Л16. Рациональная фармакотерапия беременных
.pdf
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И БЕРЕМЕННОСТЬ
Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования беременны или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем этических комитетов
В ст. 40 ч.7 закона Российской Федерации «О лекарственных средствах» сказано о запрещении клинических исследований ЛС на женщинах, в том числе беременных.
1.С.Бабанов, И.Агаркова «Лекарственные средства и беременность», Врач, №8, 2009, стр. 5-9
Безопасность ЛС в период беременности
До начала 1940-х гг. предполагали, что врожденные пороки развития являются наследственными
В 1941 г. Норман Грегг доказал, что при заболевании матери в I триместре беременности краснухой у новорожденного выявляются различные аномалии. Этот факт сделал очевидным влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона
После того как в 1961 г. W. Lenz установил связь между приемом седативного препарата «Талидомид» во время беременности и возникновением пороков развития конечностей у плода, стали бесспорными возможность проникновения ЛС через плаценту и их
тератогенное влияние на развитие органов и тканей
Памятник жертвам Талидомидовой трагедии на Трафальгарской площади в Лондоне
1.С.Бабанов, И.Агаркова «Лекарственные средства и беременность», Врач, №8, 2009, стр. 5-9
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛС В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ ТАЛИДОМИДОВАЯ ТРАГЕДИЯ
1961 г.
сообщение о тератогенном действии талидомида (ахондроплазия)
1962 г.
полное устранение препарата с рынка; оценка ущерба (более 12 000 тыс. детей в 46 странах с врожденными уродствами)
1998 г.
регистрация талидомида в качестве иммуномодулятора (с предупреждением о тератогенном эффекте)
2002 г.
серия случаев рождения детей с фокомелией в странах Южной Америки и Африки
Талидомидовая трагедия
FDA inspector Kelsey
Талидомидовая трагедия не затронула США, |
В результате в США не было зарегистрировано |
т.к. эксперт администрации по контролю пищевых |
|
продуктов (FDA) Фрэнсис О.Келси посчитала |
врожденных пороков, индуцированных |
недостаточно надежными результаты |
Талидомидом. Ф.Кэлси была награждена одним |
доклинических исследований, в которых изучалось |
из высших орденов страны |
влияние препарата на нервную систему |
|
1.С.Бабанов, И.Агаркова «Лекарственные средства и беременность», Врач, №8, 2009, стр. 5-9
В организме человека – в прогенезе, эмбриогенезе, в процессе формирования системы мать-плод и постнатальном периоде –
существуют критические периоды:
•Овогенез и сперматогенез
•Оплодотворение
•Имплантация 7-8 сутки эмбриогенеза
•Развитие осевого комплекса зачатков органов и формирования плаценты 3-8 недели
•Развитие головного мозга 15-20 недели
•Формирование основных систем организма, в том числе половой 20-24 недели
•Рождение
•Период до 1 года
•Половое созревание 11-16 лет
Сроки возникновения некоторых аномалий развития эмбрионов и плодов человека
Форма аномалии |
Сутки развития |
|
|
|
|
Анэнцефалия - отсутствие головного мозга, свода костей черепа.......................................... |
26 |
|
Менингомиелоцеле - выбухание оболочек и тканей спинного мозга сквозь дефект в |
28 |
|
позвоночнике |
||
|
||
Экстрофия мочевого пузыря - отсутствие нижней части передней брюшной стенки и |
30 |
|
передней стенки мочевого пузыря. Дефект брюшной стенки замещен задней стенкой |
|
|
мочевого пузыря с отверстиями мочеточников... |
|
|
Губа расщепленная (заячья) - дефект развития верхней губы....................................... |
|
|
Атрезия и свищи прямой кишки, возникновение диафрагмальной грыжи, дефект |
36 |
|
|
||
межжелудочковой перегородки сердца.............. |
6 недель |
|
Расщелина верхней челюсти и неба |
||
|
||
Грыжа пуповинная (омфалоцеле) - из-за дефекта брюшной стенки наружу выходят |
9-10 недель |
|
внутренние органы, покрытые истонченными тканями |
|
|
пуповины...................................................................................................................................... |
|
|
........................ |
10 недель |
|
Гипоспадия - отсутствие у детей мужского пола дистальной части мочеиспускательного |
|
|
канала, а его наружное отверстие находится в мошонке или промежности; у детей |
|
|
женского пола - отверстие мочеиспускательного канала открывается во |
|
|
влагалише...................................................................................................................... |
12 недель |
|
|
||
Крипторхизм - задержка опущения яичек в |
7-10 месяцев |
|
мошонку............................................................... |
|
|
|
|
Применяемые беременной женщиной лекарственные препараты могут вызвать 3 варианта воздействия на будущего ребенка
•Эмбриотоксическое
•Тератогенное
•Фетотоксическое
Основные виды неблагоприятного действия ЛС на
|
плод |
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатели |
Воздействие |
Срок |
Исход |
|
беременности |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Повреждающее влияние на |
|
Эмбрион погибает, |
|
|
зиготу и бластоцисту, |
|
||
|
До 3-5 недель |
тяжелые |
||
Эмбриотоксическое |
находящиеся в просвете |
|||
беременности |
множественные |
|||
|
фаллопиевой трубы или в |
|||
|
|
пороки развития |
||
|
послости матки |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нарушение развития |
3-8 недели |
Гибель плода, |
|
Тератогенное |
множественные |
|||
эмбриона |
беременности |
|||
|
пороки развития |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Нарушение развития плода |
Поздние сроки |
Множественные |
|
Фетотоксическое |
в поздние сроки |
нарушения функций |
||
беременности |
||||
|
беременности |
органов и систем |
||
|
|
|||
|
|
|
|
Эмбриотоксическое действие
•гормоны (эстрогены, прогестагены, соматотропный гормон, дезоксикортикостерона ацетат)
•антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, цитарабин и др.)
•ингибиторы углеводного обмена (йодацетат)
•ингибиторы белкового обмена (актиномицин)
•салицилаты
•барбитураты
•сульфаниламиды
•фторсодержащие вещества
•антимитотические средства (колхицин и др.)
•никотин.
Если зародыш продолжает развиваться, следовательно, он не поврежден
По степени опасности развития тератогенного эффекта лекарственные средства делят (Т. Mazzei, 1984) на 3 группы:
I. Чрезвычайно опасные для развивающегося плода. Прием таких препаратов рекомендуется прекращать не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.
*Талидомид
*антифолиевые препараты (Метотрексат,Триметоприм)
*андрогены
*стероидные анаболизанты
*оральные контрацептивы и др. II. Несколько менее опасные для плода
*противоэпилептические средства (Дифенин,Гексамидин,Фенобарбитал,Вальпроевая
кислота)
*алкилирующие противоопухолевые препараты
(Эмбихинин,Допан,Сарколизин,Хлорбутин)
*пероральные противодиабетические средства
*Этанол
*Прогестерон
III. Препараты, вызывающие пороки развития при предрасполагающих к этому условиях: юный или «пожилой возраст» беременной, высокие дозы препарата и т.д.
*салицилаты
*антибиотики (левомицетины, тетрациклины)
*противотуберкулезные средства
*Хинин, Имизин, Фторотан, антагонисты витамина К, Мероптан, нейролептики, мочегонные
средства, анаприлин.