- •Методическая разработка к практическому занятию для студентов и преподавателей по теме: «острая ревматическая лихорадка»
- •Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Острая ревматическая лихорадка»
- •Задача №1
- •Вопросы:
- •Эталон ответа к задаче №1
- •Типовая задача №2
- •Вопросы
- •Эталон ответов к задаче №2
Методическая разработка к практическому занятию для студентов и преподавателей по теме: «острая ревматическая лихорадка»
АКТУАЛЬНОСТЬ. В современной ревматологии вопросы своевременного и точного распознавания острой ревматической лихорадки (ОРЛ) по-прежнему сохраняют свою значимость. Разнообразие форм и вариантов течения (клинический полиморфизм), нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики (особенно у взрослых пациентов), отсутствие специфических для ОРЛ тестов нередко служат источником как гипо-, так и гипердиагностики заболевания. Актуальность данного вопроса также обусловлена описанием и выделением новых нозологических форм, которые имеют схожую с ОРЛ клиническую симптоматику, но требуют принципиально иных терапевтических подходов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.
-
Научиться по диагностическим критериям устанавливать кардиальные и экстракардиальные проявления ОРЛ.
-
Научиться проводить дифференциальный диагноз ОРЛ с инфекционным эндокардитом.
-
Научиться составлять план обследования больных с ОРЛ.
-
Научиться составлять план лечения больных с ОРЛ.
СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
-
Этиологию, патогенез ОРЛ.
-
Роль клеточных и гуморальных иммунных реакций в развитии ОРЛ.
-
Патологическую анатомию при ОРЛ.
-
Лабораторно- инструментальную диагностику заболеваний сердца.
-
Фармакологию антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств.
СТУДЕНТ ИЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСОВ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
-
Методически правильно и в оптимальной последовательности проводить аускультацию сердца.
-
Различать систолический, диастолический, систолодиастолический шумы.
-
Характеризовать тоны сердца, их соотношение, наличие акцента, тонов.
-
Отличать артрит от артралгии.
-
Интерпретировать данные лабораторных анализов, данные инструментального исследования.
Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Острая ревматическая лихорадка»
Уровень усвоения |
Нумерация |
Учебные элементы |
|
1 |
Острая ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). |
|
2 2.1 2.2 |
Этиология Ревматогенные А-стрептококковые штаммы Роль генетических факторов (ассоциация заболевания с определенными группами крови, локусами системы HLA - DR-5, DR-7, Cw-2, Cw-3) |
|
3 3.1
3.2
3.3 |
Патогенез Токсическое действие стрептококка с развитием воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе (повышение концентрации интерлейкинов, ФНО, неоптерина) Атоиммунный ответ организма на антиген стрептококка, появление аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани, формирование иммунных комплексов Перекрестная реактивность со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека |
|
4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 |
Основные проявления болезни Ревмокардит Ревматический миокардит (диффузный, очаговый) Ревматический эндокардит Ревматический перикардит Ревматический полиартрит. Ревматическое поражение кожи и подкожной клетчатки Кольцевидная эритема Ревматические узелки Хорея Ревматическое поражение легких (пневмонит, плеврит) Ревматическое поражение почек (нефрит с изолированным мочевым синдромом) Ревматический перитонит |
|
5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.3
5.3.1
5.3.2 |
Диагностические критерии Большие критерии кардит полиартрит хорея кольцевидная эритема подкожные ревматические узелки Малые критерии клинические (артралгия, лихорадка) лабораторные (повышение острофазовых показателей) инструментальные (удлинение интервала PQ на ЭКГ) Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена повышение титров противострептококковых антител |
|
6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 |
Дифференциальная диагностика Инфекционный эндокардит Неревматический миокардит Ревматоидный артрит Нейроциркуляторная дистония Кардиомиопатии Первичный антифосфолипидный синдром Диффузные болезни соединительной ткани |
|
7 7.1 7.1.1 7.1.2 7.2 7.2.1
7.2.2.
7.2.3 7.2.3.1 7.2.3.2 7.2.3.3 7.2.3.4 7.3 |
Лечение Немедикаментозное Режим – соблюдение постельного режима на 2-3 недели болезни Диета – богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов Медикаментозное Этиотропная терапия - антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, линкозамиды Патогенетическая терапия – глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства Лечение застойной сердечной недостаоочности Диуретики (фуросемид, гипотиазид, спиронолактон, триапмур) В-адреноблокаторы (карведиол, метопролол, бисопролол) Сердечные гликозиды (дигоксин) Антагонисты кальция (амлодипин) Хирургическое лечение |
|
8 |
Первичная и вторичная профилактика |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Общий белок, белковые фракции.
4. СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид.
5. Коагулограмма.
6. Титры АСЛ-О.
7. Иммунограмма.
8. Посев из зева с определением чувствительности к антибиотикам.
9. ЭКГ.
10. Эхокардиоскопия с доплеровским исследованием.
11.Рентгенография грудной клетки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
-
Определение, этиология, патогенез.
-
Современная классификация ОРЛ.
-
Основные клинико-лабораторные и инструментальные критерии.
-
Диагностические критерии степени активности ОРЛ.
-
План обследования больного с ревматизмом.
-
Принципы терапии в зависимости от степени активности и варианта течения ОРЛ.
-
Первичная и вторичная профилактика.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЫТЬ К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ:
-
Обнаружив у больного клинические проявления ОРЛ, определить диагностические критерии, провести дифференциальную диагностику с подобными по клиническим проявлениям заболеваниями.
-
Доказав у больного наличие ревматического процесса, решить вопрос о характере течения и степени активности.
-
Назначить лечение ревматического процесса, соответственно течению и степени активности.
-
Уметь составить план диспансерного наблюдения, назначить противорецидивное лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
-
Внутренние болезни в 2-х томах / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина и др. М.: ГЭОТАР – МЕД. 2002. Том 1 - С. 474 – 510, 538 – 551.
-
Лекции по внутренним болезням для студентов IV-V курсов.
Дополнительная
1. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка. / Б.С. Белов / Рус. мед. журн. 1998; 18: 199-204.
2. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: Гэотар-Медиа, 2005. - С. 99-117.
3. Лесняк О.М. Дифференциальная диагностика ревматизма и Лайм-боррелиоза / О.М. Лесняк // Клин. ревматология. 1995; 3: 11-3.
4. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России / Е.Л. Насонов и др. // Клин. мед. №2, 1998. - С. 4-11.
5. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: кардиологические аспекты / Е.Л. Насонов и др. // Тер. архив. №11, 1993. – С. 6 -8.
6. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни / Под ред. акад. РАМН В.А.Насоновой, д.м.н. Н.В.Бунчука. М.: Медицина. 1997 г. - С. 59-144.