1 Обоснование диагноза
-
Анализ основных жалоб больного:
-
заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
-
предположение о характере основного патологического процесса (воспаление, аллергия, опухолевый процесс, нарушение общего или местного кровообращения, врожденные аномалии развития);
-
предположение (по жалобам) о наличии конкретных клинических патологических синдромов у больного;
-
-
Оценивая данные истории настоящего заболевания:
-
обосновать заключение о течении заболевания (острое, хроническое, в стадии ремисси или в стадии обострения);
-
оценить динамику основных клинических симптомов (прогресс или регресс, первичные или вторичные, появление новых признаков болезни и т. д.) и на этом основания сделать предположение о динамике основных клинических патологических синдромов.
-
-
Анализируя данные истории жизни, в т. ч. отягчающей наследственности, сделать предположение о причинах заболевания.
-
При анализе данных объективного исследования в большинстве случаев можно сделать окончательное заключение о наличии у больного тех или иных клинических синдромов. При проведении такого анализа рекомендуется придерживаться известной схемы обследования больного, указывая каждый раз о наличии какого синдрома свидетельствуют отдельные признаки болезни (симптомы, выявленные при общем осмотре, осмотре основных систем, пальпации, перкуссии, аускультациии).
-
При оценке данных лабораторных и инструментальных исследований:
-
сделать заключение об объективном подтверждении наличия у больного выделенных ранее патологических синдромов;
-
об изменениях функционального состояния органов;
-
в заключение следует еще раз перечислить все патологические синдромы с указанием их конкретных признаков.
-
Кроме того, в этой части диагноза следует указать на некоторые отдельные симптомы, специфичные для данного заболевания.
2 Перечень клинических синдромов
-
Синдром воспаления:
-
повышение температуры (тип температурной кривой);
-
общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом влево (вправо), увеличение СОЭ;
-
биохимический анализ крови: увеличение содержания , , -1, -2 глобулинов, фибриногена, CRP (С-reactive protein).
-
-
Синдром раковой интоксикации
-
похудание;
-
слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
-
снижение аппетита, отвращение к мясной пище;
-
землистый цвет кожных покровов.
-
2.1 Дыхательная система
-
Синдром поражения бронхов, трахеи:
-
кашель (характер);
-
мокрота (характер, описание заключения о возможном характере поражения бронхов: катаральное, гнойное);
-
аускультация: жесткое дыхание;
-
аускультация: сухие дискантовые и/или басовые хрипы (возможна локализация патологии в трахее, крупных, средних, мелких бронхах).
-
Указать характер экссудата в бронхах и наличие аускультативных признаков возможного бронхоспазма - масса дискантовых хрипов, иногда возможно появление влажных незвучных хрипов.
-
Синдром бронхиальной обструкции:
-
одышка экспираторного характера;
-
малопродуктивный кашель с отделением вязкой мокроты;
-
участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания;
-
жесткое дыхание с большим количеством сухих (бысовых и дискантовых) хрипов (возможно их появление только при форсированном выдохе);
-
снижение ФЖЕЛ и МВЛ (ЖЕЛ также может быть снижена в далеко зашедших случаях).
-
-
Синдром жидкости в плевральной полости:
-
увеличение объема пораженной половины грудной клетки;
-
ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки;
-
сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при вдохе на стороне поражения;
-
тупой перкуторный звук; указать на возможный характер экссудата (линия Дамуазо);
-
отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания, бронхофонии;
-
результаты плевральной пункции (указать на лабораторные признаки экссудата или транссудата);
-
результаты рентгенологического исследования.
-
-
Синдром воздуха в плевральной полости:
-
при спонтанном пневмотораксе возможны острые боли;
-
увеличение объема пораженной половины грудной клетки;
-
ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки;
-
сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при вдохе на стороне поражения;
-
тимпанический перкуторный звук;
-
отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания и бронхофонии;
-
результаты рентгенологического исследования.
-
-
Шварты:
-
в некоторых случаях возможны тянущие неострые боли;
-
ограничение дыхания пораженной половины грудной клетки;
-
отсутствие втяжения межреберных промежутков при дыхании;
-
притупление перкуторного звука;
-
ослабление дыхания, голосового дрожания, бронхофонии;
-
в редких случаях - шум трения плевры;
-
результаты рентгенологического ислледования.
-
-
Синдром долевого уплотнения:
-
возможны боли плеврального характера;
-
отстатвание в дыхании пораженной половины грудной клетки;
-
возможна болезненность при пальпации межреберных промежутков;
-
притупление перкуторного звука;
-
бронхиальное дыхание;
-
усиление голосового дрожания и бронхофонии;
-
в редких случаях - шум трения плевры;
-
результаты рентгенологического исследования.
-
-
Синдром очагового уплотнения
-
изредка возможны боли плеварального характера (при поверхностной локализации очаага)
-
отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки
-
притупление перкуторного звука
-
бронхо-везикулярное дыхание (возможно ослабление дыхания)
-
возможна болезненность при пальпации (при поверхностной локализации)
-
усиление голосового дрожания и бронхофонии
-
влажные мелко- и среднепузырчатыее звонкие хрипы
-
изредка возможен шум трения плевры
-
результаты рентгенологического исследования
-
-
Синдром полости в легком, соединенной с бронхом
-
иногда возможно отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки (при большой полости)
-
амфорическое дыхание (при размерах полости более 5 см) или бронхиальное дыхание
-
усиление голосового дрожания и бронхофонии
-
влажные крупнопузырчатые звонкие хрипы
-
данные рентгенологического исследования
-
-
Синдром обтурационного ателектаза
-
западение грудной клетки на стороне поражения
-
отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки
-
притупление перкуторного звука
-
отсутсвие (или резкое ослабление) дыхания, голосового дрожания, бронхофонии
-
данные рентгенологического исследования
-
-
Синдром компрессионного ателектаза
-
некоторое усиление голосового дрожания и бронхофонии
-
притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком
-
слабое бронхиальное дыхание
-
крепитация
-
-
Синдром эмфиземы легких
-
признаки эмфиземы грудной клетки:
-
-
бочкообразная грудная клетка а лд лад вда
-
тупой эпигастральный угол
-
сглаживание и выбухание надключичной и подключичной ямок
-
более горизонтальный ход ребер
-
полное прилегание лопаток
-
\лк короткая шея\пк
уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки
повышенная ригидность грудной клетки при пальпации
симметричное ослабление голосового дрожания
коробочный перкуторный звук
смещение нижних границ вниз, а верхних - вверх
уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края легких
симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии
Синдром дыхательной недостаточности
-
одышка
-
центральный цианоз
-
участие вспомогательной мускулатуры
-
признаки интенсификации кровообращения
-
изменение дыхательных объемов и емкостей
-
компенсаторный эритроцитоз
При диагностике синдрома дыхательной недостаточности указать:
-
тип дыхательной недостаточности (по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу)
-
при обструктивной дыхательной недостаточности следует выяснить причину бронхиальной обструкции:
-
сужение просвета бронхов вязким экссудатом с отеком слизистой
-
преобладание клинических признаков бронхоспазма, удушья, количества дискантовых хрипов