Глава 18 патофизиология почек

Почки относятся к жизненно важным орга­нам. Основное назначение почек - сохранение постоянства внутренней среды (гомеостаза):

1) поддержание на постоянном уровне объе­ ма внеклеточной жидкости и ее осмолярности путем влияния на размер экскреции воды и на­ трия;

2. регуляция содержания во внеклеточной жидкости калия, магния, кальция, фосфора, хлора и других электролитов;

3. участие в поддержании на нормальном уровне рН крови путем задержки в организме, удаления и продукции кислых и щелочных суб­ станций;

4. удаление из плазмы крови токсических и конечных продуктов обмена, избытка глюкозы, аминокислот, пептидов и полипептидов, в том числе различных гормонов, а также чужерод­ ных веществ (лекарственные препараты, яды и пр.);

5. участие в регуляции кровяного давления и эритропоэза.

Значительная часть перечисленных функций связана с экскреторной деятельностью почек, суммарным результатом которой является обра­зование мочи.

18.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЦЕССОВ, ЛЕЖАЩИХ В ОСНОВЕ РАБОТЫ ПОЧЕК

Почки выполняют свои гомеостатические функ­ции и образуют мочу посредством процессов фильтрации составных компонентов плазмы, реабсорбции и секреции, а также синтеза ряда веществ.

Процесс фильтрации осуществляется в на­чальной части нефрона - почечных клубочках, где образуется первичная моча.

Движущей силой, обусловливающей процесс фильтрации, является фильтрационное давление, которое создается в результате разности между гидростатическим давлением в капиллярах клу­бочка (50-55 мм рт. ст.), способствующим про­хождению элементов плазмы крови через трех­слойную мембрану в просвет капсулы Боумена, и противоположно действующими силами, со-

здаваемыми онкотическим давлением плазмы крови (20-28 мм рт. ст.) и давлением в капсуле Боумена (12 мм рт. ст.).

Гидростатическое давление в капиллярах клу­бочка является величиной довольно постоянной, зависящей главным образом от мышечного то­нуса стенок приводящей и отводящей артериол. Сопротивление приносящей артериолы клубоч­ка меняется в зависимости от системного арте­риального давления. Онкотическое давление плазмы крови зависит от содержания в ней бел­ков. Давление в полости капсулы Боумена опре­деляется проходимостью почечных канальцев и мочевыводящих путей; кроме того, оно зависит от внутрипочечного давления. В среднем фильт­рационное давление составляет 18 мм рт. ст. Фильтрующая мембрана состоит из трех слоев: эндотелия капилляров, базальной мембраны и эпителиальных клеток (подоцитов), покрываю­щих своими ножками наружную поверхность базальной мембраны. Поступающий в капсулу Боумена ультрафильтрат содержит все составные элементы плазмы крови, но почти свободен от присутствия белков.

Кроме фильтрационного давления, на объем образующегося ультрафильтрата влияет площадь фильтрации, зависящая от количества функци­онирующих нефронов, а также гидравлическая проводимость фильтрующей мембраны.

Суммарный размер клубочковой фильтрации устанавливается путем определения клиренса веществ, которые в почках только фильтруют­ся, но не реабсорбируются и не секретируются в почечных канальцах (таким, например, являет­ся полисахарид инулин). Клиренс (от англ. clear - очищать) соответствует объему плазмы крови, который полностью очистился от данного веще­ства за 1 мин. Для определения клиренса необ­ходимо установить концентрацию используемо­го вещества, например инулина, в моче (М) и плазме крови (К) и количество мочи (Д), выде­лившейся за 1 мин:

Клиренс = М/К х Д [мл/мин].

Путем определения клиренса инулина было установлено, что скорость клубочковой фильт­рации составляет у мужчин 120-125 мл/мин, а у женщин - 110 мл/мин. Суточный объем клубоч-кового фильтрата равен 170-180 л. У человека в

598