верхней челюсти (проходит через точки Sna и Snp);
-
рп — носовая вертикаль, которую проводят перпендикулярно к плоскости NSe через кожную точку п;
-
MP — плоскость основания нижней челюсти.
-
На ТРГ отделяют краниальную часть черепа от гнатической плоскости верхней челюсти (SpP).
-
Варианты расположения челюстей определяют по лицевому, инклина-ционному углу и углу горизонтали:
-
лицевой угол .F образуется при пересечении линий N—Se и N—А (внутренний нижний угол). Его величина характеризует расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа в сагиттальном направлении. Угол меньше нормы характерен для ретрогнатии, больше нормы — для прогнатии; если он находится в пределах нормы, говорят о нормогнатии;
-
угол горизонтали Н образуется при пересечении линии Н (горизонтальная линия) и Рп (внутренний верхний угол) и определяет положение суставной головки нижней челюсти по отношению к основанию черепа, что влияет на форму профиля лица;
-
инклинационный угол J образуется при пересечении линий Рп и SpP (внутренний верхний угол). Если угол J больше средней величины, то челюсти наклонены вперед, что Шварц назвал антеинкли-нацией. Если угол меньше средней величины, то челюсти отклонены назад. Такое положение челюстей называется ретроинклинацией.
-
Гнатометрический метод (по Шварцу) позволяет:
-
-
определить аномалию, развившуюся в результате несоответствия размеров челюстей (длины тела челюсти, высоты ветвей нижней челюсти), аномалии положения зубов и формы альвеолярного отростка;
-
выявить влияние размеров и положения челюсти, а также аномалии зубов на форму профиля лица;
-
определить индивидуальную форму длины тела челюстей и отклонения в размерах.
-
Наиболее важные параметры гна-тометрии:
-
базальный угол В — угол наклона основания челюстей друг к другу (SpP — MP), характеризующий вертикальное положение челюстей;
-
длину тела нижней челюсти МТ измеряют по плоскости MP от проекции точки Pg на MP до точки пересечения ее с касательной к ветви нижней челюсти;
-
высоту ветвей МТ измеряют по касательной к заднему краю ветви от точки пересечения с плоскостью MP до проекции точки С на касательной;
-
нижнечелюстной угол G измеряют между линиями МТ! и МТ2, т.е. между касательными к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветвей;
-
длину верхней челюсти измеряют от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из точки А на SpP (точка А'), до точки Sn.
-
Средние индивидуальные нормативы по Шварцу:
-
длина тела нижней челюсти при ее нормальном развитии равна длине основания передней черепной ямки (расстояние N — Se) плюс 3 мм;
-
длина верхней челюсти по отношению к длине переднего отдела основания черепа составляет 7:10;
-
длина тела нижней челюсти соотносится с длиной ее ветвей как 7:5.
-
13.5.6. Функциональные методы исследования
-
Функциональное состояние мышц ЧЛО, ВНЧС, пародонта взаимосвязано с аномалиями зубных рядов, прикуса, вредными привычками, ротовым дыханием, неправильным глотанием и другими причинами. Невро- и миогенные нарушения ЧЛО могут способствовать возникновению и развитию аномалии прикуса.
-
В диагностике зубочелюстных аномалий, динамическом наблюдении за ходом ортодонтического лечения и контроле периода ретенции широкое распространение получили методы функционального исследования мышц ЧЛО, ВНЧС, пародонта.
-
Методы изучения состояния мышц ЧЛО. При изучении функционального состояния мышц ЧЛО используют электромиографические и электромиотонометрические методы исследования.
-
Исследования жевательной и мимической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелю-стной системы весьма важны: они помогают выявить индивидуальные особенности функций мышц, обусловленные аномалиями окклюзии. Проводится анализ изменений, которые произошли в функции мышц, или их нервного аппарата во всех случаях лечения аномалий зу-бочелюстной системы (табл. 13.5).
-
Электромиография — наиболее информативный метод определения функционального состояния мышц. Этот метод исследования заключается в регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения. Исследуемая электрическая активность характеризует контрактиль-ный ответ мышцы, зависящий от особенностей ее иннервации. С помощью электромиографии изучают функциональное состояние поверхностно расположенных мышц лица
-
538
-
-
(мимических, височной, жевательной и надподъязычных).
-
Электромиографию осуществляют с помощью специальных приборов — электромиографов различных конструкций (рис. 13.30). Результаты исследования регистрируют в виде электромиограмм (ЭМГ).
-
Наиболее информативной пробой для регистрации функции жевательных мышц является жевание стандартного ядра ореха фундука массой 0,8 г.
-
Изучение круговой мышцы рта осуществляют по методике Перси-на (1978). Исследование проводят при постоянной статической нагрузке, определенной экспериментальным путем.
-
Электромиография позволяет не только выявить причину аномалии (если она обусловлена нарушениями функции мышц ЧЛО), но и выбрать конструкцию аппарата, комплекс миогимнастических упражнений и определить длительность ре-тенционного периода.
-
Миотонометрия — определение функционального напряжения
-
мышц по измерению их плотности специальным прибором — электро-миотонометром. Шкала прибора показывает, какую силу нужно при-
-
ложить, чтобы погрузить щуп мио-тонометра на определенную глубину Мышечный тонус выражается в условных единицах — миотонах. Наиболее доступна для исследования жевательная мышца. Щуп прибора прикладывают к моторной зоне исследуемой мышцы перпендикулярно поверхности кожи. Используя миотонометрию, можно определить показатели тонуса жевательной мускулатуры в состоянии физиологического покоя и при максимальном волевом смыкании зубных рядов, а также можно судить о способности нервно-мышечной системы развивать напряжение мышц при сокращении.
-
Методы изучения состояния ВНЧС. Аномалиям зубочелюстной системы отводится важная роль в патогенезе заболеваний ВНЧС. Нужно учитывать, что ортодонтиче-ское лечение связано с разобщением зубных рядов, изменением привычной окклюзии, перемещением нижней челюсти, что в свою очередь может приводить к нарушениям функции ВНЧС. Для исследования функции ВНЧС применяют ар-трофонографию, реографию и ак-сиографию.
-
Артрофонография — метод, определяющий состояние сустава по шумам, возникающим при его функционировании. Для ВНЧС важным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие таких шумовых явлений, как щелчки, крепитация и др. Шумовые явления в области ВНЧС возникают при движениях нижней челюсти: ее опускании и поднимании. Механизм образования щелчка связан с взаимодействием головки нижней челюсти и диска. В случаях редукции диска возникают Щелчки, при нарушениях конфигурации суставных поверхностей ВНЧС и деструкции диска наблюдаются такие шумовые явления, как крепитация, шум трущихся поверхностей и др.
-
-
Рис. 13.30. Электромиограф «Меделек» с компьютерной системой обработки данных.
-
Для исследования шумовых явлений чаще всего использовались сте-тофонендоскоп или высокочувствительные микрофоны или методика Персина — регистрация шумовых явлений с оценкой латенции и амплитуды.
-
Реография — метод, позволяющий оценить состояние гемодинамики ВНЧС. Реографию проводят при помощи специального прибора — реографа, состоящего из электродов, которые смазывают электропроводной пастой и накладывают на обезжиренную кожу в области суставной головки впереди от козелка уха. Графическую запись (реограмму) осуществляет самописец.
-
Реограмму записывают в состоянии физиологического покоя больного и при различных функциональных нагрузках (смыкание зубных рядов, жевание и др.). Полученную реограмму оценивают по форме, амплитудным и временным показателям.
-
Степень нарушения гемодинамики позволяет судить о функциональном состоянии ВНЧС до и после лечения, особенно если оно было обусловлено изменением по-
-
S4Q
-
-
Рис. 13.31. Угол Беннета.
-
-
-
Рис. 13.32. Регистрация суставного пути и его запись на миллиметровой сетке. 1 — траектория суставного пути в виде кривой. Линия смещения оси суставной головки при перемещении нижней челюсти вниз совпадает с обратным движением; 2 — первые 5 мм кривой, соотнесенные к франкфуртской плоскости, образуют угол суставного пути.
-
-
-
Движения нижней челюсти
-
Движения в суставе
-
Небольшие вниз, вверх
-
Максимальное вниз
-
Вперед и назад
-
Боковое смещение
-
Головка мыщелка вращается по своей продольной оси по отношению к диску, движение в подменисковой зоне
-
Ротационные движения головки мыщелка и скольжение вместе с диском вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка, одновременные движения в подменисковой зоне
-
Скольжение суставной головки с диском вперед и назад по заднему скату суставного бугорка и незначительные шарнирные движения, движения в над- и подменисковой зонах
-
Балансирующая сторона: одностороннее выдвижение на суставной бугорок диска и головки, движения в подменисковой зоне. Рабочая сторона: движение суставной головки вокруг вертикальной оси, диск неподвижный, движения в подменисковой зоне
-
-
ложения нижней челюсти либо разобщением зубных рядов.
-
Строение ВНЧС позволяет нижней челюсти совершать движения в трех плоскостях: в вертикальной — вниз, вверх (открывание и закрывание), в сагиттальной — вперед, назад и в трансверсальной — вправо, влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих движений, любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может осуществить движение в суставе. В табл. 13.6 представлены параметры перемещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти.
-
Смещение оси суставной головки вниз и вперед в сагиттальной и вертикальной плоскостях при перемещении нижней челюсти вперед и максимально вниз образует путь, характеризующийся расстоянием и траекторией, имеющей вид кривой, которая образует с франкфуртской плоскостью угол суставного пути. При движении нижней челюсти в сторону на стороне сократившейся латеральной крыловидной мышцы суставная головка с диском скользит по суставной поверхности суставного бугорка вниз, вперед и несколько наружу. Передневнутрен-нее смещение мыщелка в сторону глазницы по отношению к сагиттальному суставному пути составляет угол, описанный Беннетом и названный его именем. В среднем он равен 17° (рис. 13.31).
-
Кривая суставного пути, угол суставного пути и угол Беннета находятся в прямой зависимости от анатомического строения и функции ВНЧС.
-
Для записи и измерения суставного пути используют различные методы.
-
Аксиография — метод, позволяющий осуществить графическую запись траектории смешения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа. Для записи
-
пути смещения сустава осуществляют следующие действия: 1) регистратор устанавливают острием на отметке "О" координатной сетки при наиболее ретрузионном положении нижней челюсти пациента; 2) окончательно фиксируют удерживающие зажимы и пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть вперед, чтобы проверить наличие регистратора на регистрационной площадке. После этого путь смещения сустава может быть записан при любых движениях нижней челюсти; 3) при произвольном максимальном перемещении пациентом нижней челюсти вниз регистрируют кривую движения суставной головки и диска по заднему скату суставного бугорка (рис. 13.32).
-
Изучение состояния зубов и тканей пародонта. Пародонт является опорно-удерживающим аппаратом зубов, его функциональное состояние обусловлено аномалиями зубов, зубных рядов, прикуса, что необходимо учитывать при планировании ортодонтического лечения и определении продолжительности ретенционного периода.
-
Для изучения состояния опорных тканей зубов используют электро-
-
-
одонтодиагностику, гнатодинамо-метрию, периотестометрию, реопа-родонтографию. Наиболее информативным методом диагностики является периотестометрия, которую можно проводить с помощью компактного прибора «Периотест», состоящего из двух частей: приборного блока компьютерного анализа и наконечника, соединенных между собой кабелем (рис. 13.33).
-
Компьютерный анализатор включает в себя источник питания, 4 микропроцессора, логические схемы сравнения. Два микропроцессора служат для обработки информации, 3-й — содержит программу управления, в 4-й заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование коронки зуба 16 раз (со скоростью 4 удара в секунду). Результаты измерения выдаются в звуковом виде и в виде цифровой информации на дисплее. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измерения следует длинный звуковой сигнал. Затем на цифровом индикаторе появляется соответствующий индекс, который сопровождается звуковой речевой информацией.
-
541
-
-
-
рис. 13.34. Мастика-циограф и мастикацио-граммы.
-
-
Рис. 13.33. Аппарат «Периотест». Объяснение в тексте.
-
Рабочим элементом в наконечнике является боек, включающий пье-зоэлемент, работающий в двух режимах — генераторном и приемном. Первый режим — возбуждение механического ударного импульса и передача его бойку, второй — прием ответного сигнала механической системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть. Нажимая кнопку на наконечнике, преобразуют электрический импульс в механический.
-
Удар бойком проводят по вестибулярной поверхности зуба через 250 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния периодонта, его волоконного аппарата отраженный сигнал существенно изменяется. Чем выше эластичность волокон периодонта, тем выше демпфирующие (амортизирующие) свойства периодонталь-ного связочного аппарата [Копей-кин В.Н., 1980] и тем короче время взаимодействия бойка с зубом. Микрокомпьютер прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает характеристику демпфирующих свойств периодонта за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.
-
542
-
Одним из обязательных условий при проведении исследования является определенное положение головы пациента, а также должно быть исключено смыкание зубов. При исследованиях группы верхних фронтальных зубов голову пациента следует слегка наклонить вниз, при исследовании группы нижних передних зубов голову его отклоняют назад. При изучении состояния опорных тканей пародонта боковых зубов на верхней челюсти пациент отклоняет голову влево или вправо.
-
При изучении состояния периодонта перкуссию исследуемого зуба проводят бойком наконечника, который должен быть направлен горизонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхности коронки зуба и располагаться от него на расстоянии 0,5—2 мм. Перкуссию постоянного зуба проводят на уровне между режущей поверхностью зуба и экватором, так как зубы исследовались на различной стадии прорезывания и формирования их корневой части. Отклонение наконечника от указанного положения приводит к искажению звукового сигнала, отсутствию индекса на цифровом индикаторе и звуковой речевой информации.
-
Регистрация движения нижней челюсти — гнатография проводится по методу Рубинова. Получаемые с помощью прибора мастика-циограммы позволяют судить о характере движения нижней челюсти во время функции жевания (рис. 13.34). Для подсчета жевательных движений при проведении функциональных проб используют метод Персина (рис. 13.35).
-
13.6. Методы лечения зубочелюстных аномалий
-
Для лечения зубочелюстных аномалий применяют следующие методы: аппаратурный, хирургический, Фи" зиотерапевтический и лечебную гимнастику.
-
Рис. 13.35. Устройство для подсчета количества жевательных движений нижней челюсти.
-
1 — фиксирующее устройство; 2 — шарнир; 3 — магнит; 4 — рама; 5 — датчик герконо-вый; 6 — прибор для подсчета нижней челюсти во времени.
-
13.6.1. Аппаратурный метод лечения
-
Ортодонтические аппараты используют для лечения зубочелюстных аномалий, сохранения результата после его окончания и профилактики осложнений. Основным методом лечения аномалий зубочелюст-ной системы является аппаратур-
-
ный. Ортодонтические аппараты бывают внеротовыми, внутрирото-выми (одно- и двучелюстные). В зависимости от способа крепления их делят на съемные и несъемные.
-
Лечебные аппараты составляют самую большую группу. Действие их основано на использовании сил давления и тяги. В зависимости от источника нагрузок различают лечебные аппараты механического, функционального и комбинированного действия, а также моноблоковые и активаторы. Аппараты механического действия создают нагрузки на зубочелюстную систему благодаря свойствам используемого материала или конструкции. Для механических аппаратов характерно наличие винта, проволоки, лигатуры, резинового кольца. В них используют силу ортодонтического винта, упругие свойства проволоки и лигатуры, эластичные свойства резинового кольца. Благодаря собственному источнику усилия эти аппараты также называют активными. Величину и интенсивность нагрузки регулирует врач.
-
Функциональные аппараты действуют при сокращении мышц ЧЛО, т.е. во время функции, поэтому их называют пассивными. С помощью накусочных площадок, на-
-
543
-
клонных плоскостей сила сокращения жевательных мышц передается на неправильно расположенный зуб, деформированный участок зубного ряда или челюсти. Аппараты комбинированного действия сочетают в себе активный и пассивный источники нагрузки.
-
Применяемые в ортодонтических аппаратах силы характеризуются величиной, направлением и длительностью действия. Также важно место (точка) приложения силы. Развиваемая аппаратом или жевательной мускулатурой сила распределяется на разные участки зубочелю-стной системы, определяя таким образом величину нагрузки на единицу площади. Вопрос о количественном значении необходимой для ортодонтического лечения силы впервые в эксперименте на животных решил A.M. Шварц (1932). Он установил, что ортодонтическое давление не должно превышать капиллярное (20—26 г/см2). Оптимальным является давление (3,5:20-103 г/см2). При нагрузке 67 г/см2 обнаруживается травматическое сдавление пародонта. Однако в клинических условиях не удается измерить площадь пародонта перемещаемых зубов и давление на единицу площади. Поэтому о величине развиваемых нагрузок врач судит по своим оценкам и ощущениям пациента. У ребенка должно появиться чувство легкого неудобства, но не боли. В то же время отсутствие боли не является критерием физиологичности аппарата.
-
Перемещение зуба под действием одной приложенной в области коронки силы может быть поступательным и вращательным, в зависимости от места приложения и направления силы. Сила, направленная по продольной (вертикальной) оси зуба, приводит к внедрению или вытяжению. Приложение силы к коронке по касательной к ней обеспечивает поворот зуба вокруг вертикальной оси. Сила, приложен-
-
544
-
ная в области коронки перпендикулярно к продольной оси зуба (горизонтально), наклоняет коронку в направлении действия силы в сторону рта, преддверия, мезиально или дистально. При этом корень зуба отклоняется в противоположном направлении. Происходит вращательное перемещение зуба, которое в ортодонтии принято называть «наклонно-вращательным» [Калве-лисД.А., 1961].
-
Поступательное перемещение зуба в горизонтальной плоскости, или так называемое корпусное, можно осуществить с помощью двух параллельных противоположно направленных сил, а также силы и противоположно направленного вращательного момента, приложенных к коронке зуба, и аппаратами, которые создают с помощью тяги перемещение зуба по направляющей.
-
Существенна также продолжительность действия аппаратов. Одни из них действуют непрерывно, длительно или постоянно, другие — прерывисто (кратковременно). К первым относятся активные аппараты, поскольку они действуют до того времени, пока пружина или эластичное кольцо не потеряет упругости. Ко вторым принято относить функциональные аппараты, так как они действуют прерывисто, только в момент сокращения мышц. Однако такое деление не всегда истинно. По мнению Д.А. Калвелиса и других исследователей, использование малых и прерывистых сил более целесообразно.
-
Съемные и несъемные аппараты имеют преимущества и недостатки. Преимущества съемных аппаратов — удобство ухода за ними, соблюдение гигиены рта, возможность снять аппарат и проверить результаты лечения. Кроме этого, возможность многочисленных модификаций и комбинирования с внерото-выми аппаратами, техническая простота изготовления. Важно и то, что опорой может быть не только зуб,
-
н0 и альвеолярный отросток. Съемные аппараты легко дозировать, они позволяют осуществлять визуальный контроль. Недостатками их являются раздражающее действие базиса аппарата на слизистую оболочку вплоть до появления аллергической реакции, а также подверженность кариесу при несоблюдении гигиены рта. Кроме того, если ребенок не дисциплинирован, то съемный аппарат он может легко снять.
-
При применении съемных ортодонтических аппаратов следует помнить:
-
последовательность воздействия на зубочелюстную систему и объем необходимых перемещений зубов, групп зубов планируется в начале лечения;
-
успех лечения зависит от опорной части аппарата, которая противодействует активной (действующей силе) части аппарата;
-
расширение одного зубного ряда может привести к значительному нарушению окклюзии зубных рядов;
-
пластиночные аппараты не должны иметь много активных элементов, так как применение сил одновременно в различных направлениях может привести к их взаимному гашению;
-
наряду с изменением формы и размера зубных рядов происходит изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов.
-
Конечной целью расширения зубных рядов является нормализация их формы, создание места для аномально расположенных зубов, и самое главное — создание оптимальной окклюзии.
-
Преимущество несъемных аппаратов заключается в невозможности снять их без разрешения врача. Недостаток их в том, что под коронками, каппами, кольцами может рассасываться фосфат-це-
-
мент, задерживаться пища и развиваться кариес. Кариозный процесс может возникнуть в местах прилегания лигатур к коронкам зубов. Лигатуры могут раздражать межзубные сосочки, вызывать гингивит, краевой периодонтит.
-
В ортодонтических лечебных аппаратах различают действующую и опорную части, укрепляющие и вспомогательные элементы. Действующей частью механических аппаратов являются лигатура, пружины различных модификаций, часть базиса с винтом, прилегающая к деформированному участку, резиновое кольцо; в функциональных аппаратах — наклонная плоскость, накусочная площадка и другие элементы. Для крепления съемных аппаратов используются кламмеры разных конструкций: Адамса, круглые, многозвеньевые, стреловидные Шварца.
-
Несъемные аппараты укрепляют на зубах с помощью коронок, колец, капп. Поскольку аппараты фиксируются временно, опорные зубы не препарируют, что приводит к дизок-клюзии зубных рядов. По показаниям можно срезать жевательную поверхность или режущий край коронки, превратив ее в кольцо. Поскольку шейка ортодонтической коронки или кольца шире шейки зуба, край ортодонтических коронок, колец, капп не должен касаться десны, чтобы не повреждать ее. Коронки, кольца являются хорошей опорой для ортодонтических аппаратов. Ор-тодонтические коронки отличают от ортопедических. Зубы под ортодон-тические коронки не препарируются, граница коронки — до физиологической шейки зуба. Ортодонти-ческие коронки можно изготавливать путем их штамповки из гильз. Чаще всего используются ортодон-тические кольца, которые заводским путем изготавливают фирмы по типоразмерам. В наборы входят кольца, которые различают в зави-
-
545