Педиатрия_часть_2
.pdfСЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 178 [K003331]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Вызов к больному К. 4 лет с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных покровов, уменьшение мочевыделения.
Из анамнеза известно, что за неделю до обращения у мальчика поднялась температура до 38 °С, появился кашель. Получал Ампициллин внутрь. 2 дня назад мать заметила, что ребѐнок стал вялым, побледнел, отмечалась многократная рвота, стал реже мочиться. Мать сдала анализы в частной клинике.
При осмотре состояние очень тяжѐлое. Вялый, в сознании, но на осмотр почти не реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные, небольшое количество мелких свежих синяков на конечностях и туловище. Склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см, пальпируется край селезѐнки. Мочится редко, при осмотре выделил 30 мл красноватой мочи. Стул тѐмной окраски, оформленный. АД - 120/80 мм рт. ст.
Общий анализ крови: гемоглобин - 30 г/л, эритроциты - 1,2×1012/л, цветной показатель - 0,9, ретикулоциты -15%, тромбоциты - 60×109/л, лейкоциты - 10,5×109/л, метамиелоциты - 2%, миелоциты - 1%, юные - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час, анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, билирубин: непрямой - 30 мкмоль/л, прямой - 15 мкмоль/л, мочевина - 56 ммоль/л, креатинин - 526 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 4,5 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, свободный гемоглобин - 0,3 ммоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ - 35 Ед.
Общий анализ мочи: цвет - розоватый, удельный вес - мало мочи, белок -1,165 %, глюкоза
-нет, уробилин - положительно, реакция Грегерсена - положительная, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 10-15 в поле зрения, эритроциты - сплошь, цилиндры: восковидные
-1-2 в поле зрения, гиалиновые - 3-4 в поле зрения.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Объясните патогенез гемолиза.
3.Назовите биохимические признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза.
4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
5.Какие экстренные мероприятия требуется провести данному больному, и на какие патологические процессы они направлены?
192
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 179 [K001040]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 10 лет с жалобами на гнойные выделения из обеих половин носа и в носоглотку; высокую температуру тела 38,0°С; влажный кашель в дневное время с усилением ночью; затруднѐнное носовое дыхание; боли в области щеки справа.
Из анамнеза известно, что ребѐнок болен 10 дней, когда появился насморк. Мама лечила ребѐнка самостоятельно, закапывала сосудосуживающие капли в нос в течение 7 дней. Ухудшение самочувствия ребѐнка произошло накануне: появились настоящие жалобы. Ранее была аллергическая реакция в виде сыпи на коже на приѐм препаратов пенициллинового ряда.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела ребѐнка на момент осмотра 37,5°С, высмаркивает гнойное содержимое из обеих половин носа. Носовое дыхание резко затруднено. Пальпация и перкуссия в месте проекции верхнечелюстных пазух умеренно болезненна. При фарингоскопии по задней стенке глотки стекает гнойное отделяемое.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.Перечислите заболевания, с которыми надо дифференцировать данную патологию у детей.
193
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 180 [K001043]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 4 лет с жалобами на боль в правом ухе.
Из анамнеза известно, что ребѐнок болен 2 день, когда после переохлаждения появилась резкая боль в правом ухе, температура тела повысилась до 38,0°С. Мама закапывала ребѐнку в ухо капли Отипакс, давала Найз. Год назад был эпизод острого среднего отита (без гноетечения). Наблюдается отоларингологом по поводу гипертрофии аденоидов III степени с трѐх лет.
При осмотре: температура тела 37,4°С, носовое дыхание затруднено, ребѐнок дышит через рот, гнусавый оттенок голоса, пальпация козелка справа болезненная, пальпация и перкуссия заушной области безболезненная. Из правого слухового прохода - гнойное отделяемое.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте план дополнительного обследования пациента.
4.Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.Какова Ваша дальнейшая тактика ведения пациента после выздоровления? Обоснуйте Ваш выбор.
194
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 181 [K001044]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с девочкой 10 лет с жалобами на повышение температуры тела 38,0–39,0°С, боль в горле слева, усиливающуюся при глотании, боль отдаѐт в левое ухо, усиление образования слюны.
Больна 7 день, мама лечила ребѐнка полосканием горла ромашкой, при повышении температуры тела давала Парацетамол. Накануне вечером состояние девочки ухудшилось. Температура тела повысилась до 38,5°С, усилилась боль в горле слева. В течение трѐх лет у ребѐнка были частые ангины, 3–4 раза в год.
Объективно: температура тела ребѐнка 38,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфатические узлы слева, у девочки тризм жевательной мускулатуры, при фарингоскопии определяется гиперемия глотки, асимметрия глотки за счет выбухания передней нѐбной дужки и мягкого нѐба слева, гиперемия и увеличение левой нѐбной миндалины.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз в данной ситуации.
195
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 182 [K001045]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с ребѐнком 3 лет с жалобами на боль в горле, слюнотечение, нарушение глотания и затруднѐнное дыхание.
Из анамнеза известно, что ребѐнок заболел внезапно, на фоне полного здоровья, появилась лихорадка и боли в горле. Температура тела фебрильная (до 40°С). Через 2 часа присоединилось затруднение дыхания.
Объективно: состояние ребѐнка средней тяжести, температура тела 38,8°С. Ребѐнок капризен и возбуждѐн. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Отмечается слюнотечение, ребѐнок отказывается от еды и питья. Голос приглушѐнный (как будто больной разговаривает «с положенным в рот горячим картофелем»). Лѐгкое покашливание. Болезненная пальпация остова гортани. Дыхание затруднено, инспираторная одышка, частота дыхания - 40 в минуту, определяется втяжением над- и подключичных ямок, межрѐберных промежутков, частота сердечных сокращений – 140 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. При фарингоскопии: умеренная гиперемия задней стенки глотки, виден ярко гиперемированный увеличенный в размерах, инфильтрированный надгортанник.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Укажите наиболее вероятную этиологию данного заболевания.
4.Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.У ребѐнка при бактериологическом анализе мазка из глотки определили гемофильную палочку типа – Б (Haemophilus influenzae тип b (Hib)). Ребѐнок не привит от гемофильной инфекции. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
196
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 183 [K001046]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 7 лет с жалобами на повышение температуры тела 39,0°С, боль в горле, усиливающуюся при глотании. Заболел утром. Температура тела повысилась до 39,0°С, появилась боль в горле. Объективно: температура тела ребѐнка 39,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, чувствительные при пальпации. При фарингоскопии определяется яркая гиперемия глотки, увеличение нѐбных миндалин, на них видны жѐлтые точки (нагноившиеся фолликулы).
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз в данной ситуации.
197
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 184 [K001047]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мальчик 11 лет жалуется на повышение температуры тела 39,0°С, боль в горле слева, усиливающуюся при глотании, боль отдаѐт в левое ухо.
Заболел вчера вечером. Температура тела повысилась до 38,5°С, появилась боль в горле слева.
Объективно: температура тела ребѐнка 38,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются увеличенные, болезненные подчелюстные лимфатические узлы слева. Гиперемия, увеличение левой нѐбной миндалины, из лакун миндалины выделяется гной.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз в данной ситуации.
198
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 185 [K001048]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с девочкой 6 лет с жалобами на боль в правом ухе, гноетечение из правого уха.
Из анамнеза известно, что заболела 2 дня назад, когда после купания в реке появилась заложенность и боль в правом ухе, затем гноетечение из него.
При осмотре: состояние ребѐнка удовлетворительное, температура тела 37,6ºС, кожа наружного слухового прохода справа гиперемирована, инфильтрирована, наружный слуховой проход справа сужен, есть гнойные выделения из правого уха, пальпация козелка резко болезненна. Слизистая нѐбных дужек, миндалин умеренно гиперемирована. Носовое дыхание затруднено, из носа умеренное слизистое отделяемое. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Препараты какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии. Обоснуйте выбор.
5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз в данной ситуации.
199
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 186 [K001049]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 3 лет с жалобами на повышение температуры тела 38,0°С, боль в горле, усиливающуюся при глотании, слюнотечение.
Заболел 3 дня назад, когда появилась умеренная боль в глотке, температура тела повысилась до 37,5°С, мама лечила мальчика самостоятельно полосканием глотки ромашкой. Состояние ухудшилось.
Объективно: состояние ребѐнка средней тяжести, температура тела ребенка 38,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются увеличенные болезненные подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон. Дыхание свободное, ребѐнок говорит невнятно, (ощущение «каши во рту»). При фарингоскопии определяется яркая гиперемия, инфильтрация, выбухание задней стенки глотки.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Определите тактику лечения пациента. Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз в данной ситуации.
200
СЗ_Педиатрия (ч. 2)-2017
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 187 [K001050]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть
На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 8 лет с жалобами на повышение температуры тела 38,0°С, боль в горле, усиливающуюся при глотании, насморк, затруднение носового дыхания.
Заболел утром. Температура тела повысилась до 38,0°С, появилась боль в горле, выделения из носа, затруднѐнное носовое дыхание.
Объективно: температура тела ребѐнка 39,0°С, кожные покровы бледные, пальпируются безболезненные подчелюстные лимфатические узлы обычных размеров с обеих сторон. Дыхание через нос затруднено, ребѐнок высмаркивает прозрачную слизь. При фарингоскопии определяется яркая гиперемия задней стенки глотки, гипертрофия лимфоидной ткани, боковых валиков, нѐбные миндалины II степени, в лакунах нет патологического отделяемого.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4.Препарат какой группы Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте выбор.
5.Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз в данной ситуации.
201