- •Приверженность больного к лечению. Длительность фармакотерапии и отмена ЛС
- •Приверженность (комплаентность) является мерой того, насколько строго пациент следует назначенному плану лечения.
- •Только приблизительно половина пациентов принимают лекарственные средства согласно назначениям, сделанным врачом. Наиболее частыми
- •В отношении врачебного сообщества в проблеме комплаенса можно выделить следующие аспекты:
- •В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью или почти полностью ложатся
- •Причины отсутствия комплаентности
- •Пациент
- •Препарат
- •Дети
- •Пожилые пациенты
- •Можно повысить приверженность больного лечению, если разъяснить следующие моменты:
- •Увеличение концентрации лекарственного препарата или его активных метаболитов выше терапевтического уровня вследствие индивидуальных
- •Для ряда ЛС необходимо уметь прогнозировать и выявлять снижение эффекта по мере их
- •Необходимость коррекции фармакотерапии может возникнуть при стабилизации клинического состояния. В таком случае необходимо
- •Отмена ЛС
- •Кроме того, обоснованием отмены ЛС в процессе терапии могут быть:
- •Отмена ЛС противопоказана, если это единственное средство поддержания жизненно важных функций - дыхания,
- •При показаниях к отмене и отсутствии к ней противопоказаний врач определяет необходимый темп
- •Возможные следующие варианты отмены ЛС:
Можно повысить приверженность больного лечению, если разъяснить следующие моменты:
чётко обозначить название ЛС;
доступно объяснить цели приёма ЛС;
указать предполагаемое время наступления ожидаемого эффекта;
дать инструкции на случай пропуска приёма ЛС;
указать продолжительность лечения;
дать разъяснения о том, как выявлять нежелательные лекарственные реакции;
объяснить, как ЛС влияет на жизнедеятельность больного (например, вождение автомобилем);
указать на возможное взаимодействие ЛС с алкоголем, пищей, курением.
Пожилым людям и больным со сниженной памятью необходимо дать письменную инструкцию по всей схеме фармакотерапии. Этой же категории больных можно рекомендовать заблаговременно помещать ЛС в контейнеры (баночки, коробочки, бумажные или полиэтиленовые пакеты) с указанием времени приёма.
Увеличение концентрации лекарственного препарата или его активных метаболитов выше терапевтического уровня вследствие индивидуальных особенностей кинетики ЛС у больного может привести к развитию чрезмерного прямого фармакологического эффекта и повышает риски развития нежелательных лекарственных реакций.
Восстановление нарушений в звене регуляции различных функций организма, усиление компенсаторных реакций, может способствовать усилению фармакологического эффекта при той же концентрации ЛС. В обоих случаях необходимо дозу ЛС снизить, а в некоторых случаях ЛС следует отменить.
Более сложную ситуацию отмечают при снижении клинической эффективности лекарственного препарата, которую наблюдают не только при низкой, но и высокой концентрации ЛС, когда чувствительность и количество рецепторов снижается, нарушается система регуляции на клеточном уровне (β-стимуляторы при бронхиальной астме, сердечные гликозиды и др.). Дифференцировать причину ускользания эффекта в большинстве случаев возможно только по определению равновесной концентрации ЛС в плазме крови. Если концентрация лекарственного препарата снижена, что может быть обусловлено изменением кинетических параметров у больного, дозу его увеличивают. Если концентрация ЛС в плазме крови остаётся на терапевтическом уровне, то используемый лекарственный препарат необходимо заменить на другой, с иным механизмом действия.
Для ряда ЛС необходимо уметь прогнозировать и выявлять снижение эффекта по мере их применения в результате тахифилаксии, ускорения метаболизма вследствие индукции ферментов печени, образования антител к лекарству и по другим причинам. В процессе наблюдения возможны различные решения:
•кратковременное прерывание применения препарата (нитраты у больных стенокардией напряжения);
•увеличение дозы препарата (клонидин);
•замена препарата на новое ЛС;
•переход на комбинированную терапию.
Необходимость коррекции фармакотерапии может возникнуть при стабилизации клинического состояния. В таком случае необходимо или отменить ЛС, или перейти на поддерживающую терапию. При этом надо учитывать, что некоторые ЛС требуют постепенного снижения дозы, к ним относятся: амфетамин, антидепрессанты, противосудорожные ЛС, многие ЛС, применяемые при заболеваниях сердечнососудистой системы (клонидин, метилдопа , β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов), системные глюкокортикоиды при их длительном применении, опиаты и др.
Отмена ЛС
Обоснование отмены и отмена ЛС - заключительный этап фармакотерапии. Продолжение фармакотерапии после излечения болезни противопоказано. В процессе комплексной фармакотерапии необходимость отмены определённого ЛС или их комбинации обосновывают достижением цели фармакотерапии, что обычно связано либо с завершением патологического процесса (для средств этиотропного и патогенетического лечения), либо с восстановлением или компенсацией какой-либо функции, нарушение которой определяло показания к назначению данного препарата.
Кроме того, обоснованием отмены ЛС в процессе терапии могут быть:
снижение или исчезновение терапевтического эффекта, обусловленное особенностями фармакологического действия препарата
или формированием в течение болезни необратимых изменений в органах- мишенях;
преобладание на каком-либо этапе противопоказаний над показаниями к ЛС по динамике патологического процесса или в связи с возрастанием по времени риска опасных последствий применения препарата, частный случай такого
обоснования отмены - завершение курса для препаратов с регламентированной курсовой дозой или длительностью применения;
проявление токсического или побочного действия ЛС, исключающее
возможность замены препарата (дигиталисная интоксикация при применении сердечных гликозидов).
Отмена ЛС противопоказана, если это единственное средство поддержания жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, обмена веществ. Противопоказанием к отмене препарата может быть и предполагаемая в связи с его отменой декомпенсация функций, обеспечивающих адаптацию больного к окружающей среде.
При показаниях к отмене и отсутствии к ней противопоказаний врач определяет необходимый темп отмены с учётом изменений в организме, вызванных препаратом. В наибольшей степени это относится к ЛС, действующим на уровне системы регуляции со структурами обратной связи, прежде всего к гормонам и средствам медиаторного действия. Так, например, внезапная отмена клонидина у больных артериальной гипертензией может быть причиной тяжёлых гипертонических кризов.
Возможные следующие варианты отмены ЛС:
•прекращение введения ЛС, что возможно для подавляющего большинства препаратов в случае кратковременного их применения;
•отмена путём постепенного снижения суточной дозы в сроки, необходимые для регресса функциональных изменений (например, повышенной чувствительности адренорецепторов в связи с применением симпатолитиков) или для восстановления подавлявшейся ЛС функции;
•отмена под прикрытием другого ЛС, препятствующего развитию нежелательных последствий отмены (например, отмена клонидина с